Малярия
Малярия (Шифр по МКБ 10 – B 50 -54) - протозойное антропонозное трансмиссивное заболевание, характеризующееся чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличением печени и селезенки, анемией с возможным развитием гемолитической желтухи.
Историческая справка Древние времена – описание в трудах древнеегипетских, китайских и индийских источниках, трудах Гиппократа и Эмпедокла. n Варрон (116 -28 гг. до н. э. ) – указывал на наличие невидимых глазу существ, проникающих с «дурным воздухом» (mal’aria) в организм. n Т. Мортон (1696) – выделил малярию в самостоятельную форму. n
А. Лаверан (6. 11. 1880) – обнаружил возбудителя в крови. n И. И. Мечников (1886) – установил принадлежность возбудителя к споровикам. n К. Гольджи (1889) – изучил цикл развития паразита n Р. Росс (1897) и Б. Грасси (1898) – установили роль комаров как переносчиков. n
Этиология n Возбудитель - простейшие рода Plasmodium: n Pl. vivax – встречается в субтропических и умеренных широтах. n Pl. malaria – встречается только в субтропических широтах. n Pl. falciparum – встречается в тропических широтах. n Pl. ovale – обычно встречается в Африке.
Жизненный цикл возбудителя В организме комара происходит половой цикл развития плазмодия, в организме человека - бесполое развитие плазмодия. Инокуляция (внедрение). Инфицирование человека спорозоитами при кровососании самок москитов. n Экзоэритроцитарный цикл (тканевая шизогония) n Спорозоиты проникают в кровь и через 30 мин - 2 часа в печень, пенетрируя гепатоциты
n Через 6 -14 дней спорозоит образует трофозоит, созревающий и делящийся с образованием мерозоитов (десятки тысяч), формирующих кластеры или гроздья (шизонты) внутри инфицированных печеночных клеток. n При vivax и оvale малярии спорозоиты, образуют в печени гипнозоиты, вызывающие отдаленные рецидивы при инфицировании брадиспорозоитами.
n Эритроцитарный цикл (эритроцитарная шизогония) n Печеночные клетки разрушаются, освобождают мерозоиты, проникающие в эритроциты. n Мерозоит погружается внутрь паразитарной вакуоли, образованной инвагинацией мембраны эритроцита, превращается в трофозоит и метаболизирует гемоглобин. n Юный (кольцевидный) трофозоит формирует шизонт, содержащий 6 -12 мерозоитов. (При vivax инфекции 12 -24 мерозоитов).
n Эритроцит разрушается и освобождает мерозоиты. Эритроцитарный цикл повторяется приблизительно каждые 48 часов (72 часа в случаях Pl. malariae – инфекции). n Небольшое число зрелых трофозоитов развивается в мужские и женские гаметоциты заглатываются москитами при кровососании и начинается сексуальный (половой ) цикл в подслизистой оболочке желудка комара.
n После выхода из эритроцитов мужские гаметоциты эксфлагиллируются (образуют микрогаметы) и оплодотворяют женские макрогаметы. n Образуется оокинета (подвижная зигота), далее ооциста. n Ооциста растет с образованием тысяч спорозоитов через 10 -20 дней. n Освобождающиеся спорозоиты мигрируют в слюнные железы комара, завершая цикл.
Эпидемиология n Источник инфекции и резервуар: n человек (больной или паразитоноситель) n самки комаров рода Anopheles Механизм передачи: трансмиссивный n Пути передачи: n n При укусах комаров рода Anopheles n Парентеральный (переливание крови) n Трансплацентарный
Самка комара Anopheles
n Заболеваемость: Ежегодно малярией заболевает более 250 миллионов человек и 1 -2 миллиона умирает, преимущественно дети и неиммунные взрослые. n Распространение: Приблизительно 100 стран в тропиках и субтропиках эндемичны по малярии. Ликвидация малярия в умеренных климатических зонах, в 1940 -1950 годах, была обусловлена применением инсектицидов (ДДТ)
Факторы устойчивости к малярии Даффи-негативные лица имеют естественную резистентность к рl. vivax. – инфекции. Рl. vivax инвазируют эритроциты взаимодействуя с Duffy Fy группой антигенов, отсутствующих у многих африканцев, большинства афроамериканцев.
Глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназный дефицит Трофозоиты не развиваются эффективно в эритроцитах дефицитных лиц из-за невозможности использовать как источник энергии гексозомонофосфатный шунт.
Гемоглобинопатии. Аномальные гемоглобины не поддерживают развитие паразитарного цикла: у выходцев из Африки с серповидно-клеточной анемией.
Патогенез P. vivax и P. ovale могут задерживаться в гепатоцитах возникновение рецидивов в последующем n Внедряясь в эритроциты паразит метаболизирует гемоглобин и другие белки клетки, выделяя токсичный пигмент гемозоин. n P. vivax и P. ovale преимущественно поражают ретикулоциты. n
Уровень метаболизма в 70 раз выше, чем эритроцита, для метаболизма паразита необходима исключительно глюкоза внутриэритроцитарная гипогликемия, молочнокислый ацидоз. n Лизис эритроцита выход продуктов метаболизма паразита в сосудистое русло лихорадка. n
n. Лихорадка сопряжена как с лизисом эритроцитов так и с освобождением интерлейкина 1 и тумор-некротического фактора макрофагами активирующимися в процессе распада эритроцитов. Периодичность: 48 ч при vivax, ovale и falciparum – малярии и 72 ч при P. malariae – инфекции. Закон Гольджи.
n Значительный интраваскулярный лизис эритроцитов может быть результатом реакции гиперчувствительности на хинин. Комплекс хинин-антитело адсорбируется поверхностью эритроцитов, приводит к активации комплемента и гемолизу.
Снижение гематопоэза, увеличение клиренса эритроцитов в селезенке анемия n Развитие тромбоцитопении, гепатоспленомегалии. n При массивной гемоглобинурии развивается тубулярный некроз и ОПН. n Иммунитет - формируется постепенно, не стойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии. n
Гепатоспленомегалия
Классификация По проявлениям: n Манифестная n Инаппарантная (бессимптомное паразитоносительство) По степени тяжести: n Легкая n Средней тяжести n Тяжелая n Крайне тяжелая
Классификация По течению n Типичная n Рецидивная n Атипичная n Нерецидивная Нозологические формы n Трехдневная малярия (Vivax-малярия) n Малярия типа трехдневной (Ovale-малярия) n Четырехдневная малярия n Тропическая малярия
Клиническая картина Инкубационный период. 1 -3 недели, при четырехдневной малярии до 6 недель. В случаях трехдневной или овале-малярии неактивное состояние брадиспорозоитов в печени может привести к удленению инкубационного периода до 2 лет и более. n
n Продромальный период. У пациентов с трехдневной или овале-малярией: n Головная боль n Артралгии n Миалгии n Слабость n Снижение работоспособности Продолжительностью от нескольких часов до 2 -3 дней. Для тропической и четырехдневной малярии развитие продромального периода нехарактерно.
n Период инициальной лихорадки. Характерен для первичного заражения n Повышение температуры тела n Озноб, сменяющийся чувством жара n Сухость во рту n Жажда n Снижение температуры утром. n Общее недомогание n Слабость
n Головная боль, n Миалгия n Артралгия n ломота в пояснице. Продолжительность периода 3 -5 дней, при тропической малярии до 5 -7 суток. Для четырехдневной малярии этот период не характерен.
n Период типичных малярийных пароксизмов с развитием интермиттирующей лихорадки. n n Характер и продолжительность приступов зависят от вида возбудителя. При трехдневной и четырехдневной малярии приступы наступают в утренние или дневные часы, при овале-малярии – в вечернее время, при тропической малярии - в любое время суток.
Стадии лихорадочного приступа: n Стадия озноба n Озноб n Головная боль, n Сухость во рту, n Мышечные боли, n Боли в поясничной области, в области печени и селезенки. n Тахикардия. Длительность стадии от 1 до 3 часов.
n Стадия жара n Температура тела на уровне 39 -40°С n озноб сменяется чувством жара n головокружение n Рвота n расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги n Лицо гиперемировано, склеры инъецированы.
n Одышка n Тахикардия n Приглушенность тонов сердца n Артериальная гипотензия. n Снижение диуреза При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхиспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 часов.
n Стадия потоотделения n Температура тела критически снижается до нормальных показателей n Потоотделение n Самочувствие больного улучшается n Исчезают боли Общая продолжительность малярийного пароксизма 6 -12 часов; при тропической малярии до суток и более.
Типичные малярийные пароксизмы разделяются промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при четырехдневной малярии – через 2 дня. После нескольких приступов отчетливы: n Увеличение и болезненность печени и селезенки, n Гемолитическая анемия, В результате чего появляется нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха.
n Ранние рецидивы: n Эритроцитарные n Экзоэритроцитарные Через 2 недели - 3 месяца при окончании первичных малярийных параксизмов. n Поздние рецидивы: Развиваются через 6 месяцев и более
Клинические особенности различных форм малярии n Тропическая малярия: n Острое начало (короткий продромальный период наблюдают лишь у иммунных лиц) n Инициальная лихорадка продолжается до 5 -7 дней n Характерны диспепсические явления n Может развиться злокачественное течение заболевания с тяжелыми осложнениями и нередко летальным исходом.
n Трехдневная малярия n Протекает доброкачественно. n Характерны продромальные явления, возможен период инициальной лихорадки. n Типичные малярийные пароксизмы отличает синхронность (наступают в одно и то же время). n У не леченных больных чаще всего наступает спонтанное выздоровление.
n Овале-малярия n По клиническим проявлениям напоминает трехдневную малярию. n Относительная легкостью течения n Невысокая температура тела n Умеренная спленомегалия и анемия n Количество лихорадочных пароксизмов небольшое. n Лихорадка, как правило, возникает в вечерние часы.
n Четырехдневная малярия: n Продромальные явления и инициальная лихорадка нехарактерны. n Четкие малярийные пароксизмы устанавливаются сразу, их разделяют двухдневные промежутки апирексии. n Клинические проявления в нелеченых случаях через 8 -14 приступов самостоятельно купируются. n Рецидивы возможны в течение нескольких и даже десятков лет n Возможность развития нефротического синдрома.
Церебральная малярия Полное развитие болезни – с периода относительного благополучия до смертельного исхода может длиться 1 -2 суток (в среднем 4 -5 суток). n Без специального лечения – прогноз безнадежен. n Своевременное лечение приводит к быстрому выздоровлению, позднее – не всегда спасает жизнь больному. n
Выделяют три стадии: n I стадия. Наблюдают нарастающую интенсивную головную боль, головокружение, повторную рвоту, вялость, заторможенность, сонливость. Больные односложно отвечают на вопросы.
II стадия. Развивается после I стадии. Отмечают оживление сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов и судорог, спутанное сознание, симптомы менингизма. Возможно психомоторное возбуждение. n III стадия. Характерны бессознательное состояние, мышечный гипертонус, арефлекия, артериальная гипотензия, одышка, парез сфинктеров. n
Осложнения Малярийная кома n Инфекционно-токсический шок n Гемоглобинурийная лихорадка n ОПН n Вторичная гипохромная анемия n Геморрагический синдром n Отек легких n Малярийный гепатит n Разрыв селезенки n
Диагностика Показания к обследованию на малярию: n Прибывшие в течение последних 3 лет из эндемичных по малярии зон (включая страны СНГ); n Больные получавшие переливание крови или кровезаменителей в течение последних 3 месяцев; n Лица, перенесшие малярию в течение последних 3 лет;
n n Лихорадка неясного генеза, сопровождающаяся развитием гепатолиенального синдрома, анемии, желтухи; Лихорадка неясного генеза, продолжающаяся более 5 дней.
n Микроскопия мазков крови: n Банановидные внутриэритроцитарные гаметоциты при P. Falciparum инфекции. На периферии выявляются только юные кольцевидные формы. n Увеличенные эритроциты с внутриклеточными, грубыми кирпичнокрасными включениями (тельца Шуффнера) при P. vivax инфекции n Тельца Шуффнера в эритроцитах овальной формы типичны для Р. ovale инфекции.
Серологические методы: n n n ИФА РНИФ ПЦР
Дифференциальная диагностика n n n n n Сепсис Менингит Лептоспироз Бруцеллез Висцеральный лейшманиоз Пневмонии Бактериальный эндокардит Желтая лихорадка Токсоплазмоз Сальмонеллезные инфекции
Этиотропная терапия
Группа препаратов Тип эффекта Препараты I Спорозоитоцидные Причинная химиопрофилактик а Радикальная химиопрофилактик а тропической малярии, частично радиикальная трехдневной Нет Радикальное излечение vivax- и ovale- малярии; радикальная химиопрофилактик а трехдневной малярии с длительной инкубацией Примахин II Гистошизонтоцидные III Гипнозоитоцидные Прогуанил Пириметамин Примахин Тетрациклин
Группа препаратов Тип эффекта Препараты Купирующее действие vivax- и ovale- малярии; полное излечение тропической и четырехдневной малярии Хинин Хлорохин Мефлохин Артемизинин Примахин V Гаметоцидные Предупреждение заражения комаров (обезвреживание источника инфекции) Прогуанил Пириметамин VI Споронтоцидные Подавление оплодотворения и размножения паразита в переносчике IV Гемошизонтоцидные
n n Хинин: 0, 65 г 3 раза в день. Курс 7 -10 дней. Мефлохин (лариам): 750 -1250 мг 1 раз Халофантрин (халфан): 0, 5 г 3 раза в день 1 день, повторить через 1 неделю Хлорохин (делагил): перый день - 1 г, через 6 -8 ч - 0, 5 г. В последующие дни - 0, 5 г 1 раз в сутки. Курс 3 -5 дней.
n n n Примахин: 0, 25 мг/кг в день. Курс 14 дней. Фансидар: 3 таблетки однократно. Клиндамицин: 10 мг/кг 4 раза в день, курс 3 -5 дней. Доксициклин 100 мг 1 раз в день, курс 7 дней. Артесунат: 4 мг/кг в день, курс 3 дня
Поддерживающая терапия Включает назначение антипиретиков в течение фебрильного криза, трансфузии при тяжелой гемолитической анемии и диализ при тяжелой почечной недостаточности.
Ведение больных при различных состояниях n При церебральной малярии: n Стерильный катетер в уретру, учет объема введенной и выеденной жидкости. n Каждые 4 -6 часов – термометрия, измерение ЧСС, ЧДД, АД. n Однократно в/м фенобарбитал 10 -15 мг/кг для предупреждения судорог, при судорогах – диазепам 0, 15 мг/кг в/в или паральдегид 0, 1 мг/кг в/м.
n n n При анемии: n Гематокрит ниже 20% - переливание свежей одногрупной крови, при нормальной функции почек – вместе с 20 мг фуросемида. При гипогликемии: n 50 мл (1 мл/кг для детей) 50% глюкозы в/в, в последующем 5%, 10% глюкоза в/в. При гиперпаразитемии: n Антималярийные препараты в/в n У тяжелых больных с паразитемией более 10% - частичная гемотрансфузия между инциями хинина.
n При отеке легких: n Полусидячее положение n Оксигенация (ИВЛ) n Прекратить в/в введение жидкостей n Фуросемид 40 мг в/в (до 200 мг) n При гиперпирексии у детей: n Повторная термометрия в прямой кишке, при повышении более 39° С – охлаждение влажным полотенцем, вентилятором, льдом, парацетамол 15 мг/кг.
Неблагоприятные прогностические показатели Гиперпаразитемия 250 000/мл или более 5 % пораженных эритроцитов. n Шизонтемия периферической крови n Лейкоцитоз более 12000/мкл n Гематокрит менее 20% n Гемоглобин ниже 71 г/л n Глюкоза крови менее 40 мг/л n Мочевина крови более 60 мг/л n Креатинин более 3 мг/л n
Профилактика n Профилактическая химиотерапия: n Индивидуальная (прием специфических препаратов) n Сезонная (тиндурином) n Общественная (примахином) При выезде в эндемичный район: делагил по 0, 25 г 2 раза в неделю курсом на 1 неделю до выезда, во время пребывания там и в течение 4 -6 недель после возвращения. В очагах тропической малярии - мефлохин по 250 мг 1 раз в неделю
n Вакцинация населения n Антиспорозоитная вакцина n Антимерозоитная вакцина(SPƒ-66) n Антигаметоцитная вакцина Мероприятия в местах выплода комаров: осушение болот, применение инсектицидов n Индивидуальная профилактика: применение репеллентов, защитных масок, костюмов, пологов n
Профилактика
Спасибо за внимание !
Лечение неосложненной тропической малярии, чувствительной к хлорохину Перорально хлорохин: n 1 -й и 2 -й день по 10 мг/кг после еды, на 3 й день – 5 мг/кг n 1 -й день – 1 доза 10 мг/кг, затем через 6 -8 часов – 5 мг/кг , на 2 -й и 3 -й день – 5 мг/кг
Лечение неосложненной тропической малярии, резистентной к хлорохину Фансидар или метакельфин: n < 1 года - ¼ таблетки, 1 -3 года - ½ таблетки, 4 -8 лет – 1 таблетку, 9 -14 лет 2 таблетки однократно.
Лечение тропической малярии, резистентной к хлорохину, сульфаниламидам с пириметамином Мефлохин 25 мг/кг однократно или в 2 приема с интервалом 8 -24 ч n Хинина сульфат 25 мг/кг/сут в 3 приема курсом 7 дней + доксициклин 2 мг/кг (не более 100 мг/день) курсом 7 дней или клиндамицин 20 -40 мг/кг/сут в 3 приема курсом 5 дней. n
Лечение тропической полирезистентной малярии Артемизин 10 мг/кг в 2 приема в первый день и один прием в следующие 4 дня. n Артесунат 2 мг/кг по той же схеме n Артемер 2 мг/кг по той же схеме n Маларон – детям с весом 11 -20 кг – 1 таблетка 3 дня; 21 -30 кг – 2 таблетки 3 дня; 31 -40 кг – 3 таблетки 3 дня n Клиндамицин 8 мг/кг 4 раза в день, 5 -7 дней n
Лечение тяжелой тропической малярии Хлорохин 25 мг/кг в/в капельно в физиологическом растворе в течение 30 часов или 5 мг/кг в/в в течение 6 часов через 6 часов. n Хинина дигидрохлорид 10 мг/кг 3 раза в день, 7 дней или хинин 20 мг/кг в 10 мл физиологического раствора в/в в течение 4 часов каждые 8 -12 часов, далее при возможности – перорально 10 мг/кг 3 раза в день. Курс 7 дней. n
Лечение трехдневной и ovaleмалярии Такое же как и неосложненной хлорохинчувствительной тропической малярии. n Дополнительно: примахин – детям старше 8 лет – 0, 3 мг/кг/сут (не более 15 мг/сут) курсом 14 дней после лечения хлорохином. n Мефлохин 25 мг/кг однократно (вес >45 кг) n
Лечение четырехдневной малярии n Хлорохин 10 мг/кг 1 -й и 2 -й день, затем 3 -4 -5 -й дни по 5 мг/кг перорально.
