Лучевые методы диагностики в нефрологии Обзорная рентгенография

Лучевые методы диагностики в нефрологии

Обзорная рентгенография мочеполовой системы • Обзорная рентгенограмма должна проводиться на пленке 30 40 см • Охватывать весь мочевой тракт, независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая нижним краем лобкового сочленения. • На снимке должны быть различимы: – XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных газов. • При изучении внимание на: обзорного снимка обращают – расположение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы.

При далеко зашедших склеротических изменениях в почке тень поясничной мышцы приобретает вертикальное положение. При перемещении пациента из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются книзу, в среднем на 1 -1, 5 поясничных позвонка, у детей – на 1, 5 -2 позвонка. • Нормальные почки расположены с некоторым углом наклона по отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. • Тень левой почки обычно расположена выше правой на 1, 52 см и делится XII ребром пополам, в то время как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней третей. Средние размеры почек : у – правая 12, 3 5, 7 см; левая – 12, 6 5, 9 см у – правая 12, 9 6, 2 см; левая – 13, 2 6, 3 см

Трудности интерпертации Rg-снимков • Плохо выявляются тени почек у тучных больных и у лиц с хорошо развитой мускулатурой. • Кишечный газ также лишает возможности получить четкие контуры почек. – Газ в области почки скапливается во время почечной колики на стороне поражения. – Появление газа в околопочечной клетчатке или в ЧЛС может наблюдаться при эмфизематозном пиелонефрите. – Газ образуется в результате жизнедеятельности микробов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синегнойная палочка).

• За камни почек могут быть приняты: – камни желчного пузыря и поджелудочной железы; – каловые камни; – петрификационные лимоузлы брыжейки кишечника; – обызвествленные лимфоузлы забрюшинного пространства; – обызвествленные каверны туберкулезной почки; – кистозные образования (эхинококкоз, кисты); – опухоли почки; – обызвествленные сосуды и аневризмы и т. д. Камни желчного пузыря ошибочно принимаются за камни почек, когда желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Для дифференциальной диагностики проводят: • позиционную урографию (тень камня ж. п. при боковой проекции располагается близко к передней брюшной стенке), • УЗИ брюшной полости • томографию.

• Камни мочеточника необходимо дифференцировать от: – петрифицированных лимоузлов брыжейки кишечника (при позиционном исследовании их тени смещаются на разных рентгенограммах); – обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов; – экзостозов подвздошных и седалищных костей; – флеболитов (диф. диагноз с камнями дистального отдела мочеточника проводится с помощью экскреторной урографии или ретроградной уретерографией. При сравнении рентгенограмм, проведенных до и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемещается, а флеболит остается на прежнем месте. – каловых камней (каловые камни имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газовой сферой; – теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и т. д. ).

Экскреторная урография отражает выделительную функцию почек. Экскреторная урография основана на способности почек выделять рентгеноконтрастные йодистые вещества и позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Показания для проведения экскреторной урографии • Изменения в анализах мочи (гематурия, лейкоцитурия). • Повышенное АД у детей и лиц молодого возраста. • Субфебрилитет неясной этиологии. • Повторяющиеся боли в животе и поясничной области. • Выявленные при обзорной Rg-графии, а также УЗИ патологические изменения почек и мочевых путей. • Недержание мочи. • Определение функции коллатеральной почки.

Подготовка к урографии – За 2 дня до исследования исключить продукты, богатые клетчаткой (черный хлеб, картофель, горох, капуста, греча, овощные салаты, компоты, соки, молоко, сладости). – Накануне исследования - легкий ужин (в 18 ч); – При повышенном газообразовании: • вечером перед исследованием больной должен принять сорбенты (активированный уголь (10 табл) или полифепан (лигносорб)). • Эспумизан по 1 табл х 3 р/день. • Ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат). – Утром за 2 -3 часа до исследования легкий завтрак (1 стакан чая + булка с маслом) профилактика образования голодных газов.

Подготовка к урографии • Обязательное наличие опорожнения кишечника в день перед исследованием. • Пациентам страдающим запорами: • очистительная клизма накануне и не менее, чем за 2 -3 часа до исследования. или • фортранс (1 -2 пакетика - развести в 1 л воды - накануне исследования).

• Контрастное вещество нужно подогреть перед введением до температуры тела. • вскрытая ампула РКС должна быть использована тотчас, а из флакона – в течение текущего дня. • 3 варианта в/в урографии: – традиционная с медленным введением контрастного вещества (0, 5 -0, 6 мл/кг = 40 -50 мл – за 3 -4 мин), – высокоскоростная с быстрым введением РКС (40 -50 мл за 1 мин), – инфузионная.

• Время производства снимков через 7 -10 мин, затем через 20 -25 мин, а при необходимости и в более поздние сроки; • Отсроченные снимки могут производится через 1 -2 -3 -4 ч: – гидронефроз, – кавернозный туберкулез. • Для получения более четкого изображения ЧЛС проводят инфузионную урографию, которая выполняется с большим количеством рентгено-контрастного вещества (100 мл), разведенного в 200 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы – в течение 10 мин.

• Контрастность ЧЛС увеличивается при частичном нарушении пассажа мочи. Не применять ! При использовании компрессионной экскреторной урографии сдавлении мочеточников Исследование нефизиологично и небезопасно !!! стаз в мочевыводящих путях усиление контрастности изображения.

• • • При искусственном повышении давления в верхних мочевых путях: искажаются детали строения чашечнолоханочной системы; нарушается динамика опорожнения верхних мочевых путей; в результате лоханочно-почечных рефлюксов создаются условия для экстравазации мочи и развития острого пиелонефрита; возникает опасность диссеминации туберкулеза; опасность метастазирования опухоли почки.

Контрастные средства для в/в урографии • РКС - йодсодержащие водорастворимые препараты. • РКС - органические соединения, включающие бензойное кольцо и 3 атома йода ( «мер» ). • Одно бензойное кольцо - мономер (3 атома йода), два бензойных кольца димер (6 атомов йода).

Свойства РКС Контрастирующий эффект: • определяется количеством атомов йода Безвредность: – осмолярность (число молекул РКС в растворе) – электрическая активность (ионность)

РКС А По осмолярности: • Изоосмолярные (280 м. Осм/кг Н 2 О) • Умеренно повышающие осмолярность плазмы (до 1200 м. Осм/кг Н 2 О) • Значительно повышающие осмолярность плазмы (выше 1200 м. Осм/кг Н 2 О) Высокая осмолярность отрицательно влияет на эндотелий, эритроциты, клеточные мембраны. В По показателям электрической активности: • Ионные (вводе распадаются на электрически заряженные частицы) • Неионные (электрически нейтральные) Ионные имеют вдвое большую осмолярность, чем неионные

Контрастные средства для в/в урографии Структура и название РКС Ионные изомеры (конрей, вазорей, изопак, гипак, урографин) Ионные димеры (гексабрикс) Неионные мономеры (омнипак, ультравист, ксенетикс, имагопак) Неионные димеры (визипак) Осмолярность м. Осм/кг. Н 2 О 1500 -2100 600 -690 290

Побочные эффекты Rg-контрастных препаратов • Местные: боли по ходу сосуда, ощущение онемения. Увеличивается риск при: • Общие: СД, диабетическая нефропатия, множественная миелома, сердечная недостаточность – Токсический эффект (влияние непосредственно на ЦНС, миокард, почки). – Псевдоаллергический эффект (увеличивается выброс гистамина и серотонина бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, крапивница).

Побочные эффекты РКС • Легкие реакции РКС: головная боль, шум в ушах, гиперемия кожных покровов, металлический вкус во рту, кожный зуд, озноб, повышенная возбудимость реакции кратковременные и не требуют терапии • Умеренные: диффузная крапивница, отек Квинке, отек гортани, ларингоспазм, бронхоспазм, сосудистый коллапс. требуют оказания неотложной помощи. • тяжелые: анафилактический шок с асистолией и остановкой дыхания. реанимационные мероприятия.

• Гемодинамические изменения: увеличение ОЦК ( ОЦК гематокрита сократительной способности миокарда сердечного выброса), уменьшение периферического сопротивления, увеличение периферического кровотока, системная гипотензия, увеличения давления в легочной артерии, тахикардия. • От ощущения жара до аритмий и остановки сердца.

• Осмотический диурез – возникает за счет увеличения объема и давления мочи в просвете канальца. • Градиент между давлением в просвете клубочкового капилляра и давления в просвете проксимального канальца падает уменьшение СКФ. • экскреция Na, H 2 O, K, Ca, P, Mg, мочевой кислоты, оксалатов.

Неотложные противошоковые мероприятия • в/м 0, 5 -1, 0 мл 0, 1% р-ра адреналина гидрохлорида; • при АД ниже 70 мм. рт. ст – в/в капельно 5 мл 0, 1 % р-ра адреналина гидрохлорида на 400 мл физ. р-ра, медленно; • в/в ГКС метилпреднизолон 150 мг или гидрокортизон 200 -400 мг + супрастин 2%2, 0. • при бронхоспазме – 10 мл 2, 4% р-ра эуфиллина.

В/в урография

Ретроградная пиелоуретерография • Связана с необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточника. • Ретроградная пиелоуретерография неоходима при диагностике: – туберкулеза почек (позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках); – при медуллярном некрозе как осложнение острого пиелонефрита; – при папиллярной опухоли лоханки; – стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника; – при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов.

(+) (-) • При ретроградной пиелоуретерографии достигается четкое изображение ЧЛС и мочеточников. • Этот метод позволяет судить о: • Опасность травмы при введении цистоскопа; • Перфорации почки и мочеточника; • Инфицирование верхних мочевых путей, • Появление лоханочнопочечных рефлюксов, сопровождающихся развитием острого пиелонефрита. – морфологическом строении МВП; – выявляетдеструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике.

Антеградная пиелография • При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной пункции под ультразвуковым или рентгеновским контролем или по нефро(пиело)стомическому дренажу. • Антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы исследования не позволяют распознать характер заболевания почек. • Условием выполнения исследования является предварительно выявленная дилатация ЧЛС, когда пункция ЧЛС относительно безопасна.

Двустороннюю ретроградная пиелографию не проводят: • При возникновения острого пиелонефрита трудно определить сторону поражения для выбора операции. • Опасность развития ОПН.

Осложнения пиелоуретерографии Высокая лихорадка, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелоуретерографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатические системы и возможное развитие острого пиелонефрита. • Рефлюксы почечные экстравазаты расстройство гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. • Воспалительные заболевания уретры, предстательной железы и других половых органов у мужчин.

Показания для назначения антеградной пиелоуретерографии • Почка не выделяет контрастное вещество, а ретроградная пиелоуретерография невыполнима из-за: – малой емкости мочевого пузыря, – непроходимости уретры (стриктура, гиперплазия или рак предстательной железы), – окклюзии мочеточника (камень, стриктура, облитерация). когда необходимо точно установить уровень и протяженность облитерации мочеточника.

Подготовка к ретро- и антеградной пиелографии • Подготовка как при в/в урографии + • Туалет наружных половых органов (при ретроградной пиелографии). • При антеградной пиелографии премедикация: р-р реланиума 0, 5% -2 мл + димедрол 1% - 1 мл.

Уротомография • Томография – послойное рентгенологическое исследование, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция какого-либо одного слоя. Уровень среза у пациента: – средней полноты – 7 см, – у худых – 6 см, от плоскости стола – у тучных – 8 -9 см.

Специальной подготовки больного для проведения томографии не требуется. Для того, чтобы более четко визуализировать ткань почечной паренхимы вводят рентгеноконтрастное вещество. Обзорная томография позволяет: • Определить размеры, форму и расположение почек; • Устранить наложение кишечных газов; • Дифференцировать опухоль почки от внепочечной, истинные камни мочевой системы от ложных.

Компьютерная томография • Изображение содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости. • Метод обладает высокой чувствительностью при диф. диагностике опухоли и кист почек. • КТ применяется для диагностики: – – – объемных образований почек; новообразований мочевого пузыря; предстательной железы; поликистоза; камней почек. • Минимальные размеры выявляемой опухоли 2 см, а кистозных образований – 0, 5 см.

Почечная ангиография Показания к проведению ангиографии: • при подозрении на опухоль почки; • при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты; • при гематурии неясной этиологии; • при гидронефрозе с целью определения сохранности почечной паренхимы и выявления добавочного сосуда; • при гипертонии неясной этиологии; • при нефрогенной гипертензии для установления её генеза (стеноз, аневризма, атеросклеротические изменения почечной артерии); • при нефроптозе; • при туберкулезе почек, когда предполагается ее резекция; • при опухолях надпочечника. «Руководство по урологии» под ред. Н. А. Лопаткина, 1998 г.

Трансфеморальная ангиография по Сельдингеру Техника проведения: Пункция бедренной артерии на 1 -2 см ниже паховой связки в просвет пункционной иглы вводят проводник на него одевают ангиографический катетер проводник удаляют по катетеру вводят рентгеноконтрастное вещество. Обзорная брюшная аортография Позволяет визуализировать все почечные сосуды. • Проксимальный конец катетера устанавливается выше уровня отхождения почечных артерий и их разветвлений. • Метод позволяет оценить морфологическое и функциональное состояние не только почек, но и мочевых путей. • Преимущества: информация о сосудах обеих почек.

Селективная почечная ангиография • Катетер вводят в каждую из почечных артерий • Преимущества: на ангиограммах отсутствуют тени сосудов других органов. • Недостатки: искаженное изображение гипердиагностика (например, опухоли). • Проводят после обзорной аортографии. Селективная почечная фармакоартериография • Для исключения опухоли вводят 0, 5 -1 мл адреналина в почечную артерию вазоконстрикция в области ворот почки. • При опухоли сосуды лишены эластических волокон и не подвергаются сужению.

А н г и о г р а ф и я

Стеноз почечной артерии

Балонная дилатация почечной артерии

После балонной ангиопластики

Стеноз почечной артерии (стентирование)

Балонная ангиопластика

Отсутствие эффекта от балонной ангиопластики

Стентирование

Гипернефрома

Опухоль почки

Эмболизация почечной артерии

Венокавография рентгенография нижней полой вены, заполненной контрастным веществом. При сдавлении нижней полой вены опухолью или её тромбозом на кавограмме м. б. почечные и коллатеральные венозные сосуды. Техника: Выполняют нижнюю кавографию трансфеморально путем пункции бедренной вены. Показания: • опухоль почки; • диагностика опухолевых тромбов, метастазов в лимфоузлы и т. д.

Подготовка к ангиографии • Исследование проводится натощак; • Удаление волос в правой паховой области. • За 30 мин до предполагаемого исследования проводится премедикация: – р-р реланиума 0, 5% -2 мл + димедрол 1% - 1 мл. или – 1 табл. феназепама.