МАЛЯРИЯ Перемежающаяся, болотная лихорадка , Доцент Т. Я.

МАЛЯРИЯ Перемежающаяся, болотная лихорадка , Доцент Т. Я. Чернобровкина

МАЛЯРИЯ • Известна человечеству с глубокой древности. Еще Гиппократ (430 -377 гг. до н. э. ) описывал лихорадку, связанную с «сырым климатом» .

историческая справка • Ф. И. Гизе в 1816 г. из коры хинного дерева получил кристаллический хинин для лечения больных малярией

историческая справка 1845 -1922 1861 -1921 Возбудитель малярии был открыт в 1880 г. французским врачом (эпидемиолог) A. Laveran, работавшим в Алжире. В 1890 г. Д. Л. Романовский (русский врач-терапевт) разработал метод окраски плазмодиев, применяемый до настоящего времени.

историческая справка • Переворот в лечении малярии произошел в 1945 г. , когда синтезировали хлорохин, с помощью которого удалось ускорить темпы ликвидации малярии в нашей стране.

историческая справка • В 1921 г. Е. И. Марциновским основан Тропический институт, переименованный затем в институт Медицинской Паразитологии и тропической медицины, который стал центром научной разработки теоретических и практических вопросов маляриологии в СССР.

историческая справка Бронштейн Александр Маркович - Профессор, заведующий отделом тропической медицины и паразитологии

Страны, эндемичные по малярии • Европа • Азербайджан, Армения, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Грузия, Узбекистан

Страны, эндемичные по малярии • Средиземноморский, юго-восточный, Азия и Океания • Алжир, Афганистан, Бангладеш, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Непал, пакистан, Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Таиланд, Филиппины, Шри-ланка

Страны, эндемичные по малярии • Африка • Ангола, Гана, Гвинея, Заир, Зимбабве, Камерун, Кения, Конго, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Мали, Нигерия, Сенегал, Судан, Сомали, Танзания, Уганда, Гвинея, Эфиопия, ЮАР

Страны, эндемичные по малярии • Центральная и южная Америка • Аргентина, Боливия, Бразилия, Гватемала, Панама, Перу, Гондурас, Венесуэла, Колумбия, Доминиканская республика, Коста-рика, Мексика, Никарагуа, Парагвай

• Значительно увеличивается риск заражения малярией для европейцев, посещающих эндемичные страны. • Увеличивается число завозных случав малярии в странах Европы среди туристов, паломников, военнослужащих, моряков, летчиков и бизнесменов. • Большая часть завозных случаев – это больные с трехдневной малярией.

Заболеваемость малярией в РФ 107

МАЛЯРИЯ ¤ Малярия – собирательное название для группы инфекций, вызываемых простейшими паразитами рода Plasmodium (P. ) ¤ Протекает циклически и проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией.

У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax - возбудитель трехдневной малярии, P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии, P. ovale - возбудитель особой формы малярии трехдневного типа, P. falciparum – возбудитель тропической малярии

• Из четырех видов возбудителей малярии человека наиболее распространен в мире P. vivax. • Это объясняется способностью по сравнению с другими видами развиваться в переносчике при более низких температурах а также большей длительностью течения трехдневной малярии.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных стадий развития: цикл в СПОРОГОНИЯ - половой цикл в организме комара ШИЗОГОНИЯ – бесполый цикл в организме человека

ШИЗОГОНИЯ Тканевая (Экзоэритроцитарная, печеночная) Эритроцитарная

В результате многократного деления из одного спорозоита обазуются тканевые мерозоиты P. vivax и овале образует до 10 тыс. мерозоитов в течение 8 дней; P. malariae – 15 тыс. в течение 15 дней; P. falciparum - наибольшее число- до 40 тыс. в течение 6 дней.

трофозоиты шизонты морула гаметоциты

• Клинически заболевание проявляется с началом первых циклов эритроцитарной шизогонии, длительность которых для P. malariae составляет 72 часа, • для P. vivax, P. ovale и P. falciparum – 48 часов.

ПАТОГЕНЕЗ • Возникновение малярийных пароксизмов связано с реакцией терморегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мирозоитов, являющихся чужеродным белком. • Число паразитов при этом составляет 100 -600 в 1 мкл крови, что определяет ПИРОГЕННЫЙ ПОРОГ.

ПАТОГЕНЕЗ • ПАРАЗИТЕМИЯ Невысокая – десятки и сотки паразитов в 1 мкл Умеренно-высокая - тысячи паразитов в 1 мкл Очень высокая паразитемия – больше 100 тыс. или в крестах +, +++ 1 мкл крови это количество малярийных плазмодиев в 100 полях зрения

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ • А) - массивное разрушение эритроцитов • Б) - развитие аутоиммунных процессов • В) –угнетение физиологической регенерации эритроцитов в костном мозге патологически измененной селезенкой (синдром гиперспленизма).

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ 1 - инкубационный период 2 – начальный (допароксизмальный) 3 – пароксизмальный 6 -12 часов (при тропической 24 ч и более) 4 – период реконвалесценции

• Малярия характеризуется циклическим течением, в котором выделяют: ПЕРВИЧНАЯ АТАКА – чередование острых лихорадочных приступов с безлихорадочным периодом • РАННИЕ РЕЦИДИВЫ (ближние) – возобновление приступов у части леченных или недостаточно леченных больных через минимум 7 -14 дней и максимум 2 -3 месяца после первичной атаки (связан с усиленным размножением эритроцитарных форм паразита) • ЛАТЕНТНЫЙ (межприступный) период, наступающий после первичной атаки или ранних рецидивов, длительностью 6 мес. • ПОЗДНИЕ РЕЦИДИВЫ, (отдаленный) или повторная атака, возникающие через 6 -11 мес. после латентного периода.

• Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии и проходит через 3 стадии. • ОЗНОБ, • ЖАР, • ПОТ.

Зависимость малярийных приступов от стадии развития малярийных паразитов в крови человека (по И. А. Кассирскому и др. , 1974)

тропическая

СТАДИЯ ОЗНОБА • – жалобы на головную боль, жажду, сухость во рту, мышечные боли, боли в поясничной области, боли в области печени и селезёнки. температура быстро повышается до 40 -41 °С. При осмотре - кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком ( «гусиная кожа» ). Конечности холодные на ощупь, иногда судороги отдельных групп мышц, их фибриллярное подёргивание, одышка, АД нормальное или умеренно повышенное.

СТАДИЯ ЖАРА • характеризуется нарастанием интенсивности выше перечисленных жалоб и значительным ухудшением общего самочувствия больного. Температура тела постоянная - 40 - 41, 5 о С. Усиливается жажда, нередко рвота, снижается суточный диурез, присоединяется головокружение. Возможно расстройство сознания, бред, галлюцинации, судороги. Кожные покровы сухие, горячие, но конечности, чаще всего холодные на ощупь.

• Могут быть герпетические высыпания на губах, крыльях носа, отчётливая тахикардия до 120 -140 уд в мин. Тоны сердца приглушены, гипотония. Боли в спине нередко усиливаются. Моча приобретает красноватый оттенок. Диурез отчётливо снижен. При тропической малярии наряду с этим могут встречаться экзантемы на слизистой полости рта, бронхоспазм, в 10 - 12% случаев – диарея.

СТАДИЯ ПОТООТДЕЛЕНИЯ –характеризуется критическим снижением температуры тела до нормальных, а чаще всего --до субнормальных цифр. • Падение температуры всегда сопровождается обильным потоотделением - «КАПЛИ РОСЫ, ДОЖДЯ» . Уменьшается головная боль, боли в мышцах, суставах и боли в животе. Но падение температуры всегда сопровождается нарастающей слабостью, гипотонией, вплоть до развития КОЛЛАПСА

• Типичные малярийные параксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры. В этот период состояние больного, нередко, вполне удовлетворительное. Приступы повторяются через день при 3 –х дневной- и через 2 дня при четырехдневной малярии

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ - Ранняя выписка из стационара; - Неадекватная либо недостаточная терапия; - Наличие сопутствующих заболеваний; • При рецидивах заболевание протекает легко, осложнения встречаются редко. • По происхождению рецидивы различают: ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ и ЭКЗОЭРИТРОЦИТАРНЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ • Коматозная малярия, • ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА •

Тропическая малярия • • Наиболее тяжелая форма малярии. Для нее характерны острое течение (без продромы), часто неправильная лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия, паразитемия с очень высоким уровнем, многообразием клинических проявлений, злокачественное течение с летальным исходом.

Тропическая малярия У возбудителя тропической малярии установлено наличие различных штаммов: итальянского, индийского, восточно-африканского, Которые отличаются по чувствительности к противомалярийным препаратам и вызывают заболевания, различные по тяжести течения и склонные к рецидивам. Выраженная инвазивность (поражение большого количества эритроцитов и ретикулоцитов) и исключительная скорость или быстрота размножения (достижение ↑паразитемии)

Тропическая малярия Асинхронность эритроцитарной шизогонии (одновременное наличие в крови нескольких генераций паразитов с разным временем окончания цикла развития). Это проявляется наслоением лихорадочных приступов, сглаживанием периода апирексии, и искажением температурной кривой. Скрытая споруляция – завершение шизогонии не в циркул. крови как при др. видах малярии, а в капиллярах внутренних органов.

Тропическая малярия Изменение формы (оболочки) эритроцита приводит к их «склеиванию» , нарушению микроциркуляции т. е. тромбообразованию и задержке зараженных P. falciparum эритроцитов в органах (чего не наблюдатся при др. видах малярии). Нередкое отсутствие потливости. Высокий процент осложнений (кома и ГУЛ)

КОМАТОЗНАЯ МАЛЯРИЯ (малярийная кома) (алгидная, церебральная форма) развивается, как правило, у не леченных больных, чаще всего при тропической малярии. В развитии её различают 3 стадии: СОМНОЛЕНЦИИ; СОПОР; и ГЛУБОКАЯ КОМА. •

Клиника малярийной комы • В стадии сомноленции • наблюдаются усиление головной боли, потливость, апатия или возбуждение больного, раздражительность, частичная дезориентация в пространстве и времени, сонливость, быстрая утомляемость и истощаемость больного. Сухожильные рефлексы сохранены.

Клиника малярийной комы • • В прекоматозной стадии (сопор) Пациент бледный с землисто-желтоватым оттенком лица. Кожа сухая. Температура тела достигает 41°С. Тахикардия более 120 ударов в мин, дыхание частое, поверхностное до 40 в мин, АД ↓ до 70/40 мм. рт. ст. Границы сердца умеренно расширены, тоны его глухие, систолический шум на верхушке. Больные сильно заторможены, сонливы, односложно отвечают на вопросы с долгими паузами. У пациентов появляется амнезия, судороги и патологические рефлексы. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Иногда беспокоит тошнота, рвота, живот умеренно вздут. Гепатоспленомегалия. В анализах крови гипохромная анемия до 60 г/л, нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением числа моноцитов, эозинопения, ускоренное СОЭ. В моче появляется белок.

Клиника малярийной комы • При истинной коме больной без сознания, • на внешние раздражители не реагирует. Лежит неподвижно, кожные покровы бледные, желто-землистого цвета. Глаза полуоткрыты, взгляд отрешенный, зрачки расширены, зрачковый рефлекс угасает. Сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нарушены вегетативные функции. Определяются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и Гордона. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского и ригидности затылочных мышц. Отмечается недержание мочи и кала. В периферической крови сохраняется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови, ускоренное СОЭ, тромбоцитопения, нарастает анемия. В толстой капле и мазке крови больных коматозной малярией определяется высокая степень паразитемии с различными возрастными стадиями P. falciparum.

ТЕРАПИЯ малярийной комы • Основным этиотропным препаратом при лечении церебральной малярии (тяжелых форм тропической малярии) является хинин (гематошизотропный). • Терапию начинают с в/в хинина, 1 -2 г в сутки. • Разовая доза хинина 500 – 600 мг (10 мг на 1 кг массы тела) вводится больному в 0, 9% Na. Cl или в 5% р-ре глюкозы, объемом 400 мл, внутривенно в течение 30 мин. • Затем вводится еще 500 – 600 мг в/в кап. медленно в теч. 4 ч. • Последующие дозы вводят через каждые 8 часов, 3 раза в сутки до тех пор, пока больной сможет самостоятельно принимать препарат перорально. • Продолжительность лечения хинином составляет 7 -10 дней.

ТЕРАПИЯ малярийной комы • Для дезинтоксикационной терапии используют гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы. • При развитии критической анемии (гемоглобин 50 г/л и меньше) используют обменную гемотрансфузию. • Для лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) рекомендовано переливание свежей цельной крови и тромбоцитов. • Для борьбы с отеком мозга используют 20% раствор маннитола или 30% раствор мочевины. • Осмотические диуретики необходимо сочетать с лазиксом, а также в/в эуфиллина. • Большое значение придается оксигенотерапии. • Для лечения судорог используется в/в медленное введение диазепама в дозе 10 мг под контролем дыхательной функции.

АЛГИДНАЯ МАЛЯРИЯ (ИТШ) • Довольно редкое осложнение. У больного развивается состояние прострации на фоне прогрессирующего падения АД, снижения температуры до субнормальных цифр, часто дисфункция кишечника – поносы без патологических примесей. Черты лица больного заострены, сознание сохранено. Кожные покровы холодные на ощупь, цианотичны, покрыты липким потом, тахипное. • В основе этого осложнения лежат токсико – аллергические реакции, протекающие с развитием токсико – аллергического шока как ответная реакция на циркулирующие в крови цитотоксины малярийных паразитов.

ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА • – встречается преимущественно при тропичесой малярии. В основе её развития имеется несколько механизмов: • 1. внутрисосудистый гемолиз эритроцитов как инфицированных так и неинфицированных, возникающий в результате гиперсенсибилизации организма с образованием аутоантител, обуславливающих аутоагглютинацию и гемолиз эритроцитов;

• 2. нерегулярное лечение противомалярийными препаратами, особенно хинином (передозировка); • 3. генетические особенности снижение глюкозо -6 фосфатдегидрогеназы довольно частая находка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГУЛ • Осложнение начинается, как правило, внезапно с потрясающего озноба и повышения температуры выше 40 - 41 о. С. В дальнейшем температура остаётся на высоких цифрах (постоянная или интерметирующая) • У больных отмечаются резкая головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота с примесью желчи. Увеличенные печень и селезёнка становятся болезненные при пальпации,

• Нарастает желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, Прогрессирует анемия. В почках, в результате развивающейся гипоксии (аноксии) нарастает почечная недостаточность и азотемическая уремия. • Наблюдавшаяся олигурия переходит в полную, нередко стойкую анурию. Моча тёмно – красного цвета в начале заболевания, приобретает дёгтеобразную окраску (черная).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА МАЛЯРИЮ • 1. Переболевшие ( в течение последних 3 -х лет после перенесенного заболевания, включая жителей из стран СНГ). • 2. Прибывшие из зон эндемичных по малярии (в течении 3 лет после возвращения). • 3. При лихорадящих состояниях неясного генеза, сопровождающихся увеличением печени и селезенки.

ДИАГНОСТИКА МАЛЯРИИ • основывается на клинической картине заболевания, для которой характерны поражения печени, селезёнки и изменения в крови с учетом характера параксизмов, эпидемиологических данных и обнаружения в крови малярийных паразитов

• Основу лабораторной диагностики составляет • МИКРОСКОПИЯ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ (толстой капли и мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе. • При всех формах малярии, кроме тропической, в крови обнаруживаются все стадии возбудителя. • При тропической – перстневидные шизонты и серповидные гаметоциты. • Возбудители трехдневной малярии вызывают деформацию клеток крови.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ • РНГА- для подтверждения перенесенной в прошлом малярии, применимы лишь со второй недели заболевания • РИФ, ИФА • ПЦР • В последние годы разработан высокочувствительный и специфический метод ЭКСПРЕСС- диагностики малярии, основанный на выявлении в сыворотке крови больных малярией антигена, богатого гистидином- ICT - тест, (паразит Е – тест).

ЛЕЧЕНИЕ • Лекарственная устойчивость – способность формировать резистентность к противомалярийным препаратам остро стоит в отношении возбудителя тропической малярии. • Степень лек. устойчивости определяется на основании результатов клиники и лабораторного исследования крови.

ЛЕЧЕНИЕ • Клиника – в случае нормальной чувствительности к препарату приступы малярии купируются в течение 3 -5 дней. • Лаборатория – уровень паразитемии на фоне терапии контролируют ежедневно Согласно динамике паразитемии на фоне терапии выделяют полную чувствительность и лек. устойчивость нескольких степеней.

ЛЕЧЕНИЕ • Полная чувствительность это когда начиная с первого дня лечения, паразитемия прогрессивно снижается и полностью исчезают в течение 7 дней. И заболевание не рецидивирует (28 дней)!!! Лек. устойчивость 1 степень – после завершения лечения паразиты в крови микроскопически не выявляются, однако сохранение единичных плазмодиев в дальнейшем приводит к возникновению ближних рец.

ЛЕЧЕНИЕ Лек. устойчивость 2 степень – проведенное лечение способствует значительному снижению уровня паразитемии, но не обеспечивает полной элиминации (относител. лек. уст. ) 3 степень – лек. препарат не измененяет уровень паразитемии или она нарастает (абсолютная лекарственная устойчивость)

ЛЕЧЕНИЕ • Успех терапии зависит от правильного выбора препарата и своевременного назначения!!! Препараты делятся на • Гистошизотропные – примахин; • Гематошизотропные - хлорохин (делагил), хинин; • Гамонтотропные (на половые формы возбудителя) – примахин; • Комбинированные (мефлохин, фансидар)

Для радикального лечения трех- и четырехдневной малярии проводят курс: • Трехдневный курс ДЕЛАГИЛА (2, 5 г); • Далее 14 дней ПРИМАХИН 3 р в сутки. То есть общий курс антипаразитарной терапии составляет 17 дней, сокращение продолжительности курса приводит к РЕЦИДИВАМ заболевания.

• в первые сутки 1, 5 г хлорохина (делагила): 1, 0 г и 0, 5 г с интервалом 6 часов, • во 2 -е и 3 -и сутки по 0, 5 г хлорохина в один прием. Всего на курс 2, 5 г. Далее ПРИМАХИН 14 дней (15 мг в сутки).

Для лечения лекарственноустойчивых форм эффективны комбинации нескольких препаратов, например хинин с фансидаром в течение 7 -10 дней. При отсутствии указанных препаратов рекомендуется применить тетрациклин 0, 3 х 4 р 10 дней или доксициклин 0. 2 х 1 р 7 дней. Перспективны фторхинолоны.

Перенесшие малярию выписываются под наблюдение врача на срок 2 года. При возникновении любой лихорадки проводится исследование мазков и толстой капли на малярийные плазмодии.

ПРОФИЛАКТИКА • Выявление и лечение больных и носителей • Борьба с переносчиками заболевания: • Осушение болот; противоличиночная обработка водоёмов

профилактика • Химиопрофилактика (делагил, мефлохин) • Репеленты, сетки на окнах, защитная одежда • Санитарно просветительная работа.

СПАСИБО за ВНИМАНИЕ