МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ Академик РАМН Почетный президент

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ Академик РАМН Почетный президент ВАММ А. А. Скоромец Москва, 23. 10. 2010

Вопросы n n n n О головном мозге Актуальность проблемы Васкулярно-церебральной патологии Эпидемиология Социальная и экономическая значимость Дефиниция «Инновации» Позвоночник и его патология Спондилогенные неврологические синдромы Инновации в идеологии оказания мануальной помощи неврологическим больным

ПАМЯТУЯ n всё человечество Думает, что оно ВСЁ знает и понимает в ИСКУССТВЕ и в МЕДИЦИНЕ!! Наивное заблуждение. Закономерен вопрос: МЕДИЦИНА – ремесло или Искусство? О настоящем Враче не зря говорят – от Бога!

Цель органов и систем организма обслуживать МОЗГ n n n n n Зубы – измельчать пищу ЖКТ – разлагать пищу (переваривать) Печень – обеззараживать кровь от кишечника Легкие – насыщать кровь кислородом Сердце – качать кровь к Мозгу и всему телу Почки - очищать кровь от шлаков Иммунная система – защищать Мозг от инфекций Мышцы и кости – переносить Мозг по планете Череп и позвоночник – надёжный футляр для Мозга

Мозг составляет не более 2% от веса тела, а потребляет: n 50% глюкозы 20% кислорода 20% энергетических материалов Дебит мозгового кровотока – 80 мл100 гр тканимин n Прекращение кровотока на 5 -8 минут губительно для нейронов

Актуальность проблемы васкулярноцеребральной патологии • Частота встречаемости (каждые 53 сек. у одного из людей на нашей планете случается инсульт) • Частота летальных исходов (каждые 3 умирает от инсульта) мин. кто-то • Постарение населения планеты и накопление факторов риска мозговых инсультов • Значительная инвалидизация выживших при инсульте Спустя 6 мес. : - 48% гемипарез - 22% не могут ходить - 18% афазия - 32% выраженная депрессия - 24 -53% полная или частичная зависимость от

Инновации - Нововведения n Новые виды деятельности, технологии, науч технические разработки n Создание, распространение и применение новшества, которое удовлетворяет потребнос потребно людей и вызывает социально значимые изме n n Используется как противоположное понятию «тра

Известно гипнотизирующее воздействие модных слов n ПЕРЕСТРОЙКА n ВАУЧЕРИЗАЦИЯ n Чем они закончились? За 2 десятилетия не расхлебать!

Что нового удалось сделать в С. Петербурге по проблеме мануальной неврологии? Изучив мировой опыт патогенеза неврологических заболеваний и оказания помощи таким больным разработали программы обучения неврологов и мануальных терапевтов: сертификационные циклы, монотематические семинары по усовершенствованию учений. n Ввели мануальных терапевтов в мультидисциплинарные бригады n

Оптимальные размеры и штат МДБ специалистов инсультного блока Размещение 14 -16 больных в больших палатах, желательно наличие небольших палат для тяжелых больных

Оснащение инсультного блока • функциональные кровати • прикроватные тумбочки • прикроватные кресла • кресла-подъёмники • санитарный блок со специальными поручнями

Сопоставление результатов эффективности помощи в инсультном блоке и общем неврологическом отделении

Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока % ядро инфаркта 100 80% 75 50 70% 50% 25 ишемическая полутень тром б 0 100 200 минуты от начала ишемии «терапевтическое окно» 350

Сосудистые Центры СПб ГБ «Елизаветинская» ГБ «Мариинская» ГБ «Покровская» ГБ «Александровская » ГБ № 26 НИИ СП им. И. И. Джанелидзе Норматив - 30 коек на 200 тыс. населения Коечный фонд (неврологические/ ПИТ) 307 / 88 Бюджет РФ - 307 млн. руб. Бюджет СПб - 423 млн. Бюджет руб. Всего - 730 млн. руб.

Сравнительная обеспеченность КТ и МРТ в СПб, РФ и странах ЕС Наименование аппаратов Число аппаратов на 100 тыс. человек Санкт. Петербург РФ Страны ЕС КТ 1, 3 0, 3 1, 7 МРТ 0, 9 0, 1 5, 7

Система экстренной помощи больным с ишемическим инсультом Бригады СМП ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ (90 -150 мин. ) нейропротекция Неврологический осмотр, транскраниальная УЗДГ (ОККЛЮЗИЯ) нейропротекция КТ головного мозга ГЕМОРРАГИИ; ОБШИРНАЯ ГИПОДЕНСИВНОСТЬ (> 1/3 бассейна СМА) расширение «терапевтического окна» НЕТ ГЕМОРРАГИИ; НЕТ ОБШИРНОЙ ГИПОДЕНСИВНОСТИ (> 1/3 бассейна СМА) r-t. PA (0, 9 мг/кг) через 40 -60 мин Интенсивная терапия нейрохирургия реканализация нейропротекция нет дуплекс. сканир-е, ангиография экстракция тромба

Цель нейропротективной терапии Метаболическая защита нейронов от факторов ишемии, n уменьшение последствий ишемического повреждения нейронов (в том числе отсроченной гибели нервных клеток), n ускорение восстановления нарушенных функций нейронов n

Кортексин. Показания к применению Острый и восстановительный периоды черепно-мозговой травмы. n Ишемический инсульт в остром, раннем и позднем восстановительном периодах. n Хроническая васкулярно-церебральная недостаточность. n Синдром деменции различного генеза. n

Кортексин на догоспитальном этапе 1. Удобный путь введения; 2. Воздействие на ранние этапы ишемического каскада; 3. Эффективность низких дозировок; 4. Высокая органоспецифичность; 5. Доказанная эффективность и безопасность на догоспитальном этапе инсульта 6. Позволяет увеличить время «Терапевтического окна» для проведения тромболизиса до 4 -5 часов

С. А. Дамбинова разработала тест определения уровня пептида NR-2 в крови n Часть NMDA-рецептора отщепляется в результате глутамат-кальциевого каскада при острой ишемии мозга. Пептидные частицы проникают через ГЭБ в кровь в первые минуты ишемии мозга и достигают максимума к концу 1 -х суток. Затем его концентрация в крови снижается и коррелирует с объёмом ишемии.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Позвоночник n Columna vertebralis n Spondylos n Spine ПДС – позвоночный двигательный сегмент n

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ n Воспалительные (спондилиты) первичные (туберкулёз, бруцеллёз, болезнь Бехтерева) вторичные (метастастические, гнойные инфекции) n Опухолевые первичные метастатические миеломная болезнь n Травматические переломы, подвывихи, вывихи n Сосудистые спондиломаляция гемангиомы n Дегенеративно-дистрофические поражения

ДЕГЕНЕРАТИВНО – ДИСТРОФИЧЕСК ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Деформирующий спондилёз передней продольной связки n Деформирующий спондилёз задней продольной связки n Спондилоартроз n Остеохондроз n Остеопороз тел позвонков n Гормональная спондилопатия n

БОЛЕЗНИ ДИСКОВ n Остеохондроз n Фиброз диска n Грыжа Шморля n Грыжа диска

ПАТОГЕНЕЗ СПОНДИЛОГЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Ирритация (“голых” болевых рецепторов) n Иммунологическое асептическое воспаление n Компрессия n Радикуломиелоишемия артериальная, венозная, смешанная n

Спондилогенные неврологические расстройства Мышечно-гипертонические n Миофасциальные n Корешковые n Спинномозговые n Сосудистые (артериальные, венозные, сочетанные) n Диагноз: дискогенно-васкулярные радикуломиелоишемии n

Новые технологии диагностики n Артериальные радикуломиелоишемии 1. Селективная спинальная ангиография 2. Симптом артериального толчка: сдавление брюшной аорты на уровне пупка и слева – к позвоночнику, 10 -15 сек. – появление боли (локальной или корешковой) на уровне сосудистой мальформации

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ МИЕЛОИШЕМИИ 1 -я группа: поражения сосудов врожденные мальформации, коарктация приобретенные атеросклероз и его осложнения васкулиты (артерииты, флебиты) 2 -я группа: компрессионные беременной маткой грыжей диска опухолью 3 -я группа: ятрогенные операции на позвоночнике аортография перидуральная анестезия манипуляции на позвоночнике

Венозные радикуломиелоишемии n Симптом венозного толчка: сдавление нижней полой вены ниже пупка слева к передне-боковой поверхности 10 -15 с: появление парестезий в ногах и нижней части тела, боль в пояснице и ногах n Расширение подкожных вен в люмбо-сакральном ромбе (у женщин – ромб Михаэлиса) – признак их участия в коллатеральном кровообращении при эпидуральной компрессии

Экспериментальные радикуломиелоишемии Венозные в торако-люмбосакральных сегментах: моделирование грыжи диска с помощью эпидурального баллон-катетера на уровне L 4 -L 5 - L 5 -S 1 n Нейропротективное действие глиатилина и кортексина (докторант К. М. Алиев, аспирант Д. С. Капитонов)

Экспериментальные радикуломиелоишемии Артериальные в торако-люмбосакральных сегментах: с помощью двухпросветного баллона-катетера вводимого в брюшную и нижнегрудную часть аорты. Выключение сегментных артерий нижнегрудного и брюшного отделов аорты с сохранением кровота к почкам и кишечнику, задним конечностям

Фазное действие вазоактивных веществ Эуфиллин 300 200 100 2’ 5’ 10’ 20’ 60’ Реограммы спинальных сегментов: С 5 Д 3 L 3 Д 10

Показания к хирургическому лечению n n n Островозникший паралич конечностей или миотомов Островозникшее нарушение функции тазовых органов с анестезией в аногенитальной зоне Повторные преходящие парезы конечностей с выявлением грыжи диска (особенно секвестрированной) Интенсивная некупируемая более 3 -х месяцев корешковая или проводниковая боль Спондилолистез с выраженными некупируемыми корешково-спинномозговыми расстройствами

Методики высокотехнологичной кинезотерапии Erigo n GT-1 n Lokomat n Armeo n David Back Concept n Huber n

Многофакторная концептуальная модель боли (по J. D. Loeser) 1. 2. 3. 4. Ноцицепция Боль Страдание Болевое поведение