МАЛЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ часть I

1. ИНЪЕКЦИИ 2. СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП 3. ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ 4. АБДОМИНАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ 5. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ 6. УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

ИНЪЕКЦИИ • Подкожные • Внутримышечные • Внутривенные

Подкожные инъекции поршень игла колпачок Сниженный кровоток Медленная абсорбция Объясните процедуру пациенту Аллергия на медикаменты резервуар Подготовка • Вскрыть упаковку шприца со стороны поршня Обработать руки • Вскрыть упаковку иглы Надеть перчатки • Присоединить иглу • Погрузить иглу в раствор (ампулу); В случае порошка – развести • Визуально оценить качество раствора • Потянув за поршень набрать препарат • Шприц держать вертикально • Удалить воздух • Слегка сжать резервуар

Подкожные инъекции Плечо Бедро Стенка живота NB! Чередуйте места инъекций (для предупреждения уплотнения и рубцевания подкожно жировой клетчатки)

Подкожные инъекции Выполнение процедуры • Обработать кожу спиртом • Дождаться высыхания кожи • Взять шприц как ручку или перо • Захватить складку кожи • Быстро ввести иглу 90 °(короткая игла) 45° ( едостаточное развитие н подкожно жирового слоя) • Освободить кожную складку • Нажать на поршень до упора • Извлечь иглу • Прижать место инъекции марлевым «шариком» или ватой

Внутримышечные инъекции Быстрая системная абсорбция препарата (15 20 мин) Относительно длительное действие Объем вводимого раствора = 1 5 мл Скелетные мышцы: Меньше чувствительных нервных окончаний Абсорбция большего объема жидкости Быстрое попадание препарата в кровоток Уколы менее болезненны Могут вводиться концентрированные растворы

Внутримышечные инъекции Подготовка • Удалить защитную крышку с резиновой пробки • Обработать поверхность пробки спиртом • Извлечь шприц из упаковки • Не снимая колпачка с иглы потянуть за поршень • Заполнить шприц воздухом (в объеме равном объему препарата) • Снять колпачок с иглы • Проколоть иглой пробку флакона с медикаментом • Ввести воздух • Перевернуть флакон вверх дном • Потянув за поршень заполнить шприц • Удалить избыток воздуха из шприца (нажатием на поршень)

Внутримышечные инъекции 5 зон Основные: Наружно верхний квадрант ягодицы m. vastus lateralis

Внутримышечные инъекции Дополнительные области: дельтовидная дорсо ягодичная m. rectus femoris

Внутримышечные инъекции Техника выполнения Обработать кожу спиртом (30 сек) Дождаться высыхания кожи Захватить мышцу (при слабом развитии мышечной массы) Слегка растянуть кожу Ввести иглу под углом 90° (1 см иглы остается снаружи) Слегка потянуть за поршень (проверка положения иглы) Нажать на поршень и медленно ввести препарат (1 мл в течении 10 сек) Выждать 10 сек (распространение препарата в ткани) Быстро и осторожно извлечь иглу Прижать место инъекции стерильным марлевым или ватным «шариком»

Внутривенные инъекции Вся доза попадает в системный кровоток Отсутствует период всасывания и печеночной фильтрации (полная биодоступность) Техника • Выпрямить руку в локте, осмотреть локтевую ямку • Обработать кожу • Наложить жгут выше места инъекции • Зафиксировать вену • Попросить больного сжать кулак (способствует набуханию вен)

Внутривенные инъекции Техника • Ввести иглу (≤ 30°) • Продвинуть иглу по ходу вены • Потянув за поршень убедиться в поступлении крови • Снять жгут • Медленным нажатием на поршень ввести препарат • Извлечь иглу • Прижать место инъекции

Внутривенная инфузия мытье рук обработка антисептиком

Внутривенная инфузия надевание перчаток распечатывания бутылки

Внутривенная инфузия отметить данные (имя пациента, ± препарат) фиксация флакона на подставке

Внутривенная инфузия подготовка инфузионной системы обработка резиновой пробки антисептиком

Внутривенная инфузия подключение перфузионной системы (капельницы) регулирование уровня раствора

Внутривенная инфузия аспирация лекарства повторная обработка пробки (стоппера) антисептиком

Внутривенная инфузия введение препарата укрытие флакона перед транспортировкой в палату пациента

Внутривенная инфузия применение венозного турникета обработка кожи раствором антисептика (спиртом)

Внутривенная инфузия пункция вены удаление жгута

Внутривенная инфузия фиксация иглы закрепление иглы пластырем

Внутривенная инфузия укрывание области внутривенного прокола

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП

Венозный доступ Периферический венозный доступ: Эффективен в течение короткого времени Тяжело выполним при критических состояниях Центральный венозный доступ Robert Aubaniac, 1952 Преимущества: Долгосрочность, без риска инфекции Надёжность Отсутствие флебитов Широкий просвет вены Возможность использования многопросветных катетеров Подходит для парентерального питания Мониторинг ЦВД Отсутствие рубцевания вены вследствие повторных пункций Комфортность Уменьшение тревоги по поводу частых инъекций

Центральный венозный доступ Виды венозных катетеров: Внешний порт Один конец в просвете вены, другой – на поверхности кожи (!!! Наиболее частый) Подкожный порт Катетер полностью погружен под кожу (обычно на груди или на плече)

Центральный венозный доступ Виды венозных катетеров: Не туннелированный Туннелированный Выбор типа катетера зависит от вводимого раствора, состояния больного и планируемой длительности инфузионной терапии

Центральный венозный доступ Виды венозных катетеров: Подкожный порт Специальная игла Huber вводится в порт через кожу Периферически вводимый центральный катетер

Центральный венозный доступ Многоканальный центральный венозный катетер (1 6 каналов)

Центральный венозный доступ Катетер на игле Пункционная игла до уровня острия окружена пластиковой трубкой Дистальный конец трубки переходит в катетер. После пункции вены игла извлекается. Катетер продвигают глубже в просвет вены

Центральный венозный доступ Катетер через иглу Пункция сосуда металлической иглой Осторожное введение катетера в просвет вены Извлечение иглы и фиксация катетера

Центральный венозный доступ Катетер по проводнику (техника Seldinger) Проводник проводят через иглу в вену Набор для пункции pass catheter over wire Извлекают иглу remove wire Проводник Конец в виде “J” Проводят катетер по проводнику Извлекают проводник

Центральный венозный доступ Показания невозможность адекватного периферического доступа введение гипертонических растворов тотальное парентеральное питание необходимость быстрого восполнения ОЦК введение вазопрессоров / инотропов введение растворов вызывающих флебит гемодиализ плазмаферез pass catheter remove wire постановка катетера в легочную артерию over wire мониторинг ЦВД измерение параметров функции сердца частый забор анализов крови длительная терапия обезболивающими / химиотерапия внутривенная антибиотикотерапия

Центральный венозный доступ Абсолютные противопоказания отсутствие подготовки специалиста психомоторное возбуждение больного выраженные нарушения свёртываемости крови Относительные противопоказания достаточная эффективность периферического доступа коагулопатия у больного в критическом состоянии измененная анатомия (операции, радиотерапия) pass catheter remove ожирение (предпочтительна пункция v. cefalicа под УЗИwire over wire контролем) васкулиты имплантированный ИВР (pacemaker)

Центральный венозный доступ Подключичная вена Внутренняя яремная вена Наиболее часто используемые Бедренная вена Наружная яремная вена pass catheter Локтевая вена over wire remove wire

Доступ к внутренней яремной вене Передний, Задний, Центральный Более высокий уровень пункции снижает риск пневмоторакса, но увеличивает риск повреждения артерии Центральный и задний доступ – наиболее используемые Центральный доступ Положение больного: на спине, руки вдоль тела, положение по Тренделенбургу с поворотом головы на 45º в сторону противоположную пункции и разгибание на 15 20º (натяжение вены предотвращает воздушную эмболию)

Доступ к внутренней яремной вене Обнаружение перстневидного хряща – сонная артерия пальпируется латерально Удерживая палец на артерии иглу вводят под углом 30 40º Преимущества: меньший риск пневмоторакса сосуд доступен наружной компрессии в случае кровотечения облегчает проведение катетеров в сердце и легочную артерию Задний доступ !!! Этот катетер: менее комфортен для больного более сложен уход

Доступ к внутренней яремной вене По 3 причинам предпочтительно пунктировать вену справа: Купол правого легкого расположен ниже Более прямой доступ к предсердию Нет риска повреждения грудного лимфатического протока Передний доступ УЗИ контроль – позволяет снизить риск осложнений

Доступ к подключичной вене • большой диаметр (1 2 cm) • не спадается из за фиксации к тканям Абсолютные противопоказания: травма ключицы, передний перелом верхних ребер, повреждение подключичных сосудов коагулопатия Относительные противопоказания: деформации грудной клетки обструктивные заболевания лёгких Техника: положение по Тренделенбургу, 15 30º местная анестезия Введение иглы: на 1 см ниже и кнаружи от средней точки ключицы, игла продвигается кзади (в сторону яремной вырезки)

Доступ к подключичной вене Преимущества: комфорт для больного удобство ухода за катетером редкость загрязнения и бактериемии !!! Но: больший риск пневмоторакса Не желателен у больных с ХПН (повторные пункции – стеноз вены – невозможность диализа) Rx контроль: положение катетера, отсутствие пневмоторакса

Доступ к бедренной вене • наиболее доступен у детей • требует меньшего опыта Показания: срочный доступ при реанимации пациенты с травмой и гипотонией подозрение на травму ВПВ срочный гемодиализ доступ для инфузионной терапии при передозировке наркотиков Абсолютные противопоказания: повреждение бедренной или более проксимальных вен илио феморальный тромбоз (на стороне пункции) больные НЕ находящиеся на постельном режиме

Доступ к бедренной вене Относительные противопоказания: отсутствие пульса на бедренной артерии введение наркотиков в бедренные вены васкулит в анамнезе радиотерапия в анамнезе длительная предшествующая катетеризация бедренной вены Введение иглы Техника • бедро: отведение + ротация к наружи • игла на 1 см медиальнее точки пульсации, на 1 2 см ниже паховой связки Введение проводника в просвет вены • игла направляется вверх и внутрь, под углом 40 60°

Доступ к бедренной вене Преимущества: бедренная область относительно свободна от устройств у критических больных нет риска пневмоторакса легко осуществить компрессию при кровотечении Проведение катетера по проводнику Недостатки: потенциально загрязненная область невозможность точного мониторинга ЦВД возможно снижение доставки препаратов к сердцу при слабом кровотоке

Доступ к наружной яремной вене • легко идентифицировать • не спадается, не тромбируется • предпочтителен для срочного введения растворов при остановке сердца !!! Но: наличие клапанов может затруднить проведение катетера Доступ: сложен для больного используется при невозможности других типов доступа

Доступ к наружной яремной вене Противопоказания: Перелом шейных позвонков Непереносимость позиции Тренделенбурга Вена: от угла нижней челюсти, спускается вниз и латерально, пересекая грудинно ключично сосцевидную мышцу на 5 см выше ключицы Пункция: в середине вены, между углом челюсти и ключицей

Периферически вводимый центральный катетер “PICC line” = центральный катетер введенный через периферическую вену (cefalicа, bazilicа) и проведенный до верхней полой вены или предсердия Пункция вены под контролем УЗИ или Rx грудной клетки out • Катетер промывают гепарином для предотвращения тромбоза • Некоторые катетеры имеют антимикробное покрытие

Периферически вводимый центральный катетер PICC – заменил катетеры устанавливаемые хирургическим путем (венесекция) PICC: обычно устанавливается на ≤ 30 дней (до одного года) Ранние осложнения: Поздние осложнения: пункция артерии венозный тромбоз разрыв вены перфорация сердца пневмоторакс окклюзия катетера гемоторакс перелом катетера аритмии инфекция катетера повреждение ГЛП (местная, эндокардит, сепсис) воздушная эмболия гидроторакс неправильное положение/миграция

Венесекция = резервный вариант доступа !!! Применяется редко (недоступность других доступов) Вена: выделяется через разрез, пережимается и надсекается Проксимальный зажим снимают и вводят катетер в вену Доступ к v. cephalica Введение проводника

Венесекция Введение расширителя вены по проводнику • Техника применима при относительно большом диаметре вены • Любая подкожная вена (обычно – v. cefalicа или v. bazilicа) • Доступ требует больше времени • Выполняется по строгим показаниям (длительная катетеризация)

Венесекция Извлечение расширителя Введение катетера

Катетеризация легочной артерии (Катетер Swan Ganz) Центральный венозный катетер проведенный через правое предсердие и желудочек до ветвей легочной артерии 4 порта: терморезистор мониторинг давления инфузия препаратов периферический баллон • рентгеноскопический контроль • Rx грудной клетки – контроль положения Позволяет: измерять напрямую давление одновременно в правом предсердии, правом желудочке и ЛА, а также ДЗЛК и напряжение кислорода крови в правом предсердии

Катетеризация легочной артерии (Катетер Swan Ganz) Цели: диагностика, мониторинг, лечение Диагностика: тампонада сердца кардиомиопатия патология клапанов сердца внутрисердечные шунты отек легких и легочная гипертензия ТЭЛА Мониторинг: шок тяжелый инфаркт миокарда ARDS (шоковое легкое) перфузия у критических больных Терапия: аспирация воздушных эмболов, ведение больных после операций на открытом сердце, мультиорганная недостаточность, тяжелые ожоги

ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Торакоцентез = пункция плевральной полости для удаления жидкости/воздуха Норма: 20 мл плевральной жидкости Причины плеврального выпота: пневмония застойная сердечная недостаточность злокачественные опухоли хирургические операции туберкулез Абсолютные противопоказания: Психомоторное возбуждение больного Неконтролируемая коагулопатия Относительные противопоказания: инфекция мягких тканей (на стороне пункции) единственное легкое

Торакоцентез Rx грудной клетки: До – выбор места пункции После – отсутствие осложнений Положение • Лежа (нестабильные пациенты) • Сидя, с наклоном вперед, с упором верхних конечностей

Торакоцентез Воздух = среднеключичная линия, 2 3 межреберье Жидкость = средне подмышечная линия, 7 9 межреберье NB! Выбор места пункции основывается на результатах Rx грудной клетки и перкуссии (верхний уровень тупости при скоплении жидкости)

Торакоцентез Техника • Кожа обрабатывается антисептиком • Местная анестезия (Lidocain 1 2%) • Игла вводится по верхнему краю ребра (предупреждение травмы сосудисто нервного пучка) • Контрольная аспирация содержимого • Отмечают глубину проникновения иглы • Извлекают иглу для анестезии • Введение иглы для торакоцентеза (по верхнему краю ребра) • Аспирация содержимого

Торакоцентез Техника • После проникновения в плевральную полость, к игле присоединяют резиновую трубку • Аспирация содержимого • Пережимают трубку зажимом в момент отсоединения шприца • Извлекают иглу (во время глубокого вдоха) • Стерильная окклюзивная повязка Быстрая аспирация >1 1, 5 л жидкости противопоказана (риск отека легкого)

Торакоцентез Тяжелые осложнения: пневмоторакс гемопневмоторакс кровотечение гипотония (вазо вагальная реакция) повреждение печени повреждение селезенки Малые осложнения: подкожная гематома серома одышка кашель (после извлечения большого объема жидкости)

Торакостомия Дренирование по Bülau – плевральный дренаж Цель: удаление большого объема жидкости / газа Показания: пневмоторакс хилоторакс (лимфа в плевральной полости) эмпиема плевры гемоторакс гидроторакс проникающее ранение грудной клетки Абсолютные противопоказания: необходимость в срочной торакотомии Относительные противопоказания: рефрактерная коагулопатия, плевральные спайки, ограниченный выпот, инфекция мягких тканей гр. клетки, диафрагмальная грыжа

Торакостомия Техника • Подготовка дренажной системы • Присоединение клапана к наружному концу дренажа (палец от резиновой перчатки с разрезом в форме “V”) • Наружный конец дренажа погружают в сосуд с раствором NB! В 5 межреберье, несколько кпереди от средне подмышечной линии, точное место – согласно результату Rx • Положение больного: горизонтально или под углом 45° • Плечо на стороне поражения – отведение и наружная ротация

Торакостомия Техника без трокара • Местная анестезия (включительно – париетальная плевра) • Небольшой разрез кожи • Создание межмышечного канала по верхнему краю ниже лежащего ребра • Пальцевая ревизия канала • Проксимальный конец дренажа захватывают зажимом • Вводят трубку в плевральную полость (дистальный конец пережат) • Фиксация дренажа кожным швом • Окклюзивная повязка

Торакостомия

Торакостомия Техника с трокаром • Местная анестезия (включительно – париетальная плевра) • Небольшой разрез кожи • Фиксация трокара со стилетом в руке • Введение трокара по верхнему краю ниже лежащего ребра • Извлекают стилет, закрывая наружное отверстие трокара • Через трокар проводят дренаж в плевральную полость • Извлекают трокар • Фиксируют дренажную трубку

Торакостомия Наружный конец дренажа – резервуар с жидкостью (ниже уровня грудной клетки) Предупреждение попадания воздуха в плевральную полость Тяжелые осложнения: кровотечение, инфекция, отек легкого; повреждение селезенки, повреждение диафрагмы Малые осложнения: подкожная гематома, эмфизем, сером, неправильное положение, одышка, кашель