Лучевая диагностика заболеваний спинного мозга Кафедра лучевой диагностики

Лучевая диагностика заболеваний спинного мозга Кафедра лучевой диагностики Ур. ГМА Екатеринбург, 2004

Анатомия Спинной мозг начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается у взрослых мозговым конусом на уровне сочленения позвонков L 1 и L 2. Мягкая мозговая оболочка распространяется дистальнее в виде терминальной нити (filum terminale). Овоидный в поперечном сечении, наименьший размер – сагиттальный. Имеет 31 пару нервных корешков. Серое вещество находится в центре в виде «бабочки» . Центральный канал является рудиментом желудочковой системы и может расширяться при патологических состояниях.

Визуализация Рентгенография при заболеваниях спинного мозга не является чувствительным методом и неспецифична. Миелография в основном заменена МРТ и применяется при недоступности последней. Спинальная ангиография применяется в качестве дополнительного метода при сосудистых опухолях и мальформациях. Основной и порой единственный метод лучевой диагностики – МРТ.

Методы лучевой диагностики 1. Рентгенография 1. 2. 3. 4. 5. 6. Стандартная спондилография в 2 -х проекциях Специальные проекции и прицельные рентгенограммы (трехчетвертные снимки для визуализации межпозвонковых отверстий) Контрастная миелография Пневмомиелография Интраоперационная спондилография, контрольная спондилография Ангиография (аортография, спинальная артериография)

Рентгенография Отмечается истончение дуг позвонков (смимптом Эльсберга-Дайка) и вогнутость задних контуром тел позвонков. Симптомы указывают на объемное образование в полости позвоночного канала.

Миелография Миелограмма в норме (прямая и боковая проекции) Интрадуральная липома

Методы лучевой диагностики Рентгеновская компьютерная томография 1. Стандартное КТ-исследование 2. Спиральное мультисрезовое исследование с мультипланарной реконструкцией 3. КТ-миелография 4. Интервенционные методики под контролем КТ (пункция, биопсия, блокада)

КТ-миелография (спиральный мультисрезовый томограф) 16 срезов x 0. 625 мм (толщина среза). Сагиттальные изображения толщиной 3 мм реконструированы из аксиальных в сегментах Th 12 -S 1.

Магнитно-резонансная томография 1. 2. 3. 4. Стандартные методики МРТ МР-миелография Динамическая МР-ликворография МР-ангиография 1. 2. 5. 6. Бесконтрастная Усиленная МРТ, взвешенные по диффузии и перфузии. МР-спектроскопия.

МРТ n Позволяет увидеть спинной мозг в деталях n n n Определить же, является ли патология, выявленная при помощи МРТ, опухолью может быть проблематично. n n n Большинство патологических процессов изоили гипоинтенсивны на T 1 W в сравнении с неизмененным спинным мозгом. Опухоли чаще всего накопливают контраст, накопление его может быть гомогенным или неравномерным. воспалительные и имунные процессы тоже могу накапливать КВ МРТ с контрастным усилением весьма чувствительна и позволяет выявить мельчайшие объемные образования. При спинальной опухоли спинной мозг чаще выглядит утолщенным, в то время как воспалительные заболевания либо не вызывают утолщения, либо оно минимально выражено. В случае наличия сирингомиелии, необходимо дифференцировать первичную и вторичную сирингомиелию (вторичная – вследствие окклюзии центрального канала опухолью), исключить мальформацию Киари. Некоторые процессы, в том числе опухоли бывают множественными (гемангиобластома, нейрофиброма, саркоидоз, рассеянный склероз), поэтому может быть необходимо исследование всего спинного мозга.

Методы лучевой диагностики Ультразвуковое исследование 1. B-режим (применим у плодов, детей и интраоперационно - нейросонография) 2. Ультразвуковая допплерография.

Рабочая классификация заболеваний спинного мозга Аномалии развития 1. 1. 2. миелодисплазии, как правило сочетаются с аномалиями позвоночника: спинномозговые грыжи, диастематомиелия, каудальная регрессия, «натянутый» спинной мозг (tethered cord). сосудистые аномалии (артериовенозные мальформации, ангиомы) Травмы 2. 1. 2. 3. скелетная травма, осложненная повреждением спинного мозга. Изолированная травма спинного мозга (сотрясение, ушиб, гематомиелия, перерыв – частичный, полный). Травма корешков спинного мозга (растяжение, разрыв). Воспалительные процессы (спинного мозга/оболочек) 3. 1. 2. 3. Вирусные (миелиты, энцефаломиелиты, миелополиневриты, спинальный менингит) Аутоиммунные (миелиты, энцефаломиелиты, миелополиневриты, рассеянный склероз и др. ) Бактериальные 1. 2. Неспецифические (поражение спинного мозга – вторичное, менингит, эпидурит, спондилит, дисцит) Специфические (туберкулез, сифилис и др. ).

Рабочая классификация заболеваний спинного мозга Нарушения кровообращения 1. 1. 2. 3. 4. Спинальное преходящее нарушение кровообращения Спинальный инсульт (ишемический инфаркт) Хроническая миело (радикуло) ишемия. Кровоизлияния (интрамедуллярные, субарахноидальные, эпидуральные). Дистрофические (дегенеративные) процессы 2. 1. Позвоночника 1. 2. 3. 2. Остеохондроз Спондилоартроз Лигаментозы Спинного мозга 1. 2. Спинальные амиотрофии (наследственные, боковой амиотрофический склероз) Наследственные цереброспинальные дегенеративные процессы. Опухоли 3. 1. Первичные 1. 2. 3. 2. Интрамедуллярные Экстрамедуллярные интрадуральные Экстрамедуллярные экстрадуральные Вторичные 1. 2. Прорастающие по продолжению (опухоли позвоночника, плевры, средостения, легких, забрюшинного пространства) Гематогенные метастазы

Классификация спинального дизрафизма 1. Spina bifida aperta (грыжевое выпячивание не покрыто кожей): Meningomyelocoele Myelocoele 2. Spina bifida cystica (грыжевое выпячивание покрыто кожей): Lipomyelomeningocoele Myelocystocoele Meningocoele 3. Spina bifida occulta (cкрытый спинальный дизрафизм): diastematomyelia sinus dermalis dorsalis lipoma spinalis натянутая filium terminale meningocoele sacralis anterior meningocoele thoracalis lateralis синдром расщепленной нотохорды синдром каудальной регрессии гидромиелия

Аномалии развития Шейно-грудная спинальная эпидуральная липома Поясничная эпидуральная липома

Аномалии спинного мозга МРТ пациента 10 лет, в клинике – недержание мочи и кала. По данным МРТ – отсутствует conus medullaris – одно из проявлений синдрома каудальной регрессии.

Аномалии спинного мозга Поясничное и грудное менингомиелоцеле.

Аномалии спинного мозга диастематомиелия Диастематомиелия и тератобластома левого спинного мозга

Артериовенозная мальформация

Спинальная травма (исход) Исход травмы и хирургической задней фиксации позвоночника.

Cпинальная травма (исход)

Огнестрельное ранение спинного мозга

Гематомиелия

Ушиб спинного мозга, отрыв корешков С 7, С 8.

Демиелинизирующий процесс (SD)

Спинальный саркоидоз

Гнойный эпидурит, миелит

Туберкулезный спондилит

Спинальный ишемический инфаркт Спинальный инфаркт на фоне грыжи диска. МРТ в острую стадию, с внутривенным контрастированием, КТ на пораженном уровне, а также исход процесса

ОПУХОЛИ Локализация спинальных опухолей норма интрамедуллярная 1 - спинной мозг 2 - ТМО 3 - корешки Экстрамедуллярноинтрадуральная экстрадуральная

Экстрадуральная и паравертебральная опухоль (ганглионейробластома)

Интрамедуллярная опухоль

Экстрамедуллярная интрадуральная опухоль

Оболочечный меланоматоз

Метастазы в позвоночник Самые частые экстрадуральные спинальные опухоли (встречаются в 3 -4 раза чаще первичных опухолей позвоночника). По частоте метастазирования в позвоночник: 1. Рак молочной железы 2. Рак легкого 3. Рак простаты 4. Рак почки 5. Рак щитовидной железы

Метастазы в позвоночник Большая часть – гематогенные Чаще поражаются тела позвонков До 70% метастазов поражают грудной отдел Спондилография малочувствительна и выявляет метастазы поздно Межпозвонковый диск часто остается интактным МРТ при метастазах – неспецифична Сигнал на МРТ низкий на T 1 W, чаще высокий, но может быть и низкий – на T 2 W. Сложно дифференцировать одиночный метастаз и перелом, особенно остеопоротический Полипозиционность МРТ позволяет детально оценить распространенность и степень воздейтсвия на спинной мозг

Метастазы

Рекомендуемый алгоритм лучевой диагностики при болях в позвоночнике "Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики: руководство для врачей" под редакцией профессора Адриана Диксона Adrian Dixon, «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors”, 4 th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998).

Иссле дован ие Клиническая проблема Рекомен дация Комментарий Все отделы позвоночника РГ Врожденные аномалии МРТ Миелопатия: опухоли, воспаление, инфекция, инфаркт и т. п. МРТ Специа льное исследо вание Показан о Например, РГ стоя всего позвоночника при сколиозе. Определяет все мальформации позвоночника и исключает сопут-ствующую интраспинальную патологию. КТ для уточнения костных деталей (большая лучевая нагрузка). Очевидный первый выбор при всех патологических процессах в спинном мозге и для исследования его компрессии. КТ если требуется более детальное изучение костей. Миелография только при отсутствии или невозможности МРТ. ИИ все еще широко используется для поиска метастазов и выявления локальных костных образований (как остеоид-остеома).

Шейный отдел позвоночника Атлантоаксиальный подвывих? Боль в шее, плече: дегенератив ные изменения? Р Г Показано Единственная боковая РГ при удобном положении сгибания должна выявить любой существенных подвывих при ревматоидном артрите, синдроме Дауна и т. п. МРТ для демонстрации влияния на спинной мозг при положительных данных РГ или наличии неврологических расстройств. Р Г М Р Т Рутинно не показано Специальное исследование Дегенеративные изменения в среднем возрасте протекают доброкачественно и часто не связаны с симптомами, которые обычно обусловлены изменениями диска/связок, невидимыми на РГ. МРТ используется все чаще, особенно при брахиалгии. Рассматривать необходимость МРТ, если боль нарушает образ жизни пациента или при неврологических расстройствах. Миелография (и КТ-миелография) иногда необходимы для дальнейшего уточнения или при недоступности/невозможности МРТ.

Грудной отдел позвоночника Боль без травмы: дегенеративные изменения? Р Г Рутинно не показано Дегенеративные изменения неизбежны со среднего возраста. РГ редко приносит пользу при отсутствии неврологических расстройств или подозрения на метастазы или инфекцию. Более срочная РГ у пожилых пациентов с внезапной болью на предмет остеопоротического коллапса или иных форм костной деструкции. ИИ при подозрении на метастазы. М Р Т Специальное исследование Может быть показана при упорной, трудно контролируемой локальной боли.

Поясничный отдел позвоночника РГ Хроническая боль в спине без указаний на инфекцию или опухоль МРТ или КТ или ИИ Боль в спине при наличии отягчающих факторов Лучевая диагнос тика Рутинно не показано Специаль ное исследова ние Показано Дегенеративные изменения распространены и неспецифичны. Играет роль в основном у молодых (до 20 лет, при спондилолистезе, анкилозирующем спондилите и т. п. ) или у пожилых пациентов (старше 55 лет). В исключительных случаях. Негативный результат может быть полезен для прояснения ситуации Совместно с срочным осмотром специалистом. МРТ обычно лучшее исследование. Лучевая диагностика не должна задерживать осмотр специалиста. ИИ также широко используется для выявления возможной костной деструкции и при хронической боли в спине или подозрении на инфекцию. "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение! РГ Острая боль в спине: грыжа диска? ; люмбоишалгия без отягчающих факторов Рутинно не показано Острая боль в спине обычно из-за состояний, которые не диагностируются с помощью РГ (остеопоротический коллапс исключение). "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение. МРТ или КТ для выявления грыжи диска при неудаче консервативного лечения. МРТ или КТ Первонача льно не показано МРТ предпочтительнее (больше поле зрения, виден мозговой конус, постоперационные изменения и т. п. ) и не несет облучения. МРТ или КТ необходимы перед операцией. МРТ лучше чем КТ при постоперационных проблемах.

ОТЯГЧАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ, при которых лучевая диагностика необходима: - начало боли до 20 или после 55 лет; - нарушение функции сфинктеров или нарушение походки; - седельная анестезия; - тяжелая или прогрессирующая потеря двигательных функций; - большой неврологический дефицит; - рак в анамнезе; - общее тяжелое состояние; - ВИЧ; - потеря веса; - наркомания; - стероиды; - нарушение формы тела; - немеханическая боль.

Заключение 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Патология спинного мозга делится на первичную и вторичную (вследствие поражения окружающих структур) Рентгенография позвоночника малочувствительна в диагностике заболеваний спинного мозга и показания к ней ограничены. Визуализация показана, в основном, при наличии клинической неврологической симптоматики. КТ позвоночника - метод выбора при травме позвоночника для уточнения характера костных повреждений. Для установления проходимости субарахноидальных пространств необходимо проведение КТ-миелографии, однако, современные МРтомографы позволяют исследовать ликвороток неинвазивно. Для выяснения характера поражения спинного мозга и его корешков единственным методом визуализации является МРТ. Спинальные опухоли диагностируются практически исключительно на МРТ, однако МР-картина неспецифична и для постановки диагноза может потребоваться динамическое наблюдение

Спасибо за внимание ! кафедра лучевой диагностики Ур. ГМА Екатеринбург, 2004