ЛУЧЕВЫЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Синдромы легочной патологии

ЛУЧЕВЫЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Синдромы легочной патологии 1. Синдром затемнения 2. Синдром просветления 3. Синдром патологического изменения легочного рисунка 4. Синдром патологического изменения корня легкого 5. Синдром нарушения бронхиальной проходимости

Разновидности синдрома затемнения 1. Тотальное затемнение 2. Ограниченное затемнение 3. Очаговая тень 4. Кольцевидная тень 5. Круглая тень 6. Диссеминация

Тотальное затемнение легкого — результат потери воздушности всего легкого, если это не затемнение его плевральным выпотом, пролабиро вавшими органами живота при диафрагмальной грыже или не фиброторакс на месте удаленного легкого.

Для проведения дифференциальной диагностики между заболеваниями, дающими тотальное затемнение наиболее важные параметры: 1. Структура тени (однородная неоднородная) 2. Смещение органов средостения (в больную сторону, в здоровую сторону, не смещено)

Тотальное однородное затемнение дают 1. Ателектаз легких – это спадение легкого, обусловленное нарушением проходимости бронха. Выключенное из вентиляции легкое спадается и уменьшается. Органы средостения смещаются в сторону затемнения

Тотальное однородное затемнение дают 2. Тотальный выпотной плеврит – скопление большого количества жидкости в плевральных полостях. Органы средостения смещены в здоровую сторону.

Состояние после пульмонэктомии

Тотальное однородное затемнение дают 3. Тотальная пневмония легкого встречается редко. Органы средостения не смещены.

Тотальное неоднородное затемнение Цирроз всего легкого — результат тяжелого поражения его воспалительным процессом в прошлом. Часто его причиной является распространенное туберкулезное поражение легкого, всей плевры, выраженные множественные бронхоэктазы (туберкулезный, плеврогенный, бронхоэктатический циррозы).

Тотальное неоднородное затемнение Диафрагмальная грыжа – органы брюшной полости (кишечник, желудок) смещены в грудную полость. Органы средостения смещены в здоровую сторону.

Ограниченные затемнения однородные (сливные, гомогенные) или неравномерные затемнения, занимающие часть легкого, не имеющие определенной формы или распространяющиеся на весь сегмент, долю легкого, подчеркивая их анатомические границы.

Ограниченное затемнение

Причины внутрилегочная экссудация (реже пролиферация) при острых воспалениях; уплотнение и деформация легочной ткани при хронических воспалительных процессах; ателектаз; коллапс; опухоль; инфаркт; отек; шоковое легкое; кровоизлияния; пороки развития легких; аномалии сосудов легких; паразитарные поражения.

Пневмонии В просвете альвеол скапливается воспалительн ый экссудат, плотность пораженного участка легкого повышается

Верхнедолевая пневмония

Верхнедолевая пневмония Видны участки сливной инфильтрации в подмышечном сегменте слева и очаговой в язычковых сегментах

Среднедолевая пневмония Пример среднедолевой пневмонии

Среднедолевая пневмония

Фаза разрешения

Фаза разрешения пневмонии После разрешения пневмонии в течение нескольких недель и более могут оставаться остаточные плевральные наслоения, локальные участки усиления легочного рисунка

Аспирация инородного тела

Интерстициальная пневмония Множествен ные пневмоничес кие участки в легочных полях с двух сторон

Токсическая пневмония Практически тотальная инфильтрация легочной ткани Развивается после аспирации отравляющих веществ

Абсцедирующая пневмония В участке инфильтра ции справа появилась серповидн ая полоска газа – признак абсцедиро вания

Абсцедирующая пневмония Крупный участок деструкции с наличием в полости отторгнувшихс я масс секвестром

Абсцедирующая пневмония

Септическая “метастатическая” пневмония

Отёк лёгких это осложнение ряда заболеваний, обусловленное пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань, а затем в просвет альвеол. Выделяют две стадии – интерстициальный и альвеолярный отёк легких. Интерстициальный отёк легких. Отёк интерстициальной ткани, толщина межальвеолярных перегородок увеличивается в 3 4 раза, альвеолы остаются свободными, при неблагоприятных условиях быстро переходит в альвеолярный отёк лёгких.

Рентгенодиагностика интерстициального отека легких Рентгенологическая картина – диффузное снижение прозрачности лёгочного фона, максимально выраженное в прикорневых отделах. Симметричное усиление лёгочного рисунка, максимально выраженное в прикорневых отделах. Деформация лёгочного рисунка за счёт появления мелкоячеистых и петлистых элементов, потеря чёткости лёгочного рисунка. Утолщение стенок бронхов, расширение корней лёгких и снижение их структурности.

Рентгенодиагностика альвеолярного отека легких Двухстороннее симметричное затемнение центральных отделов обоих легочных полей ( «фигура бабочки» ), Периферические отделы легочных полей остаются при этом обычно нормально прозрачными. Структура затемнений неоднородна — крупнопетлистая, тяжистая, нередко смешанная. Реже выявляются менее типичные картины ограниченных асимметричных, иногда односторонних затемнений. У ряда больных рентгенологические симптомы острого отека легких предшествуют его клиническим проявлениям. Характерна большая динамичность изменений при остром отеке легких: быстрое появление затемнений и столь же быстрое их обратное развитие в короткие сроки. Нередко острый отек сопровождается плевральным выпотом.

Альвеолярный отек легкого Следствие левожелудочко вой недостаточности

Муковисцидоз (лат. Вязкая слизь) поражаются все органы внешней секреции: бронхи, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, половые органы, слюнные и потовые железы. Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое связано с мутацией в седьмой хромосоме. Мутация, вызывающая муковисцидоз, относится к рецессивным – то есть ребенок заболеет муковисцидозом лишь в том случае, если оба его родителя являются носителями дефектного гена. Ребенок, который получил «поломанный» ген в наследство лишь от одного из родителей, муковисцидозом не болеет. Среди европеоидной популяции носителем мутации является каждый двадцатый человек. Поэтому муковисцидоз – самое распространенное наследственное заболевание. Пол детей не влияет на вероятность развития муковисцидоза.

Муковисцидоз

Ограниченное затемнение

Кольцевидная тень Кольцевидные тени в легочной ткани — это изображение краевых отделов стенок полых образований в ней, содержащих в основном воздух и иногда небольшое количество жидкости или мягкотканные образования.

Причины кольцевидной тени Распад воспалительного инфильтрата, ателектатического или инфарктного участка; Распад опухоли; пороки развития бронхов и легкого (бронхиальные воздушные кисты, кистовидные бронхоэктазы, эмфизематозные полости); поражение легких паразитами с формированием полостей на определенных стадиях развития; опорожнение полостей, заполненных жидкостью (эхинококковая и ретенционная кисты, послетравматическая гематома); изъязвления специфических гранулем;

Абсцесс легкого — это локальное нагноение с образованием обычно одиночной полости (до 90% случаев), стенки которой отграничены от легочной ткани вначале грануляционной про слойкой, а затем сформировавшейся капсулой. Распад может начинаться с появления множества мелких полостей, которые вскоре объединяются в одну крупную. Инфильтрация вокруг образованной полости небольшая.

Фазы формирования абсцесса I фаза – пневмоническая, где нельзя заподозрить развитие абсцесса (участок инфильтрации лёгочной ткани с достаточно гомогенной структурой). II фаза – нагноения. 1 этап – некротизация лёгочной ткани. 2 этап – прорыв некротизированной ткани в бронх, появлений полости, размер которой зависит от количества выделившихся некротизированных масс. Первые 10 15 дней полость имеет неправильную форму и фестончатые, неровные внутренние контуры. III фаза – некротизированные массы отделяются, внутренняя полость стенки абсцесса становится гладкой, ровной и покрывается грануляциями. В самой полости накапливается жидкость, которая зависит от состояния дренирующего бронха. Параллельно происходит уменьшение воспалительного вала вокруг полости.

Динамика абсцесса

Формирование абсцесса

Кольцевидная тень

Воздушная киста — это тонкостенная полость в легких; капсула кисты состоит из растянутых и истонченных стенок бронха. Они состоят из соединительной ткани, выстланной изнутри бронхиальным эпителием. Имеется связь кисты с приводящим бронхом. В противном случае воздух в ней рассасывается и киста заполняется продуцируемой слизью (развивается ретенционная киста).

Распад периферического рака

Распад периферического рака КТ легких Плоскоклето чный рак с распадом

Эхинококк легкого Частично опорожнившая ся эхинококковая киста справа

Кавернозный туберкулез

Аспергилез Аспергиллёз — понятие, охватывающее широкий спектр заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus. Наиболее распространёнными формами являются аллергический бронхопульмональный аспергиллёз, аспергиллома (неинвазивный аспергиллёз) и инвазивный аспергиллёз лёгких.

Легочный аспергиллез Биссус (комок мицелия) в полости каверны

Легочный аспергиллез

Аспергиллема в туберкулезной каверне

Инвазивный аспергиллез

Мешотчатые бронхоэктазы

ОЧАГОВЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ Очаговые затемнения легких — это мелкие затемнения легочной ткани диаметром 0, 5— 1, 5 см, которые могут быть одиночными, состоять из нескольких (2— 5) теней или множества разных теней, занимающих на прямой рентгенограмме груди 1— 2 межреберья. При некоторых заболеваниях могут возникать разные варианты патологических очагов в легких в зависимости от выраженности процесса (туберкулез, метастазы, паразитарные поражения). Они располагаются в разных местах легких, как группами, так и на значительном расстоянии один от другого.

В случае доказанной продолжительной по времени стабильности рентгенологической картины очага в легком остается думать о следующих наиболее часто встречающихся патологических состояниях: опухоль (доброкачественная или злокачественная); видимый одиночный метастаз; туберкулома; киста (ретенционная или паразитарная); мелкий междолевой осумкованный выпот; внедрившийся растущий бесформенный паразит; ревматический узел; заполненный жидким содержимым бронхоэктаз; артериальная аневризма; инородное тело; кальцинат.

Следует помнить о редко встречающихся одиночных мелких инфильтратах при болезнях крови и лимфатической системы (лейкоз, лимфогранулематоз). Опухолевый узел может быть следствием роста злокачественной или доброкачественной опухоли, теневая картина которых имеет особенности. Чаще встречают злокачественное новообразование — периферический рак.

Каждый появившийся относительно стабильный мягкотканный очаг в легком у человека старше 40 лет в первую очередь должен настораживать врача в отношении возможности превращения группы ранее невидимых опухолевых клеток в рентгенологически выявляемый периферический рак легкого. Чем меньше опухолевый узел, тем больше его нечеткость, бесформенность, смазанность из за перемежающихся в месте поражения разрастающейся опухолевой и разрушающейся легочной ткани.

С увеличением опухолевого узла контуры его становятся более четкими. Появляется их бугристость — картина единого конгломерата из нескольких образований. Местами возникают лучеподобные выросты. Структура очага становится более однородной, так как инфильтрат состоит уже полностью из опухолевых клеток. Заметных изменений в окружающей легочной ткани в этой стадии развития опухоли выявить не удается. Подобным образом нередко ведет себя одиночный метастаз в легком.

Из числа доброкачественных опухолей легких одиночную очаговую тень на рентгенограммах их редко дают мелкие внебронхиальная аденома и гамиртохондрома. Они имеют шаровидную форму, хорошо очерченные контуры и могут располагаться в любом отделе легкого. Распада в них не наблюдают. Гамартохондрома может содержать участки обызвествления чаще в виде отдельных зерен. Реже встречают тотальную кальцинацию опухоли. Доброкачественные опухоли растут медленно, их размеры годами могут оставаться прежними.

Из кист одиночные очаговые тени формируют чаще ретенционные. Паразитарные кистозные образования и растущие бесформенные паразиты (цистицерки) в легких почти всегда множественные. В начальном периоде ретенционная киста — это участок обтурированного расширенного бронха, заполненного секретом. В осевой проекции он формирует круглую тень, в других — удлиненные затемнения.

Очаговый туберкулез

Множественные очаговые тени формируют пневмонические очаги; аллергические очаги; туберкуломы; метастазы опухолей; гнойные очаги при сепсисе; бронхоэктазы; Как правило, они имеют разные размеры, могут располагаться группами или быть рассредоточенными.

Метастазы в легкие Обычно картина настолько типична, что сомнения бывают редко.

Метастазы в легкие КТ картина легочных метастазов

Метастазы в легкие Метастазы приблизитель но одного диаметра считают «одновозраст ными»

Милиарные метастазы Метастазы рака околоушной слюнной железы

Метастатические, септические и паразитарные очаги чаще рассредоточены по обоим легким на значительном расстоянии один от другого. Пневмония может локализоваться в любых сегментах легких. Туберкуломы гнездятся в верхних, бронхоэктазы — в нижних долях легких, аллергические и инфарктные очаги — в средних отделах их. Расположенные рядом очаги наблюдают при воспалительном, реже — при аллергическом процессе, эмболии ветвей легочной артерии и метастазах опухолей в легкие.

КРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ Круглые затемнения легких — это изображения объемных образований в легких шаровидной и близкой к ней формы размером более 1, 5 см. Увидев круглое затемнение на фоне легочного поля, в первую очередь необходимо убедиться в том, что патологический очаг расположен в легком, особенно если он локализуется в периферических отделах груди.

КРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ

Патоморфологическим субстратом круглого легочного затемнения могут быть три процесса, включающих следующие нозологические формы. 1. Инфильтрация: шаровидная форма пневмонии; эозинофильный инфильтрат, послепневмоническая индурация; туберкулезный инфильтрат; инфильтративно пненмоническая туберкулома; силикотический узел (силикотуберкулома); инфаркт легкого; микотический инфильтрат.

2. Рост патологической ткани: периферический рак; одиночный метастаз опухоли; доброкачественные опухоли; гранулематоз Вегенера. 3. Жидкость (жидкая масса) в замкнутой полости: заполненные кисты легкого; осумкованный междолевой выпот; недренированный абсцесс легкого; внутрилегочная гематома; артериальная аневризма; заполненная блокированная туберкулезная каверна (как разновидность туберкуломы); инкапсулированный казеоз (как разновидность туберкуломы).

Множественные круглые тени в легких дают: туберкуломы; метастазы злокачественной опухоли; эозинофильные инфильтраты; кисты (чаще альвеококкоз); множественные инфаркты (редко); множественные гамартомы (редко); гранулематоз Вегенера; лейкоз, лимфогранулематоз (редко).

Эхинококкоз легкого Множественные эхинококковые кисты легких. Можно спутать с метастазами

Наиболее часто (до 95%) шаровидные образования в легких обусловлены новообразованиями и воспалительными изменениями. Основными среди них являются четыре процесса: периферический рак легкого; туберкулома; доброкачественные опухоли и заполненные кисты; шаровидная пневмония и недренированный абсцесс легкого.

Прицеленные рентгенограммы больного с периферическим раком левого легкого

Инфильтративный с распадом

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ В ЛЕГКИХ Диссеминированные затемнения в легких — это множественные мелкие тени в легочной ткани размером 1— 3 мм (редко достигающие 5 мм), распределенные (рассеянные) по обоим легким. Как правило, они занимают более двух межреберий с обеих сторон и часто покрывают легочные поля субтотально или тотально. Воспалительные диссеминированные процессы (пневмонические и бронхогенные туберкулезные) могут быть односторонними.

Основные причины синдрома диссеминации: острая мелкоочаговая пневмония; диссеминированный туберкулез; метастатический милиарный карциноматоз; саркоидоз II стадии; узелковый пневмокониоз; гемосидероз; альвеолярный микролитиаз легких; паразитарные заболевания; ингаляционные поражения; аспирационные осложнения.

Острая мелкоочаговая пневмония довольно часто приводит к появлению диссеминированных затемнений в легких, но она доставляет меньше диагностических трудностей, так как имеются характерные анамнестические данные, клиническая картина острого заболевания и быстрая наглядная клиническая и рентгенологическая динамика. С одинаковой частотой такая пневмония поражает одно и оба легких. Она может локализоваться в любых их долях, но средние и нижние отделы легких поражаются чаще. Наибольшее количество мелких инфильтративных очагов выявляют в ядре легкого. Очаги без четких контуров, имеют мономорфный характер. Аденопатией мелкоочаго вая пневмония не сопровождается.

Диссеминированный туберкулез легких представляет собой обширное поражение их множественными мелкими туберкулезными бугорками, густо, нередко равномерно, расположенными в легочной ткани. Появление диссеминированных очагов в легких обусловлено массовым заносом микобактерий туберкулеза в их ткань из уже имеющегося очага в организме гематогенным или бронхогенным путями.

В клинико рентгенологической картине диссеминированного туберкулеза легких различают два варианта течения: острое и хроническое. Острая форма заболевания характеризуется выраженными клиническими симптомами и сопровождается появлением диссеминации милиарных или мелких очагов с тотальным поражением легких. Ее течение зависит от количества туберкулезных бугорков в легких, времени их возникновения и длительности существования. При колоссальном количестве участков поражения в случае гематогенного заноса микобактерий узелки мелкие (1— 2 мм), мономорфные, но четко очерченные. Они равномерно тотально обсеменяют оба легких. Их вид напоминает картину равномерно рассыпанного проса, откуда и возник термин «милиарная» , или «просовидная» , диссеминация.

Милиарная диссеминация Такую картину часто даёт милиарный туберкулез

Милиарный туберкулёз Виден синдром тотальной мелкоочаговой диссеминации

Хронический диссеминированный туберкулез

Виды пневмокониозов 1. Силикоз заболевание, обусловленное вдыханием пыли, содержащей свободную двуокись кремния (Si 02). 2. Силикатозы пыль силикатов, содержащих двуокись кремния в связанном состоянии. 3. Металлокониозы кониозы, возникающие при вдыхании пыли редкоземельных твердых и тяжелых сплавов. 4. Карбокониозы заболевания являются следствием вдыхания углеродсодержащей пыли. 5. Пневмокониозы при вдыхании смешанной пыли и при вдыхании органическойпыли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый кониозы).

Пневмокониоз Узелковая форма пневмокониоза

Пневмокониоз Узелковая форма пневмокониоз а (3 r)

Кониотуберкулез Обызвествлен ние узелков Скорлупообрз ное обызвеств ление лимфоузлов

Признаки, указывающие на возможное наличие туберкулеза у больных силикозом: 1) расположение легочной патологии в верхних отделах легких; 2) наличие распада; 3) относительно быстрая динамика процесса; 4) наличие плеврального выпота.

Саркоидоз КТ хорошо демонстрирует множественные узелки в легких и другие изменения

Гистиоцитоз группа заболеваний с невыясненной этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами и эозинофилы, активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что Вызывает формирование рубцовой ткани и гранулем. Диагноз основывается на данных клинико лабораторного исследования, миелограммы, биопсии кожи и лимфатических узлов, в которых выявляют гиперплазию ретикулярной ткани, эозинофилов, ксантомных клеток.

Гистиоцитоз Х

Просветление в легочном поле Варианты синдрома просветления всего или части легочного поля: 1. Недоразвитие левого легкого; 2. Обтурационное вздутие левого легкого; 3. Правосторонний пневмоторакс; 4. Гигантская воздушная киста в правом легком.

ПНЕВМОТОРАКС На рентгенограмме – левосторонний пневмоторакс. Видна тень коллабированного легкого. На фоне просветления отсутствует легочный рисунок.

ПНЕВМОТОРАКС

ГИДРОПНЕВМОТОРАКС

ПНЕВМОТОРАКС

ГИДРОПНЕВМОТОРАКС

ПНЕВМОТОРАКС

ГИДРОПНЕВМОТОРАКС

Эмфизема легких диффузная

Эмфизема легких Увеличение объема легких, неспадение их при выдохе

Эмфизема легких буллезная Часто это проявление т. н. «Исчезающег о легкого» легочной дистрофии

Эмфизема легких буллезная Видны легочные буллы, больше справа

Эмфизема легких буллезная

Синдром патологического изменения легочного рисунка Обогащение Обеднение Деформация Отсутствие Одностороннее, двухстороннее

Хронический бронхит Две группы признаков: Эмфизема Диффузный и прикорневой пневмофиброз

Бронхоэктазы

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ Тени корней легких могут увеличиваться в поперечнике, удлиняться, уменьшаться, затемняться и просветляться. Может изменяться их подвижность, они могут смещаться в разные стороны. В составе их изображения могут появляться полицикличность контуров, добавочная центробежная лучистость.

Все возможные дополнительные тенеобразования в корнях легких обусловлены четырьмя многогранными патологоанатомическими субстратами: — изменением просвета легочных кровеносных сосудов и плотности их стенок; — патологическими образованиями в бронхах; — гиперплазией лимфатических узлов; — уплотнением клетчатки ворот легких.

Увеличение лимфоузлов корней Природа увеличения по рентгеновск ой картине часто не распознаётс я

Увеличение лимфоузлов корней и средостения Чаще это их метастатическое поражение или проявления системного заболевания крови

Саркоидоз

Саркоидоз Типичная картина поражения

Болезнь Аэрца Первичная идиопатич еская легочная гипертензи я

Центральный рак

ТВГЛУ

5. Синдром нарушения бронхиальной проходимости. Причины: инородное тело; перибронхиальная опухоль или отек, деформация стенок бронха; вдавление лимфоузлов; эндобронхиальная опухоль

Различают 3 степени нарушения бронхиальной проходимости (по Джексону): 1 степ. – частичная закупорка бронха (гиповентиляция легкого) 2 степ. – клапанный механизм закупорки бронха (гипервентиляция легкого) 3 степ. – полная обтурация бронха (ателектаз легкого)