М Г У им М. В. Ломоносова Ф Ф М КАФЕДРА ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (complicated ulcer disease) зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ complicated ulcer disease
Осложнения язвенной болезни 1. Кровотечения 2. перфорация 3. пенетрация 4. стеноз привратника 5. малигнизация
Клинически проявляющиеся кровотечения отмечаются у 10 — 15% больных язвенной болезнью. Они возникают приблизительно с одинаковой частотой в различных возрастных группах, чаще у мужчин. Соотношение кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки — 1: 4 или 1: 5. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы возникают у 45 — 55% больных от числа всех больных с желудочно-кишечными кровотечениями. В 20 — 25% случаев кровотечение служит первым проявлением болезни.
Кровотечение ………… Кровотечение ………. . Кровотечение …… как поступать ? ? Основная проблема – возможно раннее установление источника (причины) кровотечения
Источники (причины) кровотечения 1. ОСТРЫЕ ЯЗВЫ, ЭРОЗИИ (ЧАЩЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ) 2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 3. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА ИЛИ ЖЕЛУДКА 4. АНГИОДИСПЛАЗИИ (БОЛЕЗНЬ ДЬЕЛАФУА) 5. ПОЛИПЫ И РАК ЖЕЛУДКА 6. СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА
По объему кровопотери различают кровотечение: · обильное (профузное) - 2 л; · умеренное – 0, 7 -1, 3 л; · незначительное - до 0, 5 л; · микрокровотечение [19].
I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного; II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт. ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного; III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт. ст. ; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного; IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.
(классификация Forest) - При I а ст. (профузное артериальное кровотечение) экстренная операция. - При I b ст. (венозное кровотечение) экстренная операция или попытка эндоскопической коагуляции. - При II a ст. (рыхлый свежий тромб) - активное консервативное лечение и наблюдение в условиях реанимационного отделения (высока вероятность рецидива кровотечения). При II b ст. (плотный белый тромб) - гемостатическая терапия и наблюдение в условиях общехирургического отделения - II с ст. (мелкие тромбы, остановившееся кровотечение) При III ст. (данных за кровотечение в момент осмотра нет) - амбулаторное наблюдение и лечение.
Формула для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0, 5. Повышение его до 1, 0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1, 5 > 50% - дефициту ОЦК. М. Allgover (1967)
Пенетрация язвы
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – второе по частоте жизнеопасное осложнение язвенной болезни НО До 10% не выявляется при жизни (аутопсия!), а у пожилых людей сопровождается 15 -20% летальностью
СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА (РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫЙ) СТАДИЯ КОМПЕНСАЦИИ СТАДИЯ СУБКОМПЕНСАЦИИ СТАДИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ КАК РАЗДЕЛИТЬ?
СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА ПРИ АЛКАЛОЗЕ В ПЛАЗМЕ УРОВЕНЬ ИОНИЗИРОВАННОГО КАЛЬЦИЯ СНИЖАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ СА+ К АЛЬБУМИНУ. В РЕЗУЛЬТАТЕ ДИСЭЛЕКТРОЛИТЕМИИ ИЗМЕНЯЕТСЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ВОЗБУДИМОСТЬ И В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ РАЗВИВАЕТСЯ ГАСТРОГЕННАЯ ТЕТАНИЯ. ПРИЗНАКИ: ОБЩИЕ СУДОРОГИ, ТРИЗМ, СВЕДЕНИЕ КИСТЕЙ РУК ("РУКА АКУШЕРА" – СИМПТОМ ТРУССО), ПОДЕРГИВАНИЕ МЫШЦ ЛИЦА ПРИ ПОКОЛАЧИВАНИИ В ОБЛАСТИ СТВОЛА ЛИЦЕВОГО НЕРВА (СИМПТОМ ХВОСТЕКА).
При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания. Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" – симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). ПОЗЖЕ РАЗВИВАЕТСЯ ХЛОРПРИВНАЯ АЗОТЕМИЯ
перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки среди взрослого населения составляет 1, 5— 2 на 10 000 человек. частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 5— 10%, а среди других осложнений гастродуоденальной язвы — 23— 25%,
малигнизация ЧЕМ СТАРШЕ БОЛЬНОЙ ЧЕМ КОРОЧЕ АНАМНЕЗ ЧЕМ НИЖЕ КИСЛОТНОСТЬ ТЕМ ВЫШЕ ВЕРОЯТНОСТЬ HELICOBACTER PYLORI, КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ……
