МАЛЯРИЯ Клинико-диагностические и терапевтические аспекты В М

Скачать презентацию МАЛЯРИЯ Клинико-диагностические и терапевтические аспекты В М

Малярия - цикл 2011.ppt

Количество слайдов: 100

МАЛЯРИЯ Клинико-диагностические и терапевтические аспекты © В. М. АНТОНОВ, 2011. СПб МАПО, кафедра инфекционных болезней

Leading Causes of Death in Children in Developing Countries, 2002 (source: World Health Organization. The World Health Report 2003) Rank Cause Numbers (000) % of all deaths 1 Perinatal conditions 2, 375 23. 1 2 Lower respiratory infections 1, 856 18. 1 3 Diarrheal diseases 1, 566 15. 2 4 Malaria 1, 098 10. 7 5 Measles 551 5. 4 6 Congenital anomalies 386 3. 8 7 HIV/AIDS 370 3. 6 8 Pertussis (whooping cough) 301 2. 9 9 Tetanus 185 1. 8 10 Protein-energy malnutrition 138 1. 3 Other causes 1, 437 14. 0 Total 10, 263 100. 0

Глобальное распространение малярии (WHO, 2009 г. )

Динамика числа впервые выявленных случаев малярии в Российской Федерации в 1995 – 2010 гг. * Данные за январь-ноябрь 2010 г. © МЗ РФ, Федеральный центр Роспотребнадзора (1995 -2010).

ЭТИОЛОГИЯ МАЛЯРИИ В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев, отличающиеся по ряду экологических, биоморфологических параметров и клиникоэпидемиологической характеристике вызываемых ими заболеваний: Р. vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 — возбудитель Р. malariae (Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 — возбудитель Р. falciparum (Laverania falcipara) Welch, 1897 — возбудитель P. ovale Stephens, 1922 — возбудитель P. ovale-малярии трёхдневной, или P. vivax-малярии четырёхдневной, или P. malariae-малярии тропической, или Р. falciparum-малярии (типа трехдневной)

Число больных малярией, госпитализированных в КИБ им. С. П. Боткина в 2006 -2009 г. г. Виды плазмодиев 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. Всего P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum 11 4 3 5 23 0 0 0 0 0 4 5 3 15 27 Неуточнённый 1 3 0 0 4 16 12 6 20 54 Итого

Жизненный цикл малярийных плазмодиев

Комары Anopheles spp.

Комары Anopheles spp. Anopheles albimanus

Комары Anopheles ♂ ♀ © Majid Sadigh Yale University 2007

Жизненный цикл малярийных плазмодиев

Фазы малярийной (спорозоитной) инфекции P. falciparum (по А. Я. Лысенко) 1 - 1, 5 (2 ) года 2 1 3 7 4 пирогненный порог кровь печень P. malariae 10 - 15 (30) лет 2 1 3 4 7 кровь печень P. vivax, P. ovale 1 тахизоиты 2 3 - 5 (7) лет 3 4 5 6 7 кровь печень гипнозоиты ФАЗЫ: 1 - инкубация (первичный латент); 2 -первичные проявления; 3 - короткий межрецидивный период; 4 - эритроцитарные рецидивы; 5 - длительный межрецидивный период (вторичный латент); 6 - экзоэритроцитарные (поздние) рецидивы; 7 - реконвалесценция. - уровень паразитемии элиминация плазмодиев

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛЯРИИ ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД P. falciparum –малярия: 10(8) – 14(16) дней P. vivax-малярия: 11 – 20 дней (короткая инкубация) 6 – 12 (18) мес (длительная инкубация) P. ovale –малярия: 11 – 16 дней P. malariae –малярия: 3 -7 нед

Типы температурных кривых при малярии жар озноб пот I 1 жар I 2 пот 3 I жар пот озноб 4 жар I 5 I пот озноб 6 I P. vivax, P. ovale I Iболезни 7 8 Дни жар P. malariae озноб пот I I 1 жар озноб I 2 жар 3 I 1 2 4 I жар I 5 I жар 3 I 4 I 5 6 I пот I 6 I I 7 жар озноб пот I озноб пот 7 8 Дни Iболезни P. falciparum пот I 8 Дни Iболезни

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МАЛЯРИИ ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ: • Общетоксический синдром с приступами лихорадки через 1 (P. falciparum-, P. vivax, P. ovale –малярия) или 2 (P. malariae – малярия) дня со стадиями «озноба» , «жара» и «пота» • Анемия, преимущественно гемолитического типа • Увеличение печени и селезёнки У неиммунных лиц в течение первой недели болезни при P. falciparum- и P. vivax-малярии лихорадка часто имеет неправильный тип, анемия и гепато-спленомегалия выявляются в конце 1 -й – начале 2 -й нед болезни

П-ка КИБ им. С. П. Боткина Головная боль Диарея дел 41 -- мефл доксициклин 40 -- Ас. Т 184 380 333 233 34 Бил. 73 87 102 44 7 39 -- Эр 3, 4 2, 9 2, 7 3, 4 3, 8 Тр 43 33 29 60 69 185 227 231 38 -- Rotavir 37 -36 -- Тропическая (Р. falciparum) малярия (21. 03 -15. 04. 2009) Гоа (Индия) 02 -16. 03. 09. Рвота t°C Е-ва Л. М. , 1970 г. р. Pv 5+ Pf 3+ Pf 1+ 21. 03. 25 26 27 28 29 30 31 март Трансфузии компонентов крови 0 1 2 0 3 4 Pfгам 5 6 7 апрель 8 9 0 10 11 12

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МАЛЯРИИ Специфические: Малярийная кома ИТШ Анемия Острая почечная и печёночная недостаточность ДВС-синдром Острая дыхательная недостаточность (ОРДС) Психозы Гемоглобинурия Неспецифические: Пневмония Трофические расстройства Абсцессы Пиелонефрит Стоматит Специфические осложнения развиваются на 1 -2 нед болезни при злокачественной P. falciparum-малярии у неиммунных пациентов

P. falciparum (тропическая) – малярия, церебральная форма Патогенез нарушений микроциркуляции

Гематологические эффекты P. falciparum

Тропическая (P. falciparum) – малярия, церебральная форма Вид больных тропической малярией. Малярийная кома.

Алгоритм врачебной тактики при малярии 1 2 Малярию необходимо предполагать у следующих контингентов: Лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение 3 лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание головная боль, увеличение печени, селезёнки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия; Лица, лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время; Больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; Реципиенты крови при повышении температуры в последние 3 мес после гемотрансфузии; Лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры. Провизорный диагноз малярии делает необходимым: ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от уровня температуры в момент исследования) При отрицательном результате – повторное исследование крови через 8 -10 ч ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови Выбор противомалярийных препаратов проводят с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования 3 При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона заражения) Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуации в регионе

Алгоритм врачебной тактики при малярии 1 Малярию необходимо предполагать у следующих контингентов: Обследованию на малярию подлежат: Лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение 3 лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание головная боль, увеличение печени, селезёнки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия; Лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время; Больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; Реципиенты крови при повышении температуры в последние 3 мес после гемотрансфузии; Лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры. Лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение 3 лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание головная боль, увеличение печени, селезёнки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия; Лица, лихорадящие и с неустановленным диагнозом в Провизорный диагноз малярии делает необходимым: течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время; ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от Больные с продолжающимися периодическими подъёмами уровня температуры в момент исследования) При отрицательном результате – повторное исследование крови через 8 -10 ч температуры, несмотря на проводимое лечение в ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови соответствии с установленным диагнозом; Выбор противомалярийных препаратов проводят с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования Реципиенты крови при повышении температуры в последние 3 мес после гемотрансфузии; При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Лица, проживающие в активном очаге, при любом Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и повышении температуры. чувствительности возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона заражения) Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и Сан. Пи. Н 3. 2. 1333 – 03 эпидемиологической ситуации

Алгоритм врачебной тактики при малярии 2 Малярию необходимо предполагать у следующих контингентов: Лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение 3 лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание головная боль, увеличение печени, селезёнки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия; Лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время; Больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; Реципиенты крови при повышении температуры в последние 3 мес после гемотрансфузии; Лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры. Провизорный диагноз малярии делает необходимым: ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от уровня температуры в момент исследования) При отрицательном результате – повторное исследование Провизорный диагноз малярии делает необходимым: крови через 8 -10 ч ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь уровня температуры в момент исследования) результатов микроскопии крови При отрицательном результате – повторное исследование крови через 8 -10 ч ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови Выбор противомалярийных препаратов проводят с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона заражения) Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуации в регионе

Алгоритм врачебной тактики при малярии Малярию следует предполагать в следующих случаях: 3 Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе Лихорадка в период до 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий Лихорадка у новорождённого в первые 3 мес жизни Лихорадка неясного генеза Спленомегалия неясного генеза Анемия неясного генеза Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза Острое лихорадочное заболевание в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август для Северо-Запада России) При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности Провизорный диагноз малярии делает необходимым: возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар заражения) ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от уровня температуры в момент исследования) При отрицательном результате – повторное исследование крови через 8 -10 ч ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови Выбор противомалярийных препаратов проводят с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуации в регионе При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона заражения) Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуации в регионе

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МАЛЯРИИ ПЦРДИАГНОСТИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: ИФА, НРИФ, РИА ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ Para. Sight-F®, Malaquick® Opti. MAL®, KAT-test и др. МИКРОСКОПИЯ ТОЛСТОЙ КАПЛИ И МАЗКА КРОВИ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика малярии Мазок Толстая капля Правильно приготовленный препарат крови для микроскопического исследования

Plasmodium vivax в препаратах крови Толстая капля крови Тонкий мазок крови 1: Эритроциты; 2 -6: Юные (кольцевидные) трофозоиты; 7 -18: Зрелые трофозоиты; 19 -27: Шизонты; 28 -29: Макрогаметоциты (женские); 30: Микрогаметоциты (мужские) Illustration from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG. The Primate Malarias. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Plasmodium falciparum в препаратах крови Толстая капля крови Тонкий мазок крови 1: Эритроциты; 2 -18: Трофозоиты ( 2 -10 соответствуют юным кольцевидным трофозоитам); 19 -26: Шизонты ( 26 – разрушенный шизонт); . 27, 28: зрелые (женские) макрогаметоциты; 29, 30: зрелые (мужские) микрогаметоциты Illustrations from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG. The Primate Malarias. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Оценка результатов микроскопической диагностики малярии Визуальное впечатление Полуколичественная оценка с использованием о числе паразитов полулогарифмической в поле зрения шкалы ( баллы /+) Число паразитов в 1 мкл крови >100 в 1 п/зр 5+ 50 000 10 – 100 в 1 п/зр 4+ 5 000 – 50 000 1 – 10 в 1 п/зр 3+ 500 – 5 000 1 – 10 в 10 п/зр 2+ 50 – 500 1 – 10 в 100 п/зр 1+ 5 – 50

Лабораторная диагностика малярии Все “положительные” и 10% от числа “отрицательных” препаратов крови направляют для контрольного исследования и подтверждения в областной, краевой или республиканский центры Роспотребнадзора. “Отрицательные” препараты крови хранят в течение трёх месяцев. При осуществлении паразитологической лабораторной диагностики возбудителей малярии следует руководствоваться методическими указаниями МУК 3. 2. 987 -00 "Паразитологическая диагностика малярии". Иммунологическую и молекулярную (ПЦР) диагностику проводят в соответствии с инструкцией к диагностическим тестам.

Лабораторная диагностика малярии В период лечения больного малярией необходимо исследовать препараты крови трехкратно (в 1 -й, 4 -й и последний дни) при трёхдневной малярии и ежедневно при тропической малярии – с 1 -го по 7 - й дни противомалярийной терапии При исчезновении паразитов в пределах этого срока контрольные исследования крови проводят на протяжении 1 месяца с интервалом в 7 - 10 дней

Эффект противомалярийных препаратов на стадии жизненного цикла Plasmodia spp. Примахин Хиноцид Хинин, Мефлохин Хлорохин, Плаквенил, Амодиахин, Прогуанил+Атовахво н (Malaron), Артемизинин (Artesunat, Coartem, Duo. Cotecxin, Riamet), Пириметамин +Сульфадоксин (Fansidar), Доксициклин, Клиндамицин, Сумамед Прогуанил Пириметамин Доксициклин Примахин Хиноцид Тафенохин

Противомалярийная терапия Трёхдневная (P. vivax, P. ovale) малярия Хлорохин (Делагил) 1 -й день 1, 5 г (1, 0 г + 0, 5 г через 6 -8 ч) 2 -й, 3 -й дни - по 0, 5 г/сут 2, 5 г/курс для взрослых Примахин 15 мг основания/сут или Хиноцид 0, 02/сут 14 дней Тафенохин по 400 мг/сут 3 дня Четырёхдневная (P. malariae) малярия Хлорохин (Делагил) 1 -й день 1, 5 г (1, 0 г + 0, 5 г через 6 -8 ч) 2 -й - 5 -й дни - по 0, 5 г/сут 3, 5 г/курс для взрослых

Терапия неосложнённой P. falciparum- (тропической) малярии Mefloqune hydrochloride (Lariam ® F. Hoffmann-La Roche) Табл. по 250 мг Доза взрослым и детям по 15 мг/кг/сут (≤ 1500 мг) Режим приёма (для взрослых): 1 -й приём – 3 табл (750 мг) 2 -й приём через 6 -8 ч – 2 табл (500 мг) при массе тела < 70 кг или 3 табл (750 мг) при массе тела > 70 кг Курс лечения 6 -8 часов, курсовая доза для взрослых 1250 -1500 мг

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ P. falciparum Мефлохин Фансидар Мефлохин Хальфан Хинин Фансидар Мефлохин Фансидар Хлорохин

Комбинированные препараты на основе артемизинина (ACTs ) для терапии неосложненной Р. falciparum - малярии 1. Artemether + lumefantrine (Coartem™, Riamet™ Novartis) 2. Artesunate + amodiaquine (Artemodi®) (для территорий, где частота монотерапии амодиахином > 80%) 3. Artesunate + mefloquine (Arteguin N) (относительно безопасные данные по использованию в Африке) 4. Artesunate + sulfadoxine/pyrimethamine (Fansidar®) (для территорий, где частота применения фансидара > 80%) 5. Dihydroartemisinin + piperaquine (Duo-Cotexin®) © World Health Organization, 2005

Комбинированные препараты на основе артемизинина (ACTs ) для терапии неосложненной Р. falciparum-малярии Coartem™, Riamet™ (Artemether 20 мг + lumefantrine 120 мг) По 4 табл 2 раза в день в течение 3 дней Дни лечения Artesunate Mefloquine 1 4 мг/кг 1 приём - 2 4 мг/кг 1 приём 25 мг/кг 3 Arteguin N 4 мг/кг 1 приём 15 мг/кг (Artesunate + Mefloquine) Дни Взрослые Дети Duo-Cotecxin® (Dihydroartemisinin 40 mg + piperaquine 320 mg) лечения 6 -11 лет 11 -16 лет 1 -й 3 таб 1, 5 таб. 2 таб. 2 -й 3 таб. 1, 5 таб. 2 таб. 3 -й 2 таб. 1 таб. 2 таб. Всего: 8 таб. 4 таб. 6 таб.

Комбинированные препараты на основе артемизинина (ACTs ) для терапии неосложненной Р. falciparum - малярии Artemodi ® Artesunate 100 mg + Amodiaquine 153 mg base в 1 табл. Режим приёма Взрослые: 2 табл. артезуната + 4 табл. амодиахина 1 раз в день Курс лечения 3 дня

Комбинированные препараты для лечения P. falciparum-малярии Malarone™ Glaxo. Wellcome (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) Взрослые: 4 таб. Дети: 11 -20 кг – 1 таб. 1 приём 21 -30 кг – 2 таб. в сутки 31 -40 кг – 3 таб. Курс лечения 3 дня

Препараты для лечения тяжёлой P. falciparum-малярии Хинин: хинина гидрохлорид внутривенно: 20 мг/кг в изотоническом р-ре глюкозы (10 мл/кг) в течение 4 ч затем по 10 мг/кг в изотоническом р-ре глюкозы в течение 4 ч каждые 8 ч до тех пор, пока больной начнет глотать. Далее хинина сульфат в таблетках по 10 мг/кг через 8 - 12 ч. Курс лечения 7 дней. + Доксициклин: 0, 1 г каждые 12 ч 7 дней в сочетании с хинином или Клиндамицин: 5 мг/кг каждые 12 ч 3 дня в сочетании с хинином или Артезунат (в/в): 2, 4 мг/кг в 1 -й день, далее по 1, 2 мг/кг/сут ежедневно не менее 3 дней или Артеметер (в/м): 3, 2 мг/кг в 1 -й день, далее по 1, 6 мг/кг/сут ежедневно не менее 3 дней

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ • Эффективное лечение: отсутствие паразитемии и температура < 37, 5°С на 28 -й день от начала лечения ● Контроль эффективности лечения проводится путём исследования толстой капли крови с подсчётом уровня паразитемии в 1 мкл крови ● Эти исследования выполняют ежедневно с 1 -го по 7 -й день от начала противомалярийного лечения ● В случае исчезновения паразитов в пределах этого периода дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14, 21 и 28 -й дни от начала лечения ● При выявлении резистентности плазмодиев и соответственно неэффективности лечения данный противомалярийный препарат заменяют на препарат другой группы и повторяют исследование крови по схеме, указанной выше

Химиопрофилактика малярии

Режимы индивидуальной химипрофилактики малярии Эндемичный регион 1 неделя ДО въезда 4 -8 недель Зона А – ХЛОРОХИН (Малярон– 1 нед) Зона В – ХЛОРОХИН+ПРОГУАНИЛ (или МАЛЯРОН) Зона С – МЕФЛОХИН ПОСЛЕ В Индокитае МЕФЛОХИН+ выезда ДОКСИЦИКЛИН РЕЖИМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ Доза для взрослых Доза для детей (возраст в годах) 1 -2 3 -4 5 -7 8 -10 11 -13 ХЛОРОХИН 2 табл. (0, 5 г. ) ½ таб ¾ таб 1½-2 таб ПРОГУАНИЛ 2 табл. (0, 2 г. ) ½ таб ¾ таб 1 ½ таб МАЛЯРОН 1 табл. (0, 35 г. ) о о 1 таб МЕФЛОХИН 1 табл. (0, 25 г. ) ¼ таб ½ таб ¾ таб 1 таб ДОКСИЦИКЛИН 0, 1 г. о о о ½ таб ¾ таб Режим приёма в неделю ежедневно

Комбинированные препараты для профилактики P. falciparum-малярии Savarine™ Tablet, Film-Coated; Oral; Astra Zeneca UK Limited Chloroquine Phosphate Dibasic 100 mg Proguanil Hydrochloride 200 mg Применяется для химиопрофилактики малярии взрослому по 1 таблетке в сутки в зоне тропической малярии, слабо резистентной к хлорохину • Не рекомендуется детям до 15 лет и менее 50 кг веса • Не рекомендован для лечения малярии.

Страны, эндемичные по малярии Континент регион Страна Африка Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Капо-Верде, Кения, Конго, Кот-д'Ивуар, Коморские о-ва, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигерия, Сан. Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия + Эритрея, ЮАР

Страны, эндемичные по малярии Континент, регион Страна Азия и Азербайджан, Афганистан, Бангладеш, Океания Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри Ланка

Страны, эндемичные по малярии Континент регион Страна Америка Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана Французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Благодарю за внимание! Thank you! Merci beaucoup! Danke! Vielen dank! Grazie! Muchas gracias! Grazie di cuore! Molto Grazie!

Эффект противомалярийных препаратов Жизненный цикл малярийных плазмодиев

Динамика числа случаев малярии у взрослых в Санкт-Петербурге в 1987– 2009 гг. * *Примечание: данные паразитологического отдела Центра эпидемиологии и гигиены Роспотребнадзора СПб (апрель 2009)

Artemisinin (quinghaosu) Китайская полынь –Artemisia songarica

РАСПРOСТРАНЕНИЕ ХЛОРОХИНО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ P. falciparum

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (2005) ПО ТЕРАПИИ P. falciparum- МАЛЯРИИ ACTs РЕКОМЕНДОВАНА ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ СТРАН, ЭНДЕМИЧНЫХ ПО P. falciparum- МАЛЯРИИ: In Africa: Burundi, Comoros, Ethiopia, Liberia, Mozambique, Sao Tome and Principe, Sierra Leone, South Africa, Sudan, Zambia, Zanzibar Outside Africa: Bangladesh, Bolivia, Cambodia, Ecuador, Guyana, Indonesia, Lao PDR, Myanmar, Papua New Guinea, Peru, Philippines, Surinam, Thailand, Viet Nam © World Health Organization, 2005

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ P. falciparum Фансидар Мефлохин Хальфан Хинин Мефлохин Фансидар Хлорохин

Artemisinin-based combination therapies (ACTs ) для Р. falciparum - малярии Coartem™, Riamet™ (Artemether 20 мг + lumefantrine 120 мг) По 4 табл 2 раза в день в течение 3 дней Artesunate + mefloquine Артезунат по 4 мг/кг 1 раз в день 3 дня Мефлохин 25 мг/кг во 2 -й день и 15 мг/кг в 3 -й день лечения Duo-Cotecxin® Дни Взрослые Дети лечения 6 -11 лет 11 -16 лет 1 -й 3 таб 2 таб. 1, 5 таб. 2 -й 3 таб. 2 таб. 1, 5 таб. 3 -й 2 таб. 1 таб. Всего: 8 таб. 6 таб. 4 таб. (Dihydroartemisinin 40 mg + piperaquine 320 mg)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ Эффективность лечения оценивают по трем градациям: ранняя неэффективность, поздняя неэффективность и эффективное лечение. • Ранняя неэффективность (РН): - развитие клинических симптомов тяжёлой малярии на 1, 2 или 3 -й день лечения на фоне паразитемии; - температура ≥ 37, 5°С на 2 -й день лечения и увеличение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения; - температура ≥ 37, 5°С на 3 -й день лечения при наличии паразитемии; - паразитемия на 3 -й день лечения ≥ 25 % по сравнению с уровнем паразитемии до лечения.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ • Поздняя неэффективность (ПН): - развитие клинических симптомов тяжёлой малярии при наличии паразитемии с 4 -го по 28 -й день от начала лечения при отсутствии признаков РН; - температура ≥ 37, 5°С при наличии паразитемии с 4 -го по 28 -й дни лечения при отсутствии признаков РН.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ) Регионы мира Зоны ВОЗ, страны, рекомендуемые препараты Зона А Зона В – Зона С – ХЛОРОХИН ХЛОРОХИН+ МЕФЛОХИН ПРОГУАНИЛ Азия Ирак Афганистан Непал Бангладеш, Лаос Океания Иран Бангладеш ОАЭ юг Малайзия Китай Бутан Оман Вуануту Мьянма Сирия Индия Пакистан Вьетнам Папуа. Новая Индонезия Саудовская Индонезия, Гвинея юг Иран (ю-в) Аравия Таиланд (юг+ Камбоджа (+ доксициклин) Йемен Филиппины доксициклин) Малайзия Шри-Ланка Китай, юг

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ) Регионы мира Африка Зоны ВОЗ, страны, рекомендуемые препараты Зона А Зона В – ХЛОРОХИН+ ПРОГУАНИЛ Ботсвана Алжир (Ариб, Мавритания Ихрин) Намибия Египет Сомали Капо-Верде ЮАР Маврикий Марокко (сельские очаги) Зона С – МЕФЛОХИН Ангола Бенин Буркина Фасо Бурунди Габон Гамбия Гвинея-Бисау Джибути Заир Замбия Зимбабве Камерун Кения ДР Конго Кот д’Ивуар Коморские о-ва Либерия Мадагаскар Малави Мозамбик Нигерия Сан-Томе и Принсипи Свазиленд Судан Сьерра-Леоне Танзания Уганда ЦАР Чад Экваториальная Гвинея Эритрея Эфиопия

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ) Регионы мира Зоны ВОЗ, страны, рекомендуемые препараты Зона А ХЛОРОХИН Центр. и Аргентина Южная Белиз Америка Боливия Гаити Гватемала Гондурас Доминиканская Республика Коста-Рика Мексика Никарагуа Панама Парагвай Перу Эль Сальвадор Зона В – ХЛОРОХИН+ ПРОГУАНИЛ Зона С – МЕФЛОХИН Боливия (департ. Бени, Пондо) Бразилия Венесуэла Гайяна Гвиана Французская Колумбия Суринам Эквадор

РАСПРOСТРАНЕНИЕ ХЛОРОХИНО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ P. falciparum

Таблица 15. Классификация противомалярийных препаратов (Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 1996) Химическая группа Хинолины Препарат Хлорохин Гидроксихлорохин Чувствительные формы плазмодия Шизонты-быстрое действие. Гаметоциты - умеренная активность. Хинин Хинидин Мефлохин Примахин Бигуаниды Шизонты Преимущественно тканевые формы и гаметоциты Прогуанил Тканевые формы. Шизонты-медленное действие. Умеренная споронтоцидная активность Хлорпрогуанил Диаминопиримидины Пириметамин Тканевые формы. Шизонты-медленное действие. Умеренная споронтоцидная активность. Фенантренметанолы Галофантрин Шизонты Терпенлактоны Артемизинин и его производные Шизонты Гидроксинафтохиноны Атовахон Шизонты (в сочетании с прогуанилом или доксициклином). Сульфаниламиды Сульфадоксин Шизонты (в сочетании с пириметамином) Тетрациклины Тетрациклин Шизонты. Тканевые формы - умеренная активность. Доксициклин Линкосамиды Клиндамицин Шизонты Тканевые формы - умеренная активность Сульфоны Дапсон Шизонты (в сочетании с пириметамином)

Эффект ряда противомалярийных препаратов на стадии жизненного цикла Plasmodia spp. Артемизинин и его производные Малярон (атоваквон+прогуанил) Примахин

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (2005) ПО ЛЕЧЕНИЮ P. falciparum- МАЛЯРИИ Artemisinin-based combination therapies (ACTs ) для Р. falciparum - малярии: 1. Artemether + lumefantrine (Coartem™, Riamet™ Novartis) 2. Artesunate + amodiaquine (Artemodi®) (для территорий, где частота монотерапии амодиахином > 80%) 3. Artesunate + mefloquine (Arteguin N) (относительно безопасные данные по использованию в Африке) 4. Artesunate + sulfadoxine/pyrimethamine (Fansidar®) (для территорий, где частота применения фансидара > 80%) 5. Dihydroartemisinin + piperaquine (Duo-Cotexin®) © World Health Organization, 2005

Plasmodium malariae в препаратах крови Толстая капля крови Тонкий мазок крови 1: Эритроциты; 2 -5: Юные (кольцевидные) трофозоиты; 6 -13: Зрелые трофозоиты; 14 -22: Шизонты; 23: Развивающийся гаметоцит; 24: Макрогаметоциты ( женские); 25: Микрогаметоциты (мужские) Illustration from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG. The Primate Malarias. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Распространение хлорохинорезистентных P. falci

Распространение P. falciparum, резистентных к ме

Распространение химиорезистентных штаммов P. falciparum

Распространение P. falciparum, резистентных к фа

Динамика числа впервые выявленных случаев малярии в Российской Федерации в 1995 – 2007 гг. 2007 © МЗ РФ, Федеральный центр Роспотребнадзора (1995 -2007).

Алгоритм врачебной тактики при малярии Малярию следует предполагать в следующих случаях: Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе Лихорадка в период до 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий Лихорадка у новорождённого в первые 3 мес жизни Лихорадка неясного генеза Спленомегалия неясного генеза Анемия неясного генеза Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза Острое лихорадочное заболевание в сезон передачи малярийных плазмодиев (май – август для. Северо-Запада России) Провизорный диагноз малярии делает необходимым: ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от уровня температуры в момент исследования) При отрицательном результате – повторное исследование крови через 8 -10 ч ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови Выбор противомалярийных препаратов проводят с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона заражения) Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуации

Artemisinin-based combination therapies (ACTs ) для Р. falciparum - малярии Coartem™, Riamet™ (Artemether 20 мг + lumefantrine 120 мг в 1 табл) По 4 табл 2 раза в день в течение 3 дней Артезунат 4 мг/кг 1 раз в день 3 дня Artesunate + mefloquine Мефлохин 25 мг/кг во 2 -й день и 15 мг/кг в 3 -й день лечения Duo-Cotecxin® (Dihydroartemisinin 40 mg + piperaquine phosphate 320 mg в 1 табл. ) Дни Взрослые Дети лечения 6 -11 лет 11 -16 лет 1 -й 3 таб 2 таб. 1, 5 таб. 2 -й 3 таб. 2 таб. 1, 5 таб. 3 -й 2 таб. 1 таб. Всего: 8 таб. 6 таб. 4 таб.

Комбинированные противомалярийные препараты на основе артемизинина (ACTs ) для терапии Р. falciparum - малярии Coartem™, Riamet™ (Artemether 20 мг + lumefantrine 120 мг в 1 табл) По 4 табл 2 раза в день в течение 3 дней Артезунат 4 мг/кг 1 раз в день 3 дня Artesunate + mefloquine Мефлохин 25 мг/кг во 2 -й день и 15 мг/кг в 3 -й день лечения Duo-Cotecxin® (Dihydroartemisinin 40 mg + piperaquine phosphate 320 mg в 1 табл. ) Дни Взрослые Дети лечения 6 -11 лет 11 -16 лет 1 -й 3 таб 2 таб. 1, 5 таб. 2 -й 3 таб. 2 таб. 1, 5 таб. 3 -й 2 таб. 1 таб. Всего: 8 таб. 6 таб. 4 таб.

Комбинированные препараты для терапии неосложненной P. falciparum-малярии Malarone™ Glaxo. Wellcome (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) Взрослые: 4 таб. Дети: 11 -20 кг – 1 таб. 21 -30 кг – 2 таб. 31 -40 кг – 3 таб. 1 приём в сутки Курс лечения 3 дня

ЭТИОЛОГИЯ царству Animalia, подцарству МАЛЯРИИ Возбудители малярии относятся к Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Haemosporina, роду Plasmodium. В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев, отличающиеся по ряду плазмодиев экологических, биоморфологических параметров и клиникоэпидемиологической характеристике вызываемых ими заболеваний: Р. vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 — возбудитель Р. malariae Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 — возбудитель Р. falciparum (Laverania falcipara) Welch, 1897 — возбудитель P. ovale Stephens, 1922 — возбудитель P. ovale-малярии трёхдневной, или P. vivax-малярии четырёхдневной, или P. malariae-малярии тропической, или Р. falciparum-малярии (типа трехдневной)

ЭТИОЛОГИЯ МАЛЯРИИ Возбудители малярии относятся к царству Animalia, подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Haemosporina, роду Plasmodium. В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: плазмодиев Р. vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 — возбудитель Р. malariae Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 — возбудитель Р. falciparum (Laverania falcipara) Welch, 1897 — возбудитель P. ovale Stephens, 1922 — возбудитель P. ovale-малярии трёхдневной, или P. vivax-малярии четырёхдневной, или P. malariae-малярии тропической, или Р. falciparum-малярии (типа трехдневной)

• Male – lives just to mate and dies within a week – Lives on nectars • Female – Mates only one time – Can produce multiple batches of eggs, 100 to 300 at each time – For each batch she needs one blood meal – Can live for months

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ Эффективность лечения оценивают по трем градациям: ранняя неэффективность, поздняя неэффективность и эффективное лечение. Ранняя неэффективность (РН): - развитие клинических симптомов тяжелой малярии на 1, 2 или 3 -й день лечения на фоне паразитемии; - температура от 37, 5°С на 2 -й день лечения и увеличение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения; - температура от 37, 5°С на 3 -й день лечения при наличии паразитемии; - паразитемия на 3 -й день лечения от 25 % по сравнению с уровнем паразитемии до лечения. Поздняя неэффективность (ПН): - развитие клинических симптомов тяжелой малярии при наличии паразитемии с 4 -го по 28 -й день от начала лечения при отсутствии признаков РН; - температура от 37, 5°С при наличии паразитемии с 4 -го по 28 -й день лечения при отсутствии признаков РН. Эффективность лечения: - отсутствие паразитемии и температура ниже 37, 5°С на 28 -й день от начала лечения при отсутствии признаков РН или ПН. Контроль эффективности лечения проводится путем исследования толстой капли крови с подсчетом паразитемии в 1 мкл крови. Эти исследования выполняют ежедневно с 1 -го по 7 -й день от начала специфического лечения. В случае исчезновения паразитов в пределах этого периода дальнейшие исследования препаратов крови проводятся на 14, 21 и 28 -й день от начала лечения. При выявлении резистентности и соответственно неэффективности лечения противомалярийный препарат заменяют на специфический препарат другой группы и исследование крови вновь повторяют по схеме, указанной выше.

Anopheles spp.

Алгоритм врачебной тактики при малярии 1 Малярию необходимо предполагать в следующих случаях: Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе Лихорадка в период до 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий Лихорадка у новорождённого в первые 3 мес жизни Лихорадка неясного генеза Спленомегалия неясного генеза Анемия неясного генеза Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза Острое лихорадочное заболевание в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август для Северо-Запада России) 2 Провизорный диагноз малярии делает необходимым: ► Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ► Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от уровня температуры в момент исследования) При отрицательном результате – повторное исследование крови через 8 -10 ч ► Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови Выбор противомалярийных препаратов проводят с учётом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования 3 При подтверждённом диагнозе малярии необходимо: Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности возбудителя к химиопрепаратам (с учётом региона заражения) Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуации

(По А. Я. Лысенко с изменениями)

Динамика числа впервые выявленных случаев малярии в Российской Федерации в 1995 – 2009 гг. © МЗ РФ, Федеральный центр Роспотребнадзора (1995 -2009).

Эффект противомалярийных препаратов на стадии жизненного цикла Plasmodia spp. Хинин, Мефлохин Хлорохин, Плаквенил Амодиахин Прогуанил+Атовакво н (Malaron) Артемизинин (Artesunat, Coartem, Duo. Cotecxin, Riamet), Пириметамин +Сульфодоксин (Fansidar), Доксициклин, Клиндамицин, Азитромицин Примахин Хиноцид Прогуанил Пириметамин Доксициклин Примахин Хиноцид Тафенохин

Распространение заболеваний малярией в мире (2002 -2006 гг. )

Глобальное распространение малярии (2008 г. )

Классификация противомалярийных препаратов Препарат Чувствительные формы плазмодия (Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 1996) Хлорохин Шизонты-быстрое действие. Гаметоциты - умеренная активность. Гидроксихлорохин Хинидин Мефлохин Шизонты Примахин Преимущественно тканевые формы и гаметоциты Прогуанил Тканевые формы. Шизонты-медленное действие. Умеренная споронтоцидная активность Хлорпрогуанил Пириметамин Тканевые формы. Шизонты-медленное действие. Умеренная споронтоцидная активность. Галофантрин Шизонты Артемизинин и его производные Шизонты Атовахон Шизонты (в сочетании с прогуанилом или доксициклином). Сульфадоксин Шизонты (в сочетании с пириметамином) Тетрациклин Шизонты. Тканевые формы - умеренная активность. Доксициклин Клиндамицин Шизонты Тканевые формы - умеренная активность Дапсон Шизонты (в сочетании с пириметамином)