…Мама – жизнь подарила, мир подарила мне и тебе…
НАРЯДУ С РОСТОМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ОТМЕЧАЕТСЯ РОСТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения иммунного статуса, является мощным фактором риска в развитии туберкулеза
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ (на 100 тыс. детского населения)
ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения иммунного статуса, является мощным фактором риска в развитии туберкулеза
Случаи туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в РФ 1999 -2009 гг. ф. № 61 Федерального государственного статистического наблюдения
Туберкулез у детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: ØВ половой структуре растет доля женщин ØНа диспансерном наблюдении увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей ØУвеличивается число вновь выявленных ВИЧ-инфицированных беременных женщин ØРастет число родов у ВИЧ-инфицированных женщин
Передача ВИЧ от инфицированной матери ребенку (во время беременности, родов и при грудном вскармливании) считается причиной подавляющего большинства случаев ВИЧ-инфекции у детей во всем мире. Своевременное проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку снижает риск заражения с 50% до 2%
Рост вич-инфекции среди женщин детородного возраста Увеличивается количество родов среди женщин, больных ВИЧ-инфекцией
ЧИСЛО ЖИВЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ БОЛЬНЫХ ВИЧ-инфекцией МАТЕРЕЙ (в абс. ч. ) (форма 61, кумулятив по РФ)
ЧИСЛО ЖИВЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ ВИЧинфекцией МАТЕРЕЙ (в абс. ч. ) (форма 61 по РФ)
ЧИСЛО ДЕТЕЙ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ВИЧ-инфекции, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (в абс. ч. ) (форма 61)
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ с ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ (форма 61) (в абс. ч. )
ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ: ü Часто ВИЧ-инфекция и туберкулез у женщин выявляются незадолго до родов или только после рождения ребенка из-за нерегулярного наблюдения во время беременности или его полного отсутствия ü Это снижает эффективность профилактических мероприятий и повышает риск передачи ВИЧ-инфекции и туберкулеза ребенку ü К сожалению, рентгенологическое обследование женщин с ВИЧ-инфекцией после родов проводится далеко не всем
ü Отсутствует преемственность между учреждениями, осуществляющими наблюдение за детьми, начиная с роддома, и, как следствие, недостаточный охват профилактическими мероприятиями данного контингента детей со стороны фтизиатрической службы
ПРИ НАЛИЧИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННОЙ В ТКБ № 7
Перед началом химиопрофилактики консультирование Информация о целях ХП Вероятность рождения ВИЧ-инф. ребенка Информация о побочных эффектах пр-та Согласие на проведение ХП
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАНЫ С ПУТЕМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ВНУТРИУТРОБНО ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ЗАРАЖЕНИЕ БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ЧАСТО: БОЛЕЕ МЕДЛЕННОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СПОНТАННЫЕ АБОРТЫ ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛОДА МЕРТВОРОЖДЕННЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ВЫЯВЛЕНИЯ 1 вариант – ВИЧ-инфекция установлена до диагноза туберкулеза 1. ВИЧ-инфекция выявляется на первом году жизни 2. Ребенок наблюдается инфекционистом 3. Своевременная консультация фтизиатра, туберкулинодиагностика 4. Выявление туберкулезной инфекции на ранних стадиях 5. Прогноз в большинстве случаев благоприятный 2 вариант - ВИЧ-инфекция установлена после диагностики туберкулеза 1. ВИЧ-инфекция впервые выявляется после 2 -х лет жизни 2. Ребенок не состоит на учете у инфекциониста и фтизиатра 3. Оба заболевания выявляются на поздних стадиях 4. Прогноз заболеваний менее благоприятный
Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания туберкулезом детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей: I этап – до рождения ребенка: – Привлечение максимального числа беременных, больных туберкулезом в сочетании с ВИЧинфекцией, к профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. – Беседа с будущей матерью, больной ВИЧинфекцией, об особой опасности для ребенка контакта с больными туберкулезом ввиду отсутствия противотуберкулезного иммунитета и возможной у него ВИЧ-инфекции. – Обследование членов семьи и будущего окружения ребенка на туберкулез.
II этап – после рождения ребенка: 2. 1. Обследование матери и ее окружения на туберкулез до выписки ребенка из роддома. 2. 2. Тщательное наблюдение ребенка фтизиатром: осмотр в 1, 6, 12, 18 месяцев жизни; ü четкий контроль за туберкулинодиагностикой, постановка пробы Манту 2 ТЕ каждые 6 месяцев (в 6, 12 и 18 мес. жизни) до вакцинации БЦЖ; ü своевременное обследование и назначение превентивного лечения при появлении сомнительной или положительной реакции на пробу Манту 2 ТЕ; ü изоляция ребенка из очага туберкулезной инфекции; ü обеспечение своевременной вакцинации БЦЖ после исключения ВИЧ-инфекции у ребенка.
üПервый этап профилактических мероприятий должен осуществляться совместно врачомфтизиатром, акушером-гинекологом и инфекционистом üВторой этап – задача фтизиопедиатрических отделений ПТД и консультационных центров совместно с врачами-инфекционистами
АЛГОРИТМ КУРАЦИИ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ: Осмотр фтизиатра, туберкулинодиагностика, лучевая диагностика, бак. обследование, патоморфологическое, иммуногистохимическое исследование пункционно -биопсийного материала, ПЦР, ИФА, ЛФД и др. Уточнение стадии ВИЧинфекции (иммунный статус, вирусная нагрузка) Наблюдение в ПТД Туберкулез Госпитализация в стационар туберкулезного профиля Дифференциаль ная диагностика « 0» гр. ДУ Выявление контактов обследование окружения ребенка на туберкулез Не туберкулезные заболевания Госпитализация в инфекционный стационар
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Приказ 673 от 30. 10. 2007 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 года № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 17. 01. 2006 № 27, от 11. 01. 2007 № 14 согласно приложению
Приказ 673 от 30. 10. 2007 По поводу вакцинации против туберкулеза для детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, пояснения даются в примечаниях к Национальному календарю прививок № 6 и № 9. Иммунизация проводится по индивидуальному графику прививок и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. Вопрос о вакцинации против туберкулеза детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, решается индивидуально с учетом общего состояния ребенка и его иммунного статуса, при этом используется только вакцина БЦЖ-М.
СУЩЕСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ МЗ РФ от 16. 08. 94 г. № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ» Приказ МЗ и МП РФ от 19. 12. 03 г. № 606: «Об утверждении инструкции по профилактике ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» Приказ МЗ РФ от 21. 03 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ВКЛЮЧАЕТ: ü Тщательный сбор анамнеза ü Клинический осмотр фтизиатра ü Туберкулинодиагностика с 2 ТЕ ППД-Л, определение порога чувствительности к туберкулину и постановка ДИАСКИНТЕСТА ü Лучевая диагностика, в т. ч. компьютерная томография ü Бактериологическая диагностика любого материала, получаемого от больного ü Патоморфологическая, иммуногистохимическая диагностика пункционно-биопсийного материала ü ПЦР-диагностика, ИФА, ЛФД ü УЗИ ü Бронхоскопическое исследование ü Консультации врачей различных специальностей и др.
Все дети получали противотуберкулезную терапию в соответствии с существующими режимами лечения и учетом чувствительности у источника инфекции. В ходе лечения регулярно осуществлялся контроль показателей иммунитета и вирусной нагрузки. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ТЕРАПИЯ + АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ STAKHANOV© 2011
Сложности лечения туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией: ü Ограниченный выбор антиретровирусных препаратов, имеющих специальные формы, разрешенные к применению в детском возрасте ü Отсутствуют единые схемы лечения ü Недостаточный опыт совместного применения АРТ и противотуберкулезной терапии ü Потенцирование побочных эффектов при совместном применении препаратов ü Развитие лекарственной резистентности возбудителей ü Необходимость тщательного контроля показателей иммунитета, вирусной нагрузки ü Формирование приверженности лечению у родителей больного ребенка
ü У 50% детей снижение вирусной нагрузки и увеличение содержания CD 4 лимфоцитов опережали динамику разрешения туберкулезного процесса ü Шесть детей после окончания противотуберкулезной терапии выписаны домой с хорошей клинико-рентгенологической динамикой и значительным снижением вирусной нагрузки и улучшением показателей иммунного статуса ü Четыре ребенка переведены в инфекционный стационар для продолжения лечения ВИЧ-инфекции ü Два случая генерализованного туберкулеза на фоне ВИЧинфекции в стадии 4 В у детей 1 г. 4 мес. и 3 лет закончились летальным исходом, соответственно, через 2, 5 мес. и 11 дней лечения
Девочка О. 2003 года р. , жительница Москвы, поступила в ТКБ № 7 12. 01. 07 переводом из КИБ № 2 Диагноз ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ : ВИЧ инфекция в стадии СПИД, диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Кахексия. Анемия.
Анамнез жизни Родилась в Москве, в роддоме № 8 От 1 -ой беременности, срочных родов Масса при рождении 3000 г. Рост 51 см БЦЖ в роддоме Из роддома выписана на пятые сутки До двух лет болела редко ОРЗ. Травм операций не было. Детскими инфекциями не болела. • В 2005 году 3 раза перенесла ОРВИ, периодонтит, инфекция мочевыводящих путей • •
Анамнез заболевания • В возрасте 3 лет (01. 2006 г. ) появились катаральные явления, Т – лечились дома без эффекта • 02. 2006 – госпитализация в ДКБ 12 с диагнозом: левосторонняя полисегментарная пневмония • 06. 02. 2006 переведена в ДГКБ 9
19. 02. 06
• 27. 02. 2006 – выездная консультация зав. пед. отд. Мухамедшиной Л. Ф. – состояние ребенка тяжелое, пониженного питания, выражены симптомы интоксикации, периферические л/узлы в 5 гр. , печень +5 см, селезенка +2 см • Реакция на пр. Манту в 1, 2, 3 года и в больнице – отр. • Рубчик БЦЖ – 3 мм • 07. 02. 06 – в ПТД 2 отцу девочки выставлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких, фаза распада, МБТ(+). I АВК+. В. 20.
Перевод в ИКБ 2 • Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия 2 В. Лифоаденопатия. Гепатолиенальный синдром. Двусторонняя интерстициальная пневмония, слева, полисегментарная. Тяжелая форма. Анемия. • Проведено специальное лечение, выписана домой • Повторная госпитализация 5 -11. 01. 2007 • Диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия 2 В. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации. Кахексия. Кандидоз ЖКТ.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ВСЕХ ГРУПП С 2 -Х СТОРОН Девочка А. , 3 г. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ПРАВОЙ ТЕМЕННОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ХОЛОДНЫМ АБСЦЕССОМ.
Проводилось лечение: • Полное парентеральное питание - Аминостерил, липофундин , глюкозокалиевая смесь. • Противотуберкулезная терапия – Изониазид 30 мг/кг/сут внутривенно, рифампицин 10 мг/кг/сут в ректальных свечах, пиразинамид 30 мг/кг/сут, этамбутол 25 мг/кг/сут, амикацин 20 мг/кг/сут внутримышечно, витамин В 6, эссенциале. • Сердечные метаболиты – рибоксин, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды. • Антибиотикотерапия - цефтриаксон, бисептол, дифлюкан, максипим. • Актовегин, фуросемид, церукал, преднизолон. • Антиретровирусная терапия – ретровир, эпивир, калетра. • Свежезамороженная плазма № 4, эр. Масса № 1, Иммуноглобулин № 3.
• Основное заболевание – ВИЧ-инфекция стадия 3 В-4 (СПИД) (иммунный блотинг на ВИЧ от 19. 01. 07 – положительный). • Осложнения – легочно-сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность. Дистрофия паренхиматозных органов. Кахексия. Анемия, тяж. степени. Отек-набухание головного мозга. ДВС синдром. • Вторичные заболевания - Генерализованный туберкулез МБТ (+): Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, ТВГЛУ всех групп в фазе инфильтрации, Туберкулезный остеомиелит костей черепа, осложненный холодным абсцессом теменной области справа, Туберкулез брюшной полости с поражением мезентериальных лимфоузлов , печени селезенки, почек , кишечника. Пневмопеританеум ? МБТ (+) в содержимом абсцесса теменной области, методом люминесцентной микроскопии Сл. 18
Секционные материалы
почка селезенка
печень Мезентариальные лу
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ ВИЧ-инфекцией МАТЕРЕЙ • ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ДЕТЬМИ И ИХ ОКРУЖЕНИЕМ • КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ МАТЕРЕЙ, ИХ РОДСТВЕННИКОВ И БЛИЗКИХ ОБ ОПАСНОСТИ ДЛЯ ДЕТЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И МЕРАХ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ВЫЯВЛЕНИЯ
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ДЕТЬМИ И ОКРУЖЕНИЕМ • Обследование на туберкулез всех членов семьи, родственников, близких, друзей, бывающих в доме, до выписки ребенка из роддома • При выявлении больных ребенок выписывается из роддома к близким, родственникам или переводится в специализированное отделение или в центр социальной опеки • Проведение туберкулинодиагностики у детей для выявления инфицирования МБТ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА • Впервые проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л проводится в возрасте 6 месяцев (Приказ № 109 от 21. 03. 2003) • Вакцинация БЦЖ-М возможна только после исключения ВИЧ-инфекции у ребенка
КОНСУЛЬТАЦИЯ МАТЕРИ, БЛИЗКИХ И РОДСТВЕННИКОВ ОБ ОПАСНОСТИ ДЛЯ РЕБЕНКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И МЕРАХ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ВЫЯВЛЕНИЯ - разъяснение опасности для ребенка туб. инфекции - оповещение о методах и кратности скринингового обследования ребенка на туберкулез - беседа об эпидемиологии туб. инфекции и проявлениях туберкулеза На руки матери или родственникам, близким выдается памятка с рекомендациями.
т. о. ü На развитие туберкулеза и ВИЧ-инфекции у детей оказывают влияние разнообразные медикобиологические и социальные факторы ü Туберкулез у детей раннего возраста, больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях, протекает с развитием остро- прогрессирующих форм с высокой частотой осложненного течения и летальных исходов ü Туберкулинодиагностика у детей, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, не является информативной вследствие неадекватного ответа иммунной системы
ü Необходима дальнейшая разработка и совершенствование схем лечения сочетанной патологии у детей, поиск путей преодоления лекарственной резистентности возбудителей и непереносимости препаратов ü Основное место в работе с данным контингентом детей должно отводиться профилактике и раннему выявлению ВИЧ-инфекции и туберкулеза у беременных женщин и детей
«Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма. . . » «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» , Указ Президента России Д. А. Медведева от 12 мая 2009 г. № 537
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!