Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Травлення

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Травлення в шлунку та дванадцятипалій кишці Доцент Ю. С. Петришин

ПРИНЦИПИ РЕГУЛЯЦІЇ ТРАВНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ШКК (1) Натще ШКК знаходиться у стані відносного спокою, для якого характерним є голодна періодична діяльність. Інтенсивність та характер секреції і моторики може змінюватися за рахунок корегуючих нервових і гуморальних впливів за принципом зворотного зв'язку. Впливи формуються завдяки сенсорній інформації про властивості вмісту ШКК, його секрецію та моторику. Суміш їжі з травними соками, що знаходиться в травній трубці, є об'єктом травлення і в той же час фізичні та хімічні показники цієї суміші є засобом регуляції травного процесу шляхом змін секреторної і моторної діяльності та всмоктування. Регуляторний контроль забезпечується сенсорною інформацією, яка характеризує: 1) об'єм; 2) консистенцію; 3) ступінь наповнення та тиску в порожнині травної трубки; 4) наявність недостатньо подрібнених шматочків їжі; 5) р. Н; 6) осмотичний тиск; 7) температуру; 8) концентрацію проміжних та кінцевих продуктів гідролізу поживних речовин; 9) концентрацію деяких травних ферментів та їх активність. Рецепція і передача сенсорної інформації про численні параметри вмісту шлунково-кишкового тракту можлива при наявності діяльності наступних механізмів: - нервово-провідниковий механізм передачі інформації відповідних рецепторних нервових закінчень; - паракринно-нервово-провідниковий механізм - забезпечується ендоринними клітинами слизової оболонки ШКК. Пептиди, що звільняються у інтерстиції збуджують рецепторний нейрон, від якого інформація надходить до відповідних рівнів ЦНС; - гормональний механізм здійснюється пептидами ендокринних клітин що попадають у кровоплин і переносяться ним до нейронів центральної і периферичної нервової системи; - нутрітивний механізм забезпечується продуктами гідролізу поживних речовин, що всмоктуються у кровоплин і діють на центральні та периферичні механізми управління.

ПРИНЦИПИ РЕГУЛЯЦІЇ ТРАВНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ШКК (2) Розподіл механізмів регуляції у відділах ШКК : - у проксимальних відділах ШКК виражені рефлекторні центральні механізми, у дистальних - їх вплив знижується; - гуморальний тип регуляції найбільше проявляється у верхньому відділі ШКК (гастро-панкреатохолецисто-дуоденальний комплекс) – завдяки ролі інтестінальних гормонів; - локальні, місцеві механізми, найбільше виражені у дистальних відділах і пов'язані із ентеральною (інтрамуральною або метасимпатичною) нервовою системою. Ентеральна система має достатньо високу активність: у нервових закінченнях її нейронів одночасно можуть вивільнятися кілька нейротрансмітторів, взаємодія яких посилює, модулює або гальмує секреторні та моторні ефекти. Пептиди, що продукуються дифузною ендокринною системою, реалізують свої ефекти не лише через кровоплин (ендокринно), але й шляхом дифузії через інтерстицій (паракринно) до клітинмішеней (роль цих мішеней відіграють міоцити, гаандулоцити, ендокринні клітини та інтрамуральні нейрони). Типи регуляції секреції: - рефлекторна регуляція за участю рефлекторних дуг, що замикаються в ЦНС, екстра- та інтрамуральних гангліях – як результат подразнення екстеро- та інтерорецепторів; - гуморальна регуляція - здійснюється пептидами що звільняються власними ендокринними клітинами ШКК і перенесених кровоплином до гландулоцитів, міоцитів та інтрамуральних нейронів; - паракринна регуляція, яка здійснюється пептидами ендокринних клітин, що надходять у інтерстицій і дифундують до ефекторних клітин розміщених поруч.

ПРИНЦИПИ РЕГУЛЯЦІЇ ТРАВНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ШКК (3) В умовах цілісного організму нервові, гуморальні та місцеві регулюючі механізми забезпечують тонку регуляцію та пристосування секреції, завдяки особливості автономних еферентів, що іннервують органи травлення. Вона полягає у тому, що у їх складі є не лише холін-, серотонін- та адренергічні волокна, але і пептидергічні волокна. Симпатичні прегангліонарні нейрони виділяють на закінченнях аксонів ацетилхолін, енкефалін, нейротензин, а постгангаіонарні - норадреналін, ацетилхолін, ВІП. Парасимпатичні прегангліонарні нейрони виділяють ацетилхолін і енкефалін, а постгангаіонарні - ацетилхолін, енкефалін і ВІП. До інтерстиціальної рідини надходить кілька нейротрансміттерів та гормонів одночасно. За допомогою регуляторних механізмів секреторна діяльність травних залоз адаптується до харчового раціону і виду їжі. При цьому змінюється інтенсивність і кількість одночасно функціонуючих клітин у складі даної залози, інтенсивність синтезу секреторного продукту, ферментів, що знаходяться в його складі, та співвідношення між окремими їх видами. Розрізняють два види адаптації секреції ферментів: повільну, тобто адаптацію до більш або менш тривалого раціону харчування, і швидку (негайну), яка полягає у пристосуванні секреції ензимів до виду щойно принятої їжі. У регуляції моторної активності ШКК має місце спряження і взаємодія нервових та гуморальних факторів, які проявляються у сумації, модуляції і потенціюванні ефектів, що лежать у основі адаптаційно-трофічних впливів

РЕАЛІЗАЦІЯ ЕФЕКТІВ НА КЛІТИНАХМІШЕНЯХ Взаємодія нейротрансміттерів і гормонів (первинні месенджери) з рецептором мембрани ефекторної-секреторної клітини здійснюється через такі механізми: 1 - сигнал від рецептора, що розташований на зовнішній поверхні мембрани клітини передається на локалізовану із внутрішньої сторони мембрани аденілатциклазу та підвищує або понижає її активність і, відповідно, збільшує або зменшує утворення циклічного аденозинмонофосфату (ц. АМФ); подібним чином активується гуанілатциклаза і утворюється циклічний гуанозинмонофосфат (ц. ГМФ); ц. АМФ і ц. ГМФ), при взаємодії із протеїнкіназою, впливають на перебіг внутрішньоклітинних ферментативних реакцій, які визначають функцію самої клітини. 2 - механізм – механізм дії (реалізується одночасно із 1) внутрішньоклітинних (вторинних) месенджерів - система Са 2+ - кальмодулін. Усі процеси активації клітин Са 2+ -залежні і обумовлені внутрішньоклітинним білком кальмодуліном, що проявляється функціональними ефектами клітин, які визначають їх специфічність (секреція гландулоцитів, скорочення міоцитів та ін. ). Іони Са 2+ , виконуючи роль вторинного месенджера, приймають участь у активації фосфоліпази С, яка при взаємодії з фосфатидил-інозитол 4, 5 -біфосфатом вивільняє інозитол-трифосфат, який активує клітинні кінази.

РЕАЛІЗАЦІЯ ЕФЕКТІВ БІОЛОГІЧНО-АКТИВНИХ РЕЧОВИН НА КЛІТИНАХ-МІШЕНЯХ

ПРОЦЕС ВІДНОВЛЕННЯ НОРМАЛЬНОГО РІВНЯ ПОЖИВНИХ РЕЧОВИН 1. Харчова мотивація стану, що характеризується активним впливом центру травлення, який спонукає до добування їжі. v 2. Надходження їжі в шлунково-кишковий канал, розщеплення її під впливом ензимів, які виділяються секреторними органами травного каналу та подальше всмоктування продуктів гідролізу. v 3. Інформація, що надходить до центру управління, про відповідність отриманого результату гомеостатичним параметрам: а) подразнення рецепторів ротової порожнини і шлунка загальмовує збуджений „голодною кров’ю” центр травлення і за рахунок викиду резервів поживних речовин з депо, йде відновлення рівня їх в крові – перша стадія „первинне” або „сенсорне” насичення; б) вторинне - „обмінне насичення” – приводить до поновлення виснажених резервів поживних речовин організму після надходження їх у кров з травного каналу. v

ФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ЗАХИСТУ СО ГДЗ n n n n n слизово-бікарбонатний бар'єр; обмеження проникності слизової оболонки для водорозчинних молекул з молекулярною масою у межах 300 -503 мкм і непроникність для полімерів; вплив хлористоводневої кислоти (антибактеріальна роль сумісно із лізоцимом); нормальна рухова та секреторна активність шлунка і тонкої кишки; дія нормальної мікрофлори шлунка, тонкої та товстої кишок на функціональний стан органів травної системи; імунна система, яка представлена груповими лімфатичними фолікулами тонкої кишки і лімфоїдною тканиною червоподібного відростка; глікокалікс, як додаткова ланка, що забезпечує ефективну сепарацію дрібних молекул від великих, чим знижує потік антигенів і токсичних продуктів; система внутрішньоклітинних пептидаз, як механізм захисту від фізіологічно активних пептидів; система зірчастих ретикулоендотеліоцитів печінки, які здійснюють поглинання токсичних речовин.

ЗАХИСНІ МЕХАНІЗМИ ОРГАНІВ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ Неспецифічні Хлористоводнева кислота Специфічні Інтраепітеліальні лімфоцити – Т- і В-лімфоцити з базальною локалізацією між епітеліальними клітинами СО (10 -39 на 100 епітеліальних клітин) Лізоцим Лімфоцити власного шару (В-лімфоцити – 500 -11000 /мм 2) Моторна та секреторна активність тонкої Специфічні скупчення лімфоїдних клітин СО тонкої кишки -пейєрові бляшки (В-лімфоцити – 50 -70%; Т- лімфоцити – 11 -40%) Захисна функція кишкового епітелію Солітарні лімфоїдні фолікули СО (Т- і В-лімфоцити і Мікрофлора тонкої та товстої кишки макрофаги – синтез та виділення імуноглобулінів Ig A, Механічна або пасивна система захисту: Ig G, Ig E, Ig M, які забезпечують: – обмеження проникності СО для – антивірусний вплив водорозчинних молекул (мол. маса – 300 -500 – антитоксичну дію нм); непроникність для полімерів – протимікробну дію – імунна система (лімфатичні фолікули – місцевий імунітет тонкої кишки, лімфоїдна тканина червоподібного відростка – антипаразитарну дію – глікокалікс – ефективна сепарація великих молекул для знищення потоку антигенів і токсичних продуктів – система внутрішньоклітинних пептидаз, як захист від фізіологічно активних пептидів – система зірчастих ретикулоендотеліоцитів, які здійснюють поглинання токсичних

Терези Шея співвідношення чинників агресії та захисту НОРМА ВИРАЗКА Чинники захисту -слизово-бікарбонатний бар’єр: слиз, що вкриває поверхню СО; бікарбонати, що забезпечують р. Н=6, 0 -8, 0 на поверхні СО; сурфактантноподібні речовини, що вкривають СО гідрофобним бар’єром; -Pg. E 2 -регулює захист СО; -Pg. I 2 -забезпечує адекватний кровотік; -імунний захист: імунне виключення, імунне регулювання, імунна елімінація Ig. G; -достатній кровотік Чинники, що сприяють регенерації: -міграція епітеліальних клітин; -проліферація і диференціація клітин з залоз шлунка у функціональноактивні клітини Чинники агресії Ендогенні: -кислотно-пептичний (хлористоводнева кислота, пепсин); -жовчні кислоти та лізолецитин, панкреатичні ензими (при дуоденогастральному рефлюксі); -ішемія (за участю PAF-фактора активації тромбоцитів і LTC 4 лейкотрієнолу); -порушення моторики; -апоптоз Екзогенні: -НР; -НПЗП; -міцні алкогольні напої; -куріння тютюну; -психо-емоційні впливи; -конституційно-спадкові чинники

Критерії відповідності адаптивної здатності травної системи силі подразника Рівні захисту Регенерація клітин СОШКТ Апоптоз Структурнометаболічнофункціональ ний гомеостаз Слизово-бікарбонатний бар’єр Формування гелю Цілісність Автономна гастродуоденохолангіопанкреатична система Система ПОЛ – АОА з чинниками аеробного та анаеробного метаболізму Перерозподіл тонусу механізмів регуляції та забезпечення Мінімізація втрат ефективності та економічності функцій Регенераторна здатність Достатнє (адекватне кровопостачання) Гастродуоденальна ділянка (зона) Виснаження функцій Стан адаптивнокомпенсаторних механізмів Функціональне навантаження Порушення рівноваги між регуляторними ланками

ГОРМОНИ ГЕПС, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ З ДІАГНОСТИЧНОЮ ТА ЛІКУВАЛЬНОЮ МЕТОЮ : • гастрин (пентагастрин) - для оцінки секреторної функції шлункових залоз; діагностичне значення має підвищення рівня концентрації гастрину в крові: спостерігається при гіпосекреторних станах шлунка у хворих з атрофічним гастритом, перніціозною анемією, раком шлунка; при хірургічній ваготомії, а також при гіперсекреції хлористоводневоїї кислоти, викликаної виділенням великої кількості гастрину (синдром Золлінгера-Еллісона, або при наявності гастриноми - пухлини, яка найчастіше локалізується в шлунку та в підшлунковій залозі). Виявлено 3 типи неоплазм, що походять з ендокриноцитів: карциноїд, карцинома і аденома; • секретин - як стимулятор секреції підшлункової залози; зниження його рівня спостерігається при запаленні слизової оболонки тонкої кишки (целіакії); • холецистокінін - як стимулятор секреції підшлункової залози, а також при проведенні холецистографії; з метою діагностики визначається його рівень в крові у хворих при целіакії з стеатореєю та при хронічному панкреатиті; • соматостатин - досліджується його рівень в крові при соматостатиномах, які можуть супроводжуватися діабетом, холелітіазом, гіперхлоргідрією, стеаторєєю (часто пухлина з цих клітин локалізується у підшлунковій залозі); штучний препарат соматостатину — сандостатин, призначається для гальмування шлункової секреції, під час шлунково-кишкових кровотеч, для зменшення секреторної функції підшлункової залози, діареях. • енкефаліни - штучний лей-енкефалін - деларгін, застосовується при лікуванні хворих з виразковою хворобою з метою зменшення виділення кислоти та підвищення цитопротекторних процесів, а також при гострій та хронічній діареї. • серотонін - виявлені різні групи серотонінових рецепторів в травній системі - 5 -НТ 1 А-, 5 НТ 1 Р 1 -, 5 -НТ 2 -, 5 -НТ 3 -, 5 -НТ 4 -; антагоністи 5 -НТ 3 - та 5 -НТ 4 - рецепторів (метоклопрамід) застосовуються при лікуванні гастроезофагального рефлюкса, синдромі подразненої кишки, діареї.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ СТРАВОХОДУ n 1. Рентгенологічне дослідження. n 2. Ендоскопічне дослідження. n 3. Езофагоманометрія. n 4. Стандартний тест рефлюксу кислоти. n 5. Реєстрація р. Н в дистальній частині стравоходу.

n 1. Рентгенологічне дослідження із застосуванням барієвої суміші. Метод дає змогу виявити: хіатальні грижі, ерозивні та виразкові ураження слизової оболонки, стриктури, спастичні звуження, дивертикули та пухлини стравоходу; рентгенологічно виявлений закид барієвої суміші з шлунка у стравохід свідчить про наявність гастроезофагального рефлюксу. n 2. Ендоскопічне дослідження разом із біопсією є основним методом діагностики езофагітів, пухлин, стриктур, тощо. n 3. Езофагоманометрія – вимірювання тиску у порожнині стравоходу – використовується для діагностики порушення моторної функції стравоходу (ахалазія, дисфункційне звуження стравоходу, порушеннями моторики пов'язаними із гастроезофагальним рефлюксом). n 4. Стандартний тест рефлюксу кислоти - визначення гастроезофагального рефлюксу. Після введення у шлунок 300 мл 0, 1 м розчину НС 1 досліджуваний змінює положення тіла (горизонтально на спині, права та ліва бокові позиції лежачі та лежачі з опущеною на 20° головою) для виникнення рефлюкса у відповідь на 4 проби (глибоке дихання, проба Вальсальви, проба Мюллера та кашель). Поява рефлюксу в 3 та більше (при р. Н менше 4, 0) з 16 позицій свідчить про зменшення тонусу непосмугованих м'язів нижнього сфінктера стра воходу. n 5. Реєстрація р. Н в дистальній частині стравоходу. Для виявлення гастроезофагального рефлюксу використовують 24 -годинну реєстрацію р. Н. Внутрішньостравохідний р. Н-зонд розміщують на 5 см вище зони високого тиску, індеферентний електрод – на шкірі передпліччя. Досліджуваний спостерігається під час прийому їжі та сну протягом 24 годин. Зниження р. Н нижче 4, 0 і підвищення вище 7, 0 (між прийомом їжі і під час сну) розцінюють як рефлюкс кислоти або лугу. Хворому пропонують записувати р. Н в різних положеннях тіла, час і тривалість прийому їжі, частоту виникнення симптомів. Здатність стравоходу звільнятися від вмісту шлунка визначають вимірюванням тривалості кожного етапу рефлюксу.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ ШЛУНКА n 1. Секреторна функція. n 2. Моторна функція. n 3. Екскреторна функція.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ ШЛУНКА № п/п 1. Назва функцій Секреторна функція Методи Нормативні показники Прямі методи: а) аспіраційне зондування з наступним визначенням у порціях: об'єму соку, його кислотності, пептичної активності, вмісту сіалових кислот та іонів N+ та К+ Базальна секреція: у чоловіків - 79, 4± 2, 3 мл/год; у жінок - 65, 2± 2, 8 мл/год; вільна НС 1 - до 20 ммоль/л; загальна кислотність –до 40 ммоль/л; дебіт вільної НС 1 – 1 ммоль (40 мг); дебіт загальної кислотності - 2 ммоль (до 70 мг). При стимуляції секреції гістаміном у дозі 0, 008 мг/кг: об'єм соку 100 -130 мл, загальна кислотність - 80 -90 ммоль/л, дебіт НС 1 7 -11 ммоль, пептична активність - 0, 4 -0, 5 мг/мл, дебіт пепсину 23 -50 мг; концентрації сіалових кислот 40 -46 мк моль/л, Nа+- 39 -43 ммоль/л, Кт- 14 -16 ммоль/л, Са 2+- 1, 55 -2, 0 ммоль/л. б) внутрішньошлункова р. Н-метрія; в) внутрішньошлункове титрування КНСО 3. При періодичній діяльності р. Н - 1, 3 -1, 7. 2. Непрямі методи: Протягом 20 годин метиленова синька з'являється у сечі; а) десмоїдна проба (за Салі) для оцінки кислотовиділення б) ацидотест (гастротест); Забарвлення сечі оцінюють за шкалою (входить у набір); в) десмоїдна проба (за Масевичем) для оцінки протеолітичної активності; г) дослідження уропепсину; Йод з'являється у слині через 25 -35 хвилин. За добу - 38 -96 мкг, натще - 2 -3 мг/год.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ ШЛУНКА № п/п 2. Назва функцій Моторна функція. Методи 1. Гастроміографія. Амплітуда зубців 0, 2 -0, 4 мв. при ритмі коливання 1 -3 за хв. 2. Балонокімографія. Амплітуда зубців 3 -5 см, кількість скорочень 1 -3 за хв. 3. Закрита інтрагастральна тензіометрія. 3. Нормативні показники Екскретор Гастрохромоскопія. на функція. Тривалість в хв. : (1) циклу – 60, 4 -130, 8; (2) періоду спокою – 41, 6 -115, 0 (3) фази нар. акт. – 1, 5 -17, 2 (4) фази ритм. акт. – 5, 5 -11, 5 Амплітуда в мм. рт. ст. (2) періоду акт. – 2, 5 -30, 0 (3) фази нар. акт. – 15, 0 -37, 5 (4) фази ритм. акт. 15, 0 -70, 0 Частота за хв. : (3) фази нар. акт. – 0, 8 -3, 3 (4) фази ритм. акт. – 0, 9 -1, 5 Після введення нейтральроту через 12 -15 хв. , вміст шлунка забарвлюється у червоний колір.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ КИШОК n 1. Секреторна функція. n 2. Всмоктувальна функція. n 3. Моторна функція. n 4. Екскреторна функція.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ КИШОК № п/п 1. 2. Назва функцій Методи Нормативні показники 1. Зондування з визначенням Ентерокіназа - 45 -225 од/мл; лужна фосфатаза -10 у секреті активності ензимів 45 од/мл; пептидази - 5 -20 од/мл; амілаза -160 -2500 функція од/мл; сахараза-2 -15 од/мл. 1. Всмоктування білків: І131 виводиться з сечею на 60 -90%, а радіоактивність калу не перевищує 5%. Всмоктувальна проба з навантаженням радіоактивним альбуміном функція людської сироватки або казеїном міченим І131. 2. а) всмоктування жирів - Підвищення рівня ліпідів у крові через 4 -6 годин метод навантаження ліпідами; після пробного сніданку. б) визначення всмоктування За добу виділяється не більше 5 -7 г жирів за їх вмістом у калі (метод Ван де Камера). Секреторна 3. Всмоктування вуглеводів: Максимум підвищення цукру в крові - через 30 -60 а) при навантаженні глюкозою хв; повернення до вихідного рівня - через 2 год. (100 г глюкози в 400 мл води); б) при навантаженні d За 5 годин виділяється з сечею не більше 30% ксилозою (5 г-у 100 мл води). введеної d-ксилози.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЙ КИШОК № Назва п/п функцій 3. Методи Нормативні показники 1. Рентгенологічний Голодна кишка заповнюється через 25 -30 хвилин Моторна метод із засто- після прийому пробного сніданку, клубова - через суванням барієвої 1, 5 -2 год, сліпа - через 3 -4 год, товста - через 24 функція суміші або рентгено- год; повне випорожнення - 48 -72 год. контрастних речовин. 2. Тензіометрія. Тиск у порожнині тонкої кишки -20 -40 мм. вод. ст. 3. Кармінова проба. Кал забарвлюється через 24 -48 год. 4. Електроміографія Реєструється міоелектрична активність (товстої кишки). частотою 3 або 8 -10 циклів за хвилину. 4. Внутрішньовенне Екскреторна введення альбуміну міченого І131. функція Визначення міченого альбуміну у шлунковому вмісті. з

ФЕРМЕНТИ ТА МЕТАБОЛІТИ — ІНДИКАТОРИ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ (за A. I. Хазановим) Синдром Цитолітичний синдром Основні патологічні зміни Виникає при ураженні цитоплазми та мембран гепатоцитів (цитолітичний синдром є маркером активності патологічного процесу у печінці). Індикатори Аспартатамінотрансфераза; аланінамінотрансфераза; гамаглутамілтрансфераза; глутаматдегідрогеназа; лактатдегідрогеназа. Гепатодепресивний Порушення метаболічної функції печінки Бромсульфалеїнова проба за синдром (синдром малої без енцефалопатії. При значній Розенталем- Уайтом; індоціанова недостатності печінки) метаболічній печінковій недостатності (вофавердинова) проба, спостерігається енцефалопатія з іншими антипіринова проба, галактозна змінами. Індикатори дозволяють (внутрішньовенна) проба, встановити ступінь порушення визначення: холінестерази, метаболічних функцій та виявити рівень альбуміну, проконвертину деструктивних змін. сироватки крові. Мезенхімально-запальний Пов'язаний із підвищеною активністю Тимолова проба, гама-глобулін та синдром мезенхімально-стромальних елементів імуноглобуліни сироватки крові. печінки, а також порушеннями гуморального імунітету. Холестатичний синдром Порушення секреції та циркуляції жовчі у Лужна фосфатаза, 5 -нуклеотидаза, дрібних та у великих жовчних протоках. гама-глутамілтрансфераза, холегліцин, білірубін.

Синдром шунтування печінки Основні патологічні зміни Індикатори Виникає внаслідок недостатньої Аміак сироватки, метаболічної функції печінки, у результаті нітрогліцеринова проба, чого по венозних коллатералях у лідокаїнова проба. загальний кровоплин надходять речовини, які не перетворилися у печінці. Підвищення у крові рівня аміаку, фенолів, амінокислот, тирозину, фенілаланіну, триптофану, жирних кислот з коротким ланцюгом, меркаптанів - може призводити до їх токсичної дії та розвитку гепатогенної енцефалопатії. Регенеративні процеси та У нормі в сироватці крові α-фетопротеїн ріст пухлин печінки відсутній, або знаходиться у концентра- ціях менше 10 -25 мг/мл (при радіоімунологічних та імуноферментних методах дослідження). Збільшення концентрації α-фетопротеїну у 8 та більше разів спостерігається при гепатоцелюлярній карциномі, карциномі загальної жовчної протоки; збільшення його концентрації у 1, 5 -4 рази відзначається при розвитку регенеративних процесів у печінці при гострому вірусному гепатиті та активному цирозі печінки.

ОСНОВНІ ЕФЕКТИ ГАСТРОІНТЕСТІНАЛЬНИХ ГОРМОНІВ Гормон Гастрин Місце утворення Ефекти Антральний відділ шлунка та Посилення виділення хлористоводневої кислоти та проксимальний відділ тонкої пепсиногенів шлунком і соку підшлунковою кишки (G-клітини) залозою; стимуляція моторики шлунка, тонкої і товстої кишки, жовчного міхура. Гастрон Антральний відділ Зменшення секреції шлункового соку шлунка (G-клітини) Бульбо. Антральний відділ Зменшення секреції та моторики шлунка гастрон шлунка (G-клітини) Ентеро. Проксимальний відділ Зменшення секреції та моторики шлунка гастрон тонкої кишки (ЕC 1 -клітини) Секретин Тонка кишка, переважно у Збільшення секреції бікарбонатів підшлунковою проксимальном) відділі (Sзалозою, зменшення секреції хлористоводневої клітини) кислоти у шлунку, посилення жовчоутворення та секреції тонкої кишки; зменшення моторики шлунка, посилення моторики кишки та скорочення пілоричного сфінктера Холецисто- Тонка кишка, Посилення моторики жовчного міхура та секреції кінін-панкрео переважно ензимів підшлунковою залозою, зменшення секреції -зимін проксимальний відділ хлористоводневої кислоти у шлунку і його (ХЦКПЗ) (I-клітини) моторики, посилення секреції пепсиногенів, стимуляція моторики тонкої та товстої кишки, розслаблення сфінктера Одді; пригнічення апетиту.

ОСНОВНІ ЕФЕКТИ ГАСТРОІНТЕСТІНАЛЬНИХ ГОРМОНІВ Гормон Місце утворення Ефекти Гастроінгібу- Тонка кишка (К-клітини) Глюкозозалежне посилення вивільнення інсуліну ючий підшлунковою залозою; зменшення секреції (шлунковий (хлористоводневої кислоти і пепсиногенів) та моторики інгібуючий) шлунка шляхом вивільнення гастрину; стимуляція пептид (ГІП або секреції кишкового соку; пригнічення всмоктування ШІП) електролітів у тонкій кишці. Бомбезин Шлунок та проксимальний Стимуляція секреції шлунка шляхом посилення відділ тонкої кишки (Р-клітини) вивільнення гастрину; посилення скорочень жовчного міхура та секреції ензимів підшлунковою залозою шляхом стимуляції звільнення ХЦК-ПЗ; посилення вивільнення ентероглюкагону, нейротензину і ПП. Соматостатин Шлунок, тонка кишка, Зменшення виділення секретину, ГІПу, мотиліну, переважно проксимальний гастрину, інсуліну та глюкагону. відділ (D-клітини), підшлункова залоза Мотілін Тонка кишка, переважно Посилення моторики шлунка і тонкої кишки, проксимальний відділ (ЕС 2 збільшення секреції шлунком пепсиногенів. клітини) Панкреатичний Підшлункова залоза (РРАнтагоніст ХЦК-ПЗ. Зменшення секреції ензимів та поліпептид клітини) бікарбонатів підшлунковою залозою, посилення (ПП) проліферації тонкої кишки, підшлункової залози та печінки, посилення моторики шлунка; задіяний у обміні вуглеводів і ліпідів слизової оболонки.

ОСНОВНІ ЕФЕКТИ ГАСТРОІНТЕСТІНАЛЬНИХ ГОРМОНІВ Гормон Гістамін Місце утворення Шлунково-кишковий канал (ЕС 2 - клітини) Ефекти Стимуляція секреції хлористоводневої кислоти СО шлунка, соку підшлункової залози; посиленні моторики шлунка та кишки; розширення кровоносних капілярів. Нейротензин Тонка кишка, переважно Зменшення секреції СО шлунка хлористоводневої дистальний відділ (N-клітини) кислоти, посилення секреції підшлункової залози. Субстанція Р Тонка кишка (ЕС 1 -клітини) Посилення моторики кишки, слиновиділення; зменшення вивільнення інсуліну та всмоктування натрію. Віллікінін Проксимальний відділ тонкої Стимуляція скорочення ворсинок тонкої кишки (ЕС 1 -клітини) Енкефалін Тонка кишка, частково у Зменшення секреції ензимів підшлунковою залозою. підшлунковій залозі (L-клітини) Ентеро. Тонка кишка (ЕС 1 -клітини) Мобілізація вуглеводів; зменшення секреції шлунка і глюкагон підшлункової залози, моторики шлунка і кишки; проліферація слизової оболонки тонкої кишки (індукція глікогенолізу, ліполізу, глюконеогенезу і кетогенезу) Серотонін Шлунково-кишковий тракт Зменшення виділення хлористоводневої кислоти у (ЕС 1, ЕС 2 -клітини) шлунку; стимуляція виділення пепсиногенів, секреції підшлункової залози, кишкової секреції, жовчовиділення. Вазоактивний Шлунково - кишковий тракт Розслаблення непосмугованих м'язів кровоносних судин, інтестінальний (D 1 -клітини) жовчного міхура, сфінктерів; зменшення секреції шлунка, пептид (ВІП) посилення секреції бікарбонатів підшлунковою залозою і кишкової секреції; послаблення дії ХЦК-ПЗ

НОРМАТИВНІ ПОКАЗНИКИ ЕНЗИМІВ У СИРОВАТЦІ КРОВІ, ЩО ЗМІНЮЮТЬ СВОЮ АКТИВНІСТЬ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ № п/п Назва ензима Локалізація Показники СІ (традиційні) 1. АСТ (аспартатамінотранс фераза) Гепатоцити (мітохондрії), скелетні міоцити, панкреацити 2. АЛТ (аланінамінотрансфе раза) Гепатоцити (цитоплазма) 0, 1 -0, 45 мкмоль/(год. л) Гострий вірусний гепатит, 28 -125 нмоль/(с. л) гепатоксична дія речовин, (7 -40 ум. од) серцева недостатність, інфекційний мононуклеоз, інфекційні захворювання, гранулематоз 28 -190 нмоль/(с. л) 0, 1 -0, 68 мкмоль/(год. л) 3. Альдолаза Гепатоцити, скелетні 7 -40 ум. од. м’язи 4. Глутаматдегідроген Гепатоцити аза (мітохондрії) 0 -15 нмоль/(с. л) (0 -0, 9 ум. од. ) Патологічні стани, при яких зростає активність ензима Гострий вірусний гепатит (дожовтушний та початковий періоди) При гострих алкогольних та медикаментозних ураженнях, загостреннях хронічного гепатиту та цирозах, підпечінковій жовтяниці

НОРМАТИВНІ ПОКАЗНИКИ ЕНЗИМІВ В СИРОВАТЦІ КРОВІ, ЩО ЗМІНЮЮТЬ СВОЮ АКТИВНІСТЬ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ № п/п 5. Назва ензима Локалізація Показники СІ (традиційні) 0 -6 ІЕ/л (0, 25 -2, 4 од) Орнітінкарбаміл трансфераза гепатоцити, ентероцити 6. Лактатдегідрогеназа гепатоцити, серцеві 220 -1100 нмоль/с. л (100 міоцити, скелетні м'язи, 340 ум. од. ) 0, 8 -4 еритроцити мкмоль/мл. При гострому вірусному гепатиті, хронічному алкогольному гепатиті, раку печінки. 7. Лужна фосфатаза гепатоцити, ентероцити, 139 -350 нмоль/(с. л) (5 -8 плацента, кісткова ум. од. за методом тканина Боданського) При міліарному цирозі, хворобах із холестатичним синдромом. 8. Лейцинамінопептидаза у багатьох тканинах, 33 -100 (20 -50 ІЕ за При зовнішньо-печінковій найбільш висока методом Гольбарга-Гегеля) обструкції жовчних шляхів. активність у епітелії жовчних шляхів печінки 9. Гаммау печінці (гепатоцити), у 250 -1770 нмоль/(с. л) (чол. ) При холестазі, алкогольній та глутамілнирках, у підшлунковій 167 -1100 нмоль/(с. л) (жін. ) медикаментозній інтоксикації транспептидаза залозі 15 -106 ум. од. (чол. ), 10 -66 печінки, пухлинах печінки. ум. од. (жін. ) 10. 5 -Нуклеотидаза у жовчних капілярах, у синусоїдальних мембранах 11 -122 нмоль/(с. л) (2 -17 од. ) Патологічні стани, при яких зростає активність ензима При безжовтушній та інших формах гострого вірусного гепатиту. При захворюваннях із холестатичним синдромом, пухлинах печінки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ЕКСКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ Для визначення екскреторної функції печінки використовують препарати бромсульфалеїн, кардіогрін, вофавердин, які повністю поглинаються тканиною печінки та не викликають патологічної дії на інші системи та органи організму. Бромсульфалеїн (бромсульфалеїнова проба) - при введенні у кров зв'язується з альбумінами та ліпопротеїнами плазми крові і, попадаючи у печінку, поглинається гепатоцитами, у подальшому екскретується із жовчю. Діагностичне значення методу обумовлено тим, що видалення барвника із крові сповільнюється при печінковій патології. (Методика: після внутрішньовенного введення у кров 5% розчину бромсульфалеїну (з розрахунку 5 мг/кг) беруть кров для дослідження з другої ліктьової вени через 3 хв. (100%) та на 15 і 45 хвилинах; у нормі на 15 хв в крові лишається не більше 25%, через 45 хв - біля 5% введеного барвника). Збільшення концентрацій бромсульфалеїну в плазмі (позитивна проба) спостерігається при хронічному активному гепатиті, цирозах печінки, жировому гепатозі, внутрішньо- та зовнішньопечінковому холестазі з жовтяницею, а також при серцевій недостатності.

ДОСЛІДЖЕННЯ МЕТАБОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ Метаболічну функцію печінки оцінюють за антипіриновою пробою, а також шляхом визначення вмісту аміаку та фенолів. Підвищення вмісту аміаку в сироватці крові на 25 -50% вище межі норми (норма 40 -120 мкг/100 мл або 28, 6 -85, 6 мкмоль/л - за Конвеєм) спостерігається при цирозах печінки; при енцефалопатії його концентрація зростає в 1, 5 -2 рази, що є важливим для диференційальної діагностики цієї патології.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИНТЕТИЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ Оцінку синтетичної функції печінки проводять на основі визначення вмісту білків плазми крові - альбумінів, глобулінів та факторів згортання крові. Загальна кількість білків у більшості пацієнтів із патологією печінки суттєво не змінюється, однак часто зменшений рівень альбумінів та підвищений рівень гамаглобулінів. Збільшення рівня гама-гаобулінів відбувається при хронічному активному гепатиті та цирозі печінки (вірусної та алкогольної етіології). Рівень гама-глобулінів підвищується при всіх захворюваннях печінки, що супроводжуються холестазом. Одним з маркерів порушення синтетичної функції печінки є визначення активності холінестерази (ХЕ) - ензима, який належить до α 2 -глобулінів. Активність холінестерази (у нормі 160 -340 ммоль/г. л) знижується у хворих з гострим вірусним гепатитом, первинним раком печінки, при ехінококозі. Визначення рівня ХЕ має прогностичне значення. У клінічній практиці застосовують визначення у крові ензимів та метаболітів, які можуть бути індикаторами оцінки морфологічного та функціонального стану печінки. Для визначення функціонального стану печінки, проведення диференціального діагнозу, оцінки перебігу захворювання проводять дослідження кислотно-лужної рівноваги, ангіографію, томографію, артеріографію, пункційну біопсію печінки, застосовують імунологічні та інші методи дослідження.

ВПЛИВ СЕКРЕТИНУ (0, 5 ОД/КГ) НА СЕКРЕЦІЮ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ЗДОРОВИХ ЛЮДЕЙ (ЗА ГЕЛЛЕРОМ Л. І. ) № п/п 1. 2. 3. Проби (30 хв) Об'єм секреції (мл) Концентрація НСО-3 (мекв/л) Дебіт НСО-3 (мекв/л) А Б В 105± 8, 1 75± 6, 4 96± 5, 9 94± 3, 4 80± 3, 8 92± 2, 9 9, 3± 0, 6 5, 8± 0, 7 8, 4± 0, 5 ПАНКРЕАТИЧНІ ФЕРМЕНТИ В ДУОДЕНАЛЬНОМУ ВМІСТІ ТА СИРОВАТЦІ КРОВІ № п/п Ферменти Дуоденальний вміст Сироватка крові 1. 2. 3. α-амілаза (од/мл) ліпаза (од/мл) трипсин (мод/мл) 6 -16 кг/л-г 40 -60 ум. од. 3 -30 ммоль/г-л 13 -32 г/лт 0, 4 -30, 1 мкмоль/л г 60 -120 мкмоль/мл т

,

,

,

,

,

,