ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• НОРМАЛЬНЫЙ РАЗМЕР: 16 -18 КВ. СМ • 2 или 3 доли • Перешеек • Форма бабочки или подковы АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

АНАТОМИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ:

Основные гормоны щитовидной железы тироксин и трийодтиронин (обозначаемые обычно как Т 4 и Т 3. Цифра указывает на количество атомов йода в молекуле этого вещества). Для синтеза этих гормонов необходим йод, поступающий в организм из внешней сред Активность синтеза этих гормонов регулируется гипофизом, который выделяет тиреотропный гормон (ТТГ), "заставляющий" железу работать.

Две овальные латеральные доли щитовидной железы расположены в правой и левой половине дыхательного горла под глоткой. Обе доли соединены перешейком, расположенным на уровне второго и четвертого трахейного хряща. Нужно помнить о том, что щитовидная железа окружена капсулой из соединительной ткани. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ: нормальная щитовидная железа на ощупь: однородная, безболезненная, легко смещаемая.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ИСТОЧНИКИ ЙОДА: • Креветки • Кулинарные дрожжи • Консервированный лосось • Морская рыба и устрицы • Морская соль • Морские водоросли • Орехи, семена, овсяные хлопья • Фейхоа • Йодированная соль

Йодный цикл в организме человека ТТГ Т 3, Т 4 свободные Т 3, Т 4 - глюкурониды МЙТ, ДЙТ, Т 3, Т 4 Периферические клетки 1 - поступление йодидов из кишечника; 2, 3 - поглощение йодидов ЩЖ и почками; 4, 5, 6 - окисление йодидов в элементарный йод и включение его в молекулу тирозина; синтез МЙТ, ДЙТ, Т 3, Т 4 и включение их в тиреоглобулин; 7 - свободные Т 3, Т 4; 8 - связывание Т 3, Т 4 с белками крови; 9, 10 - периферический обмен тиреоидных гормонов в печени и различных тканях.

Аномалии структуры железы и изменение функции часто не совпадают. Например, маленькая железа может выделять слишком много гормонов, а увеличенная - слишком мало. Поэтому в диагнозе обычно указывают как изменения структуры (размеров) железы, так и состояние ее функции. Надо также знать, что если мы хотим выявить снижение или повышение В КРОВИ уровня гормонов щитовидной железы - бесполезно делать ультразвуковое исследование ЭТОГО ОРГАНА: оно лишь покажет объем и структуру. Надо определять именно содержание гормонов в крови (причем в большинстве случаев достаточно лишь уровня ТТГ). Недостаток йода в окружающей среде приводит к образованию йоддефицитных заболеваний. Последние являются наиболее распространенными эндокринными заболеваниями. Установлено, что в мире более 1 миллиарда людей проживает в районах с йодным дефицитом, к которым относятся практически вся территория России и континентальной Европы, Центральные районы Африки и Южной Америки.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Предраковые заболевания щитовидной железы 1. Узловые образования щитовидной железы: • Аденомы щитовидной железы • Узловой зоб 2. Хронические неспецифические тириоидиты 3. Дисплазии различной степени выраженности

Жители Африки страдающие эндемическим зобом Энлемический зоб одна из главных причин возникновения узлов в щитовидной железе, рака, гипотериоза, умственных нарушений, снижения детородной функции, тиреотоксикоза, рождения детей с эндемическим кретинизмом. При неблагоприятной радиологической ситуации алиментарная недостаточность может привести к повышенному накоплению радиоактивного йода в щитовидной железе.

АДЕНОМАДоброкачественное образование из железистой ткани эндокринного органа Аденома щитовидной железы ОДНАКО НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ ЧТО НЕ ВСЯКОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ ЕЕ ФУНКЦИИ!

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Чаще болеют женщины в возрасте 30 -40 лет. Затем после 50 лет заболеваемость одинаковая у мужчин и у женщин. Может возникать на фоне других заболеваний щитовидной железы (эндемический зоб, многоузловой зоб и т. д. ) Чаще всего опухоль щитовидной железы проявляется безболезненной припухлостью у основания шеи. Припухлость большого размера может стать причиной шумного дыхания из-за сужения дыхательных путей. Иногда опухоль прорастает в возвратный гортанный нерв – возникает охриплость голоса.

Диагностика рака щитовидной железы • • • Анамнез Осмотр и пальпация УЗИ щитовидной железы и шейно-надключичных л/узлов Радиоизотопная сцинтиграфия (однако среди “холодных” узлов до 40% доброкачественных опухолей, а среди “горячих” узлов до 10 -15% злокачественных опухолей) ТАПБ – под контролем УЗИ – л/узлы до 5 мм Патогистологическое исследование Цитохимический анализ Иммуноцитохимический анализ (тиреоглобулин, 17 -керотин) Культивирование клеток щитовидной железы

УСТАНОВИТЬ ДИАГНОЗ: «РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» ИМЕЕТ ПРАВО ТОЛЬКО ГИСТОЛОГ!!!

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: 1. УЗД 2. РАДИОНУКЛИДНЫЕ: СКАНИРОВАНИЕ СЦИНТИГРАФИЯ РАДИОИММУННЫЙ АНАЛИЗ 3. КТ 4. МРТ

Рентгенография щитовидной железы ü Предоставляет скудную информацию о состоянии тканей шеи вследствие слабого мягкотканного контраста ü Используется в основном для визуализации ретрофарингеальных и превертебральных абсцессов (флегмон), состояния средостения и л/узлов На рентгенограмме органов грудной клетки больного раком щитовидной железы обнаружено паратрахеальное образование и смещение трахеи вправо

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: • ОБЫЧНАЯ СОНОГРАФИЯ • ИССЛЕДОВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОПЛЕРЭФФЕКТА

УЗД ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОДГОТОВКА : НЕ ТРЕБУЕТСЯ ПОКАЗАНИЯ: ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ ИЛИ РАЗМЕРОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЖАЛОБЫ НА: СЕРЦЕБИЕНИЕ, ПОТЛИВОСТЬ, ЗЯБКОСТЬ, ЛАБИЛЬНОСТЬ НАСТРОЕНИЯ, ПОВЫШЕННАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ, ПЛАКСИВОСТЬ, ТРЕМОР, КОЛЕБАНИЯ ВЕСА, ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: лежа на спине с подложеным под плечи валиком и небольшим запрокидыванием головы, если для пациента это положение неудобно, то исследование может проводится сидя с запрокинутой головой.

Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ

НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: • ОДНОРОДНАЯ ТКАНЬ СРЕДНЕЙ ЭХОГЕННОСТИ, • КОНТУРЫ ЧЕТКИЕ И РОВНЫЕ • КАПСУЛА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЕТСЯ • Возможна визуализация сосудов в проекции верхних и нижних полюсов долей.

Эхографическая картина неизмененной щитовидной железы. Взаимоперпендикулярные сечения левой доли. На снимке представлена методика измерения объема доли щитовидной железы. Объем доли 6, 5 см 3 , толщина 1, 4 см, ширина 1, 7 см, длина 5, 0 см.

Эхографическая картина острого тиреоидита на фоне тонзиллита, осложненного развитием паратонзиллярного абсцесса у пациента 8 лет. Правая доля увеличена в размерах, эхогенность ткани снижена, эхоструктура "зернистая". На снимке представлено поперечное сечение щитовидной железы, контуры обведены, показано гистографическое сравнение эхоплотности долей.

Эхографическая картина агенезии левой доли щитовидной железы. На снимке представлено поперечное сечение щитовидной железы. Правая доля и перешеек обычной формы, однородной эхоструктуры и средней эхогенности. Левая доля не визуализируется.

Эхографическая картина агенезии перешейка и левой доли щитовидной железы. На снимке представлено продольное и поперечное сечение правой доли щитовидной железы, которая имеет обычную форму, однородную эхоструктуру и среднюю эхогенность. Перешеек и левая доля не визуализируются.

Эхографическая картина диффузной формы хронического тиреоидита у пациента 11 лет. Размеры железы диффузно увеличены, эхоструктура ткани однородная, эхогенность значительно снижена.

Эхографическая картина диффузноузлового зоба у пациента 14 лет. На снимке представлено продольное сечение правой доли щитовидной железы. Размеры значительно увеличены, в проекции доли визуализируются множественные изоэхогенные образования округлой и овоидной формы с четкими контурами и однородной эхоструктурой. Образования очерчены тонким гипоэхогенным ободком.

КИСТА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЗЕЛ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Радиометрия щитовидной железы • сканирование • статическая сцинтиграфия • динамическая сцинтиграфия • радиоиммунный анализ

ОСНОВНЫЕ РАДИОАКТИВНЫЕ ИЗОТОПЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩЖ

Внешний вид генераторов Генератор 99 м. Тс фирмы Polatom (Польша) 99 m. Тс Генератор 99 м. Тс фирмы Amersham (Англия)

Схема получения элюата 1 - стеклянная колонка с материнским молибденом 8 7 2 - иглы 2 3 - свинцовый кожух 5 4 - бактериологический фильтр 4 3 5 - неподвижная часть регулятора объема 1 6 - шкала объема 7 - подвижная часть регулятора объема 8 - защитный контейнер ампулы элюата 7 6

Определение йоднакопительной способности ЩЖ Цель методики - изучить неорганический этап обмена йода по степени захвата радиойода ЩЖ. Показания к применению - заболевания ЩЖ, связанные с нарушением ее функциональной активности. Основные РФП - Na 131 I, Na 123 I.

Йодный цикл в организме человека ТТГ Т 3, Т 4 свободные Т 3, Т 4 - глюкурониды МЙТ, ДЙТ, Т 3, Т 4 Периферические клетки 1 - поступление йодидов из кишечника; 2, 3 - поглощение йодидов ЩЖ и почками; 4, 5, 6 - окисление йодидов в элементарный йод и включение его в молекулу тирозина; синтез МЙТ, ДЙТ, Т 3, Т 4 и включение их в тиреоглобулин; 7 - свободные Т 3, Т 4; 8 - связывание Т 3, Т 4 с белками крови; 9, 10 - периферический обмен тиреоидных гормонов в печени и различных тканях.

Методика определения йоднакопительной способности ЩЖ 1 - нормальный тип кривой; 2 - гиперфункциональный; 3 - гиперфункциональный Норма: (с ускоренным образованием и поступление гормонов в кровь); 2 ч - 5 -10 %; 4 ч - 8 -16 %; 24 ч - 18 -32% 4 - гипофункциональный.

Сканирование ЩЖ Показания: - определение анатомо-топографических особенностей ЩЖ - выявление эктопически и аномально расположенных элементов тиреоидной паренхимы; - определение наличия патологических очагов (узлов) и их первичная дифференциация; - диагностика диффузного поражения ЩЖ ; - диагностика рецидивов и метастазов рака ЩЖ; - динамическое наблюдение за патологическим процессом и эффективностью терапии.

Сканирование ЖЩ Внешний вид сканера МВ 8200 Варианты сканограмм

Сканирование ЩЖ Показания: - определение анатомо-топографических особенностей ЩЖ - выявление эктопически и аномально расположенных элементов тиреоидной паренхимы; - определение наличия патологических очагов (узлов) и их первичная дифференциация; - диагностика диффузного поражения ЩЖ ; - диагностика рецидивов и метастазов рака ЩЖ; - динамическое наблюдение за патологическим процессом и эффективностью терапии.

На сканограмме ЩЖ расположена на 1, 5 -3 см выше яремной вырезки грудины. Представлена двумя долями и перешейком. ЩЖ имеет форму «бабочки» или «подковы» . Контуры - четкие ровные на всем протяжении. Площадь ЩЖ - 14 -18 см 2. Накопление и распределение РФП равномерное (максимальное в центре каждой доли с уменьшением градации цветов к периферии).

Алгоритм описания Метод исследования: (сканирование/сцинтиграфия; РФП; активность РФП; способ введения) Положение: типичное, атипичное (подъязычное, загрудинное) Форма: (сохранена, изменена, представлена отдельными участками) Контуры: (четкие, нечеткие) Размеры: (площадь см 2) Накопление РФП: (равномерное, неравномерное) Распределение РФП: (интенсивно-равномерное, диффузнонеравномерное, очагово-неравномерное) Наличие очагов (узлов): (количество, положение, характер накопления РФП) Заключение.

Варианты расположения Типичное Загрудинное Подъязычное

УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЧАСТИЧНОЗАГРУДИННОЕ ЕЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ И РАСПОЛОЖЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

СКАНОГРАММЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДИФФУЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ S=17 cm 2 В НОРМЕ S=29 cm 2 ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ S=31 cm 2 ТИРЕОИДИТ

СКАНОГРАММЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СМЕШАННАЯ ПАТОЛОГИЯ S=17 cm 2 S=62 cm 2 S=27 cm 2 2 В НОРМЕ СМЕШАННЫЙ ЗОБ (горячий узел) СМЕШАННЫЙ ЗОБ (холодный узел)

СКАНОГРАММЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОЧАГОВАЯ ПАТОЛОГИЯ S=17 cm 2 S=23 cm 2 S=31 cm 2 ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА НОРМА УЗЛОВОЙ ЗОБ (участок гиперфиксации РФП «горячий» узел) (деффект накопления РФП «холодный» узел) (Пальпаторно определяется узел в правой доле ЩЖ) Пальпаторно определяется узел в правой доле ЖЩ)

СКАНОГРАММЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рецидивы после оперативного вмешательства S=17 cm 2 S=12 cm 2 ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА В НОРМЕ (РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ) S=36 cm 2 ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ)

Сцинтиграфия ЩЖ 1. Статическая тиреосцинтиграфия. 2. Динамическая тиреосцинтиграфия. 3. Тиреосцинтиграфия с туморотропными РФП.

Метод исследования: (сцинтиграфия; РФП; активность РФП; способ введения) Положение: типичное, атипичное (подъязычное, загрудинное) Форма: (сохранена, изменена, представлена отдельными участками) Контуры: (четкие, нечеткие) Размеры: (площадь см 2 при наличии дополнительных данных) Накопление РФП: (равномерное, неравномерное) Распределение РФП: (интенсивно-равномерное, диффузно-неравномерное, очагово-неравномерное) Наличие очагов (узлов): (количество, положение, характер накопления РФП) Заключение или диагноз.

Статические тиреосцинтиграммы Опухолевое поражение нижнего полюса правой доли Узловой зоб

УЗЕЛ В ЛЕВОЙ ДОЛЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИВЫЕ ГИПЕРФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП НОРМОФУНКЦИЯ ГИПОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП

Динамическая тиреосцинтиграфия с 99 м. Тс-пертехнетатом Вариант нормы Николова № 22, Ж. 18 лет, 45 МБк Проц. включ: П. д. 2, 2% и Л. д. 1, 68% Асимметрия: 10%

Подъязычное расположение ЩЖ П. № 67, мужчина 51 г, обратился к врачу впервые Правая боковая проекция Передняя проекция

Подъязычное расположение ЩЖ

УЗЛОВАЯ ПАТОЛОГИЯ с оценкой функциональной способности

ТИРЕОИДИТ С ГИПОФУНКЦИЕЙ Могилевская № 16, 30 лет. Т-3: 0, 3 нмоль/л (N-1, 17 -2, 8 нмоль/л); Т-4: 40 нмоль/л (N-67 -142 нмоль/л). % включения: Пр. д. 0, 7% ; Л. д. 0, 5% 2, 5%). (N-1, 3 -

Гиперфункциональное состояние щитовидной железы Каротич, № 34 34 года. Т-3 (5, 9 нмоль/л); Т-4 (199 нмоль/л). % включ: Пр. д. 8, 7%; Л. д. 7, 8%

Рецидив после тотального удаления правой доли Ш. № 65, 36 лет %включ. : Пр. д. 0, 17%; Л. д. 1, 14%

Статическая тиреосцинтиграфия с 131 I Послеоперационные рецидивы Голад № 72, 49 лет Топчий № 82, 69 лет

Статическая тиреосцинтиграфия Mts-поражение легких Передняя проекция Задняя проекция

Сцинтиграммы рецидива рака ЩЗ с множественными метастазами в легкие, кости черепа, плечевую кость, ребра в динамике лечения

Тиреосцинтиграфия с туморотропными РФП 1. 111 In - остреотид (Ostreo. Scan) 2. 99 м. Тс - ДМСА (V) 3. 201 Tl - хлорид 4. 99 м. Тс - MIBI 5. 99 м. Тс - тетрофосмин (Myoview)

РАДИОИММУННЫЙ АНАЛИЗ

Радиоиммунологический анализ Показания: диагностика и дифференциальная диагностика нарушений функции ЩЖ: - гипотиреоза; - гипертиреоза; - аутоиммунных процессов, а также контроль за проводимым лечением Методы РИА позволяют определить не только транспортно-органическую фазу йодного обмена, но и состояние гормонального гомеостаза организма и системы гипоталамус-гипофиз-ЩЖ.

Основные ингредиенты оценки функционального состояния ЩЖ 1. Т-3 (связанная и свободная фракции); 2. Т-4 (связанная и свободная фракции); 3. ТГ (тиреоглобулин); 4. ТТГ(тиреотропный гормон); 5. ТСГ (тироксин-связывающий глобулин); 6. ТРГ (тироксин-рилизинг гормон).

Преимущества РИА 1. Высокая чувствительность, позволяющая определять малые количества вещества (10 -9 - 10 -15 г/л). 2. Высокая специфичность, обусловленная принципом иммунологических реакций. 3. Высокая точность и воспроизводимость метода. 4. Относительная простота и массовость. 5. Широкий диапазон определяемых концентраций. 6. Отсутствие лучевой нагрузки на организм пациента и минимальная лучевая нагрузка на медперсонал. 7. Отсутствие противопоказаний. 8. Возможность многократного проведения исследования. 9. Возможность длительного сохранения биологического материала. 10. Высокая клиническая информативность.

Схема проведения РИА

КТ И МРТ

КТ пациента с опухолью щитовидной железы u. Левая доля значительно увеличена в размерах (белая стрелка) и увеличены шейные л/узлы (стрелка с хвостом) Нижний полюс железы ниже яремной вырезки (черная стрелка) и увеличенные паратрахеальные л/узла справа (двойная белая стрелка)

КТ и МРТ щитовидной железы ü Уступают УЗИ в распознавании мелких узелков ü Уступают УЗИ при дифференцировке солидных и кистозных образований ü Используются для оценки степени распространенности рака ü Диагностики поражения регионарных л/узлов ü Приоритетней при внутригрудном расположении железы

Магнитнорезонансное исследование Рис. 1. Поперечные томограммы шеи. А. Округлый очаг с гомогенным гипоинтенсивным сигналом в левой доле щитовидной железы. Б. Т 2 в режиме “миелография”. Высокий уровень сигнала свидетельствует о жидком содержимом в образовании.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ÜСЛЕДУЮЩЕЕ ЗАНЯТИЕ –