Лучевое исследование костносуставного аппарата 1 Введение

Лучевое исследование костносуставного аппарата 1

Введение • Костно-суставная система как объект для рентгеновского исследования • Основоположники рентгеноостеопатологии • Рентгенологическое изображение скелета наглядно и просто • Причины ошибок • Необходимость знать лучевую анатомию скелета 2

Литература для подготовки к занятию Основная: • • Материалы лекционного курса. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). М. , 1993. С. 353 – 388. Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Наумов. Медицинская рентгенология. М. , 1984. С. 2 – 72; 269 – 319. Л. Д. Линденбратен, Ф. М. Лясс. Медицинская радиология. М. , 1986. С. 207 – 214. Дополнительная: • • • И. Г. Лагунова. Рентгеноанатомия скелета. М. , Медицина, 1981. В. И. Садофьева. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. Л. , 1990. С. А. Рейнберг. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М. , 1964. Бонтрагер К. Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок / Кеннет Л. Бонтрагер; 5 -е изд. – М. : ИНТЕЛМЕДТЕХНИКА, 2005. - 848 с. : ил. Кишковский А. Н. , Тютин Л. А. , Есиновская Г. Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. –Л. : Медицина, 1987. - 520 с. , ил. Майкова-Строганова В. С. , Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. Л. : Медгиз, 1957 3

Виды костей • трубчатые (длинные: плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени; короткие: ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны) • губчатые (длинные: ребра, грудина; короткие: позвонки, кости запястья, предплюсны и сесамовидные) • плоские (кости свода черепа, таза, лопатки) • смешанные кости (кости основания черепа) 4

Особенности рентгеновского изображения костей • Положение, форма и величина костей отражаются на • • рентгенограммах. Рентгеновское излучение поглощается минеральными солями На снимках видны преимущественно плотные части кости (костные балки и трабекулы) Мягкие ткани в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения Фасции, мышцы и подкожно-жировая клетчатка слабоинтенсивные тени Мягкотканые анатомические структуры видны при УЗИ, КТ, МРТ Губчатая и компактная костная ткань Метафизы и эпифизы - губчатая костная ткань 5

Особенности рентгеновского изображения костей (продолжение) • Трубчатая кость- диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы • Диафиз — тело кости, на всем протяжении - костномозговой • • канал Кортикальный слой - интенсивная однородная тень, истончается по направлению к метафизам Неровности в местах прикрепления связок и сухожилий мышц Метафизы – губчатая кость, нет костно-мозгового канала Эпифизы – суставные концы трубчатых костей Эпиметафизарный ростковый хрящ у детей Апофиз - место прикрепления связок, самостоятельное ядро окостенения Суставной хрящ на рентгенограммах не дает тени Рентгеновская суставная щель шире истинной 6

Рентгенограммы трубчатых костей 7

короткие трубчатые плоские губчатые 8

Методики лучевого исследования • Основные: рентгенография, электрорентгенография, рентгеноскопия, цифровая рентгенография • Дополнительные: рентгенография в нетипичных проекциях, рентгенография с прямым увеличением, томография (линейная), функциональные рентгенограммы • Специальные методики лучевого исследования: остеоденситометрия, компьютерная томография, остеосцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультрасонография, термография • Методы интервенционной радиологии: артрография, фистулография, ангиография, пункционная диагностическая биопсия 9

Методики лучевого исследования 10

Рентгенография. • Основная методика • Часто применяется Правила проведения рентгенографии: • должно быть получено изображение всей кости со смежными ей суставами, или сустава с прилежащими отделами кости; • рентгенограммы должны быть выполнены как минимум в двух взаимноперпендикуллярных проекциях. 11

Рентгеноскопия • Получение изображения на • • флюоресцирующем экране Просмотр в динамике ЭОП(электронно-оптический преобразователь), УРИ (усилитель рентгеновского изображения) Контроль за ходом репозиции отломков при сложных переломах и при вправлении вывихов Большая лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал 12

Рентгенография в нетипичных проекциях • Изучения отдельных сложно устроенных • • областей скелета Недостаточная информация на стандартных рентгенограммах Аксиальные рентгенограммы суставов Рентгенограммы височных костей по Шуллеру, Майеру, Стенверсу Рентгенограмма С 1 -С 2 через открытый рот 13

Рентгенография в нетипичных проекциях 14

Рентгенография с прямым увеличением • увеличенное расстояние между объектом и рентгеновской плёнкой • изучение тонкой структуры костей • ранняя диагностика патологических процессов • специальные рентгеновские аппараты с микрофокусным анодом • микрофокусная рентгенография 15

Рентгенография с прямым увеличением 16

Томография (рутинная, линейная) • изображение изучаемой области на • • • интересующих уровнях одновременное и разнонаправленное движение рентгеновской трубки и кассеты подробное изучение структуры и протяженности патологического участка выявление небольших участков поражения визуализация отделов скелета сложной конфигурации замена на КТ или МРТ 17

Функциональные рентгенограммы • с нагрузкой на сустав (стопы с целью диагностики плоскостопия) • максимальное движение (сгибания, разгибание, наклон) • выявление скрытых изменений в суставах • нестабильность двигательного сегмента позвоночника 18

Функциональные рентгенограммы 19

Абсорбциометрия (остеоденситометрия) • диагностика системного или локального • • остеопороза количественная оценка биоминеральной плотности костей рентгеновская трубка (двухфотонная абсорбциометрия) гамма-излучающий радионуклид (гадолиний) пьезоэлектрический кристалл (ультразвуковая остеоденситометрия) 20

Остеоденситометрия 21

Компьютерная томография • широко внедрена в медицинскую практику • в значительной степени заменила традиционную томографию 22

Компьютерная томография 23

Методы радионуклидной диагностики. Остеосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная КТ. • равномерное накопление РФП у здорового и симметрично накапливается в скелете. • холодные» очаги - костные инфаркты и асептический некроз кости • горячие очаги - переломы, остеомиелит, артрит, опухоли • высокая чувствительность, но низкая специфичность 24

Остеосцинтиграфия 25

Магнитно-резонансная томография • наилучшая визуализация мягких тканей и костного мозга • получение изображения объекта в различных плоскостях • визуализация сосудов без их контрастирования • изображение мелких сосудов - введение препарата на основе гадолиния 26

Магнитно-резонансная томография 27

Ультрасонография (УЗИ) • доступный и недорогой метод • оценка мягких тканей опорно-двигательного • • • аппарата травматические состояния сухожилий и связок, суставной выпот рентгенонегативные инородные тела изменения объёма надкостницы мягкотканый компонент злокачественной опухоли кости диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей 28

Ультрасонография 29

Артрография • введение в полость сустава водорастворимого • • • контрастного вещества введение газа - пневмоартрография с двойным контрастированием неконтрастные внутрисуставные инородные тела повреждения связочного аппарата и менисков суставов дополняется артроскопией 30

Артрография 31

Фистулография • хронический остеомиелит, осложнённый образованием свищей • направление хода свища и сообщения нервами, сосудами и др. • введение контрастного препарата (йодолипола) в свищевые ходы 32

Ангиография • оценки характера кровоснабжения опухолей костей • определение локализации повреждений сосудов • эмболизация сосудов при кровотечении • диагностика аномалий развития сосудов 33

Фистулография и ангиография 34

• Плоскостопие – деформация, выражающаяся уплощением сводов стопы. • Чаще наблюдается уплощение продольного свода (продольное плоскостопие), реже – поперечного (поперечное плоскостопие). Возможно их сочетание. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Степень продольного плоскостопия рентгенометрически устанавливается Таблица 1. Степени продольного в зависимости от изменений угла и высоты продольного свода. плоскостопия Показатель норма I степень III степень Угол продольного свода 125° - 130° 131° - 140° 141° - 155° Более 155° Высота продольного свода 39 мм 35 – 25 мм 24 – 17 мм менее 17 мм • Критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и 1 -го пальца. На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответствующие продольным осям I-II плюсневой кости и основной фаланге 1 -го пальца Таблица 2. Степени поперечного плоскостопия Показатель I степень III степень IVстепень Угол между I-II плюсневыми костями 10° -12° до 15° до 20°< Угол отклонения 1 - 15° - 20° до 30° до 40°< 35 [1]

новорожденный 3 мес 6 мес 1 год 1, 5 года 2 года 1 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 9 -10 лет 36

Порядок анализа изображений позвоночника • Позвоночный столб в целом • Межпозвонковые диски и суставы, характер движений в позвоночном двигательном сегменте • Каждый позвонок • Стенки позвоночного канала, спинной мозг, его корешки, ликворные прстранства • Паравертебральные мягкие ткани 37

Семиотика патологических состояний • Изменение положения, величины и формы кости • Изменение структуры кости • Изменение поверхности кости • Изменение суставных поверхностей • Изменение объёма и конфигурации мягкие тканей 38

Перелом • повреждение с нарушением целостности кости • механическая сила больше прочности здоровой костной ткани • наличие линии перелома • нарушение целостности контуров кости • смещение отломков • патологический перелом 39

Перелом костей предплечья 40

Виды переломов. Характер смещения отломков. 41

Особенности переломов в детском возрасте Поднадкостничиый перелом • симптом "уступа" или "ступеньки" • линия перелома не видна • смещения отломков нет • надкостница толстая и эластичная Эпифизеолиз/апофизеолиз • линия перелома проходит по • • метаэпифизарному/апофизарному хрящу смещение эпифиза или апофиза клиновидная форма ростковой зоны 42

Поднадкостничный перелом. Эпифизеолиз. 43

Признаки заживления перелома • перестройка костной структуры и • • • сглаженность отломков соединительнотканная мозоль 7 -10 дней остеоидная мозоль – 14 -20 дней соединительнотканная и остеоидная мозоль на рентгенограмме не видны периостальная костная мозоль (3 -4 недели) восстановление костной структуры (1 -2 года) 44

Заживление перелома 45

Ложный сустав • неудачная репозиция отломков костей • нарушение иммобилизации конечности • отсутствие достаточного кровоснабжения • сохранение линии перелома • суставная щель неоартроза • сглаживание концов костных фрагментов • закрытие костномозгового канала 46

Ложный сустав 47

Стресс-переломы Наиболее распространенные локализации «стресс-переломов» 48

Типичный «стресс-перелом» 49

Увеличение объёма кости • гиперостоз - утолщение кости за счет • • • периостального костеобразования остеосклероз – остеобластический процесс Уменьшение прозрачности кости хронический остеомиелит, сифилис вздутие - увеличение объёма на фоне уменьшения костной ткани костная киста, гигантоклеточная опухоль 50

Уменьшение объёма кости • атрофия из-за неподвижности, иммобилизации, невесомости • нейротрофические и гормональные расстройства • атрофия от длительного давления 51

Гиперостоз. Вздутие. Атрофия. 52

Остеосклероз 53

Изменения формы кости • несовершенный остеогенез • неправильное сращение отломков после перелома • Рахит. Признаки: → “разрыхление” зоны предварительного обызвествления → бокаловидная форма метафизов → уменьшение и неровность контуров эпифизов → дугообразное искривление диафизов 54

Рахит 55

Изменение структуры кости. Остеобластичекий тип изменения костной структуры. • остеосклероз - увеличение • • известьсодержащих элементов мелкопетлистая структура уплотнение кортикального слоя сужение костномозгового канала хронический остеомиелит третичный сифилис мраморная болезнь отравления тяжелыми металлами остеобластические метастазы 56

Остеолитический тип изменения костной структуры • остеопороз - равномерное уменьшение • • • известьсодержащих элементов крупнопетлистая костная структура истончение кортикального слоя расширение костномозгового канала местный - предшествует деструкции регионарный (в суставных концах костей при артрите) распространенный нарушении кровоснабжения и иннервации конечности в старческом возрасте эндокринные и метаболические нарушения 57

Остеопороз 58

Деструкция кости • постепенно возникающее разрушение кости с замещением патологической тканью • просветление на рентгенограмме 59

Остеонекроз • омертвение участка кости • следствие недостаточного питания • плотный малоструктурный участок • секвестры при хроническом остеомиелите • губчатые секвестры при туберкулезном • • артрите асептический остеонекроз при остеохондропатиях болезнь Легга-Кальве-Пертеса, болезнь Осгуд -Шляттера, Шинца 60

Деструкция. Секвестрация. 61

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса 62

Виды периоститов 63

Нарушения соотношений между суставными поверхностями • вывихи или подвывихи. • травматический или патологический характер 64

Вывих 65

Врожденный вывих бедра • недоразвитие вертлужной впадины • смещение головки бедра кверху и латерально • важность ранней диагностики • УЗИ • традиционная рентгенография в 3 месяца 66

Врожденный вывих бедра 67

УЗИ тазобедренных суставов 68

Изменение суставных поверхностей Артрит - воспалительное заболевание • гнойный • туберкулезный • инфекционно-аллергический (ревматоидный) • деструктивные очаги в суставных поверхностях • сужение суставной щели Артроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание • изнашивание суставного гиалинового хряща • неадекватная нагрузка на сустав • возрастные изменения • сужение рентгеновской суставной щели • краевые костные разрастания • субхондральный склероз Костный анкилоз • разрушение не только хряща, но и суставных концов костей • переход костных балок с одной кости на другую 69

Артрит (туберкулезный) 70

Артроз 71

Костный анкилоз 72

Изменение объёма и конфигурации мягкие тканей • достаточно гомогенные тени небольшой интенсивности • увеличение объёма отёка (артрит, острый остеомиелит) • длительное отсутствие функции приводит к уменьшению объёма • гематома в зоне перелома на рентгенограмме не видна 73

Изменение объёма и конфигурации мягких тканей (продолжение) • изменение плотности и однородности структуры • участки патологического костеобразования при • • • злокачественной опухоли. участки кальцификации в мышцах (оссифицирующий миозит) обызвествленные паразиты (цистицеркоз, эхинококкоз) обширные просветления газовая гангрена травмы грудной клетки или органов шеи содержащих воздух 74

Остеогенная саркома 75

Скопление воздуха в мягких тканях шеи 76

Заключение • Используя свойства рентгеновских лучей • проникать через ткани человека, в частности через костную ткань, и поглощаться в различной степени от ее плотности, рентгенологический метод сохраняет ведущие позиции в диагностике заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. С другой стороны, с развитием других современных высоко информативных методов лучевой диагностики расширяются возможности своевременной и качественной диагностики данного вида патологии. 77

План описания рентгенограммы • • • • Фамилия, пол и возраст пациента. Что и в каких проекциях снято. Если исследование проводилось с использованием контрастных веществ, то указать название методики и контрастного вещества. Оценка качества снимка (негатив или позитив, контрастность, резкость, наличие артефактов). По состоянию ростковых зон и ядер окостенения определить есть ли нарушение темпов окостенения. Определить наличие травматического повреждения. – При обнаружении перелома указать: а) локализацию; б) вид перелома; в) характер и степень смещения дистального отломка; г) наличие признаков заживления (характер краев отломков, состояние костно-мозгового канала, наличие периостальной мозоли); д) характер перелома (травматический или патологический); – При обнаружении вывиха указать: а) локализацию и направление вывиха (по дистальной части конечности); б) соотношение суставных концов (вывих, подвывих); в) характер вывиха (травматический, врождённый или патологический). При отсутствии травматических повреждений – оценить нарушения величины и формы кости. Оценить состояние структуры кости, определить остеолитические и остеобластические симптомы. Локализовать выявленный патологический процесс в кости, определить его величину и форму, а также состояние границ (чёткие, нечёткие). Оценить состояние поверхности кости. При наличии периостальных изменений определить их характер. Определить состояние рентгеновской суставной щели. Оценить состояние мягких тканей в зоне костной патологии. Сделать заключение о характере выявленных патологических изменений. Схематически зарисовать данную рентгенограмму с выявленными изменениями. 78

Case 1 79

Case 2 80

Case 3 81

Case 4 82

Case 5 83

Case 6 84

Case 7 85

Case 8 86

Case 9 87

Case 10 88

Case 11 89

Case 12 90

Case 13 91

Case 14 92

Case 15 93

Case 15 b 94

Case 16 95

Case 17 96

Case 18 97

Case 19 98

СПАСИБО 99