Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов
Существует множество методов лучевого исследования сердца, главные из которых: 1. Рентгенография 2. Ангикардиография и коронарография 3. Сцинтиграфия 4. Ядерно – магнитный резонанс 5. Компьютерная томография 6. Ультразвуковое исследование
Основные методы послойного исследования сердца: магнитный резонанс, компьютерная томография, изотопная томография
Магнитно – резонансная томография • Наиболее современный и информативный метод исследования • Лучевая нагрузка на пациента и врача отсутствует • Главный недостаток – относительно высокая стоимость исследования
МРТ срез грудной полости
Компьютерная томография • Позволяет получать поперечные срезы тела и с помощью ЭВМ строить объёмные изображения сердца и сосудов • Недостаток метода – довольно высокая лучевая нагрузка
Сцинтиграфия сердца • Производится с помощью высокопроизводительн ой гамма - камеры • Введенный радиоактивный изотоп позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы • Видны особенности кинетики сокращений миокарда и многие другие показатели
Перфузионная сцинтигафия миокарда применяется: • Для выявления зон кардиосклероза и ишемии, определения жизнеспособности участков миокарда. • Для решения вопроса о назначении коронарографии • Проводится в покое и с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил, фарм. проба)
Коронарография • Позволяет контрастироват ь сосуды сердца • Производится для выбора тактики лечения и отбора пациентов для возможного аортокоронарного шунтирования
Основы рентгеновской анатомии сердца Сердце в прямой проекции
В левой боковой проекции. Особое внимание обратите на левое предсердие Сердце в левой боковой проекции
Анатомо – «изотопные» параллели
Прозрачная модель сердца
Клапанный аппарат сердца
Клапаны «правого» сердца • Трикуспидальный клапан • Клапан легочной артерии
Митральный клапан • Митральный клапан
Анатомия и «реальный» снимок
Детально о дугах • Справа сверху вниз: – Дуга верхней полой вены или восходящей аорты. – Правое предсердие • Слева: – Дуга нисходящей аорты – Ствол легочной артерии – Ушко левого предсердия – Левый желудочек
Верхняя полая вена Венография: 1. Правая подключичная вена 2. Верхняя полая вена 3. Левая подключичная вена
Правое предсердие, прямая проекция • Локализация правого предсердия и его дуги на правом контуре сердца в норме
Увеличение правого предсердия на снимке в прямой проекции • При увеличении правого предсердия его дуга удлиняется а правый атрио - вазальный угол смещается кверху
Правое предсердие (продолжение) • Пример выраженной дилатации правого предсердия и других полостей сердца
Правый желудочек, прямая проекция • Расположен спереди сердца, сразу за грудиной и прилежит к ней. • В прямой проекции в норме виден только выходной отдел правого желудочка – ствол легочной артерии
Анатомический препарат • Камеры сердца раздуты воздухом
Кардиоангиография правого сердца • Конрастированы правое предсердие и правый желудочек с ветвями легочной артерии. Обратите внимание на анатомию правой ветви легочной артерии
Правый желудочек (продолжение) • Увеличение правого желудочка спереди жестко лимитировано грудиной, поэтому он распластывается на ней и удлиняется, в связи с чем выбухание ствола легочной артерии увеличивается
Увеличение правого желудочка (продолжение) • В прямой проекции увеличение желудочка проявляется удлинением и выбуханием второй дуги левого контура – ствола легочной артерии. В данном наблюдении дуга аорты маленькая. Диагноз: ВПС, открытый артериальный проток
Правый желудочек, левая боковая проекция • В норме степень прилегания передней стенки правого желудочка к грудине (длина линии А) равна степени «погруженности» сердца в диафрагму (В), А=В =1: 1 • При увеличении правого желудочка линия А начинает преобладать и соотношение меняется • Это явление обычно сочетается со сглаживанием и выбуханием талии сердца
Увеличение правого желудочка • При увеличении правый желудочек прилегает к грудине на более длинном участке, чем в предыдущем случае (можно вернутся на страницу назад), что говорит о его увеличении (гипертрофии)
Нормальное левое предсердие • Оно располагается на задней поверхности сердца • В прямой проекции выходит на левый контур ушком, которое образует третью дугу (иногда в норме дуга видна плохо) • На схеме предсердие представлено овалом
Увеличенное левое предсердие • При увеличении левого предсердия на снимке в прямой проекции дуга его ушка удлиняется (стрелка), правый контур на жестком снимке становится видимым на фоне тени сердца справа (двойная стрелка)
Выраженное увеличение левого предсердия • При значительном увеличении левое предсердие уже выступает справа и даёт собственную дополнительную дугу на уровне правого атрио – вазального угла (стрелки)
Левое предсердие • В норме в боковой проекции пищевод на уровне левого предсердия либо вообще не отклонен, либо отклонен незначительно.
Левое предсердие • При отклонении пищевода кзади рентгенолог сталкивается с необходимостью выяснения причин, вызвавших отклонение
Левое предсердие – гипертрофия или дилатация? • Таким образом о состоянии левого предсердия наиболее достоверно судят по рентгенограмме в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом. В каждом конкретном случае перед врачом стоит следующая задача – решить пострадало ли левое предсердие, и, если пострадало, определить чем это вызвано. • С этой целью определяют радиус отклонения контрастированного пищевода. • Данный показатель позволяет проводить дифференциальную диагностику митральных пороков сердца. Гипертрофия предсердия – признак стеноза левого атрио – вертрикулярного отверстия, дилатация – признак недостаточности митрального клапана.
Левое предсердие – гипертрофия или дилатация? (Продолжение) • Ранее применяли «Пробу Иваницкой» - в правой косой проекции измеряли радиус отклонения пищевода на уровне левого предсердия. Если радиус составлял 4 -5 см – это расценивали как признак гипертрофии (стеноза), больше 5 но меньше 7 см – сочетание стеноза и недостаточности, и свыше 7 – «чистой» недостаточности. • Хотя в настоящее время проба Иваницкой не применяется, общие закономерности отклонения пищевода в левой боковой проекции сохранили свое дифференциально диагностическое значение.
«Классическая» проба Иваницкой • Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дуге малого радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса (недостаточность).
В реальных условиях рентгенологическое исследование при подозрении на ПС включает: • Обзорную рентгенографию органов грудной полости в прямой передней и левой боковой проекции, желательно с контрастированием пищевода • Рентгеноскопию сердца (на аппарате с электронно – оптическим преобразователем) для изучения амплитуды сокращений разных полостей. • В некоторых редких случаях применяют функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера • Данное исследование считается рутинным, но обеспечивает около 85 -90% правильных диагнозов • Для уменьшения проекционных искажений фокусное расстояние при выполнении снимков должно составлять 1. 5 метра. • Зондирование сердца и ангиокардиографию выполняют только в специализированных кардиохирургических центрах перед возможной операцией
Легочные сосуды • Главный анатомически й субстрат легочного рисунка – крупные легочные сосуды – артерии и вены.
Оценка гемодинамики малого круга кровообращения • В настоящее время общепризнанной считается классификация нарушений легочного кровообращения по Tyrner • Артериальная гипертензия в этой классификации имеет три стадии, венозный застой – четыре. • Существуют разнообразные сочетания, поэтому корректное заключение должно отражать все нюансы картины
Артериальная гипертензия в малом круге кровообращения • Выделяют три стадии гипертензии. Признаки: • 1 Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии (больше 2 см), корневые ветви легочных артерий обычные • 2 Ст. К увеличению дуги присоединяется резкое расширение корневых и сегментарных ветвей легочных артерий. • 3 Ст. Ствол и корневые ветви расширены, однако благодаря защитной реакции организма (т. н. второй барьер), сегментарные ветви спазмируются, это даёт симптом «скачка калибра» легочных сосудов. При выраженной гипертензии и крупных корнях легкие выглядят обедненными.
Ветви легочной артерии (негатив)
Ветви легочной артерии (позитив)
Оценка корневых ветвей легочных артерий • Просвет корневых артерий принято измерять на уровне промежуточных бронхов, если корни симметричны - легче это делать справа (стрелки). • В норме просвет не превышает 1, 5 см, а после 70 лет – 1, 7 см • Расширение просвета – косвенный признак гипертензии
Легочные вены в норме • В норме, при нормальном легочном кровотоке, вены в нижних отделах легких в несколько раз шире вен в верхних отделах, их кровенаполнение тоже в несколько раз выше, чем вен в верхних отделах. Это связывают с действием фактора гравитации прямохождении. • При повышении давления в венах организм начинает повышать тонус сосудистой стенки и суживать просвет, что и дает следующие, хорошо считываемые на снимках симптомы.
Легочные вены (негатив)
Легочные вены (позитив)
Венозный застой • Выделяют 4 стадии венозного застоя: 1. Застой первой стадии – калибр и число легочных вен в нижних отделах становится равен калибру и числу вен в нижних отделах. 2. Вторая стадия – вены в верхних отделах преобладают над нижними (происходит «цефализация» легочного кровотока – его перераспределение в сторону головы). Это проявляется появлением в легких так называемых «Оленьих рогов» 3. Третья стадия – интерстициальный отек легких. 4. Четвертая стадия – альвеолярный отек легких. • Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке огромная роль принадлежит фактору гравитации, и все эти данные характерны для вертикального расположения тела, в горизонтальном положении вероятны ошибки
Перераспределение легочного кровотока • Перераспределен ие венозного кровотока в верхние отделы. • С двух сторон видны крупные венозные стволы в верхних отделах легких. Это т. н. симптом «оленьих рогов»
Перераспределение легочного кровотока • Калибр вен в верхних отделах легких преобладает над нижними (видны крупные стволы) • В средних и нижних отделах легких - общее снижение прозрачности легочной ткани, нерезкость очертаний рисунка, снимок выглядит как бы некачественным, «мутным» - это типичная картина интерстициального отека легких (3 -я стадия)
Альвеолярный отек легких • Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол называют альвеолярным отеком легких. По формальной картине на рентгенограммах он проявляется точно так же, как и обычная пневмония. • Отличия: наличие патологической тени сердца, двусторонность поражения, быстрая динамика (часы, дни), миграция пропотевшей жидкости в другие (нижние) отделы легких после перемены положения пациента в кровати. • На снимке в прямой проекции (в положении лежа) жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых отделах легких, однако на самом деле она локализуется в задних сегментах (S 6) с двух сторон и с корнями не связана. • Если пациента посадить - жидкость сместится в нижние отделы легких.
Альвеолярный отек легких • Двусторонний альвеолярный отек легких (4 -я стадия венозного застоя). Массивная инфильтрация легочной ткани, множественные сливающиеся между собой тени. Сердце увеличено диффузно, больше левые отделы. Дуги различимы.
Смешанные варианты Оцените степень гипертензии и застоя
Левый желудочек, прямая проекция • Левый желудочек образует четвертую дугу левого контура
Увеличение левого желудочка • Все изменения формы и размеров левого желудочка хорошо видны на снимках – четвертая дуга левого контура удлиняется и сильнее выступает в легочное поле.
Причина увеличения ЛЖ • Для разграничения гипертрофии и дилятации левого желудочка, по аналогии с левым предсердием, оценивают степень и характер выбухания его дуги. • Пологая дуга - дилятация, закругленная – гипертрофия. • Бывают сочетания, сказать что преобладает - трудно.
Гипертрофия ЛЖ
Дилятация ЛЖ
Аорта • Отделы нормальной аорты: 1. Восходящая часть. 2. Дуга. 3. Нисходящая часть
Различают нормальную форму сердца и четыре варианта патологической формы сердца: – Митральная форма – Аортальная форма – Вертикальная форма – Трапециевидная или треугольная форма
Нормальная форма сердца
Критерии нормальной формы сердца 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сердечная тень занимает не более 1/3 поперечника грудной клетки (на уровне кардио-диафрагмальных углов) Вторая и третья дуги слева не более 2 см длиной Талия сердца хорошо выражена Контур дуги левого желудочка не доходит до левой среднеключичной линии на 1 см Правый атрио-вазальный угол расположен на ½ общей высоты сердечно-сосудистой тени Контур дуги правого предсердия расположен не более чем 1, 5 см от правого контура позвоночника
Митральная форма
Митральная форма сердца Признаки: • Сглаживание или даже выбухание талии сердца (второй и третьей дуг слева) • Смещение правого атрио-вазального угла кверху за счет увеличения правого предсердия и уменьшения диаметра восходящей аорты • Общие размеры сердца увеличиваются • Левый желудочек может увеличиваться (не всегда) • Обычно видны нарушения гемодинамики в малом круге
Аортальная форма
Аортальная форма сердца Признаки: • Подчеркнутая талия сердца • Увеличение внешних размеров левого желудочка • Смещение правого атрио – вазального угла книзу • Гемодинамика в малом круге практически не страдает
Вертикальная форма
Вертикальная форма сердца Признаки: • Сглаживание контурных дуг сердца (отдельные дуги не дифференцируются) • Уменьшение общей площади и объема сердца • Наличие диффузной патологии в легких, обычно с артериальной легочной гипертензией
Трапецевидная форма
Трапециевидная (треугольная) форма сердца Признаки: • Выраженное увеличение размеров срединной тени • Отдельные дуги сердца не различимы • Как правило - резкое ослабление пульсации контуров
Все патологические рентгенологические признаки делят на две крупные группы • Со стороны сердца и крупных сосудов например: • Гипертрофия или дилатация полостей • Изменение амплитуды пульсации • Со стороны малого круга кровообращения: • Перераспределение легочного кровотока между верхними и нижними венами • Наличие артериальной легочной гипертензии и венозного застоя
Основные симптомы патологии сердца • Самый частый признак - увеличение внешних размеров полостей сердца. Наиболее часто это вызвано: – Увеличением толщины стенки полости (миокарда) – гипертрофией – Увеличением объема какой-либо полости сердца – дилатацией (обычно сопровождается истончением стенки) – (Редко встречаются другие причины, например аневризма сердца, опухоли и т. п. состояния) – На обзорном снимке отличить данные болезни возможно только по косвенным признакам
Различить гипертрофию и дилатацию обычно несложно: • Гипертрофия дает закругление дуги (в данном случае левого желудочка) • Для дилатации характерна удлиненная пологая дуга • Это же правило характерно и для других полостей сердца
Причины гипертрофии миокарда • Гипертрофия возникает при повышенной нагрузке на миокард вследствие увеличения давления в полости желудочка. • Наиболее часто гипертрофию стенки желудочка вызывают повышение давления в следующей полости или сосуде, а также механическое препятствие на пути оттока крови из данной полости. • Гипертрофия свидетельствует о полной или частичной компенсации миокардом повышенных нагрузок.
Дилатация полостей • Дилатация - это расширение любой полости сердца, как правило, с истончением стенок. Состояние развивается вследствие частичного возвращения крови в момент диастолы (расслабления сердца), через плохо смыкающийся клапан, назад в полость. Степень дилатации отражает как объем регургитации, так и резервные возможности сердечной мышцы.
Констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце» • Особая примета наличие обызвествлени я по периферии тени сердца.
Коарктация аорты • При сужении аорты в области дуги - кровь из правого плечеголовного ствола, через внутреннюю грудную артерию и межреберные артерии, возвращается назад в аорту, ниже места сужения. Это приводит к расширению (обычно правых) межреберных артерий, что вызывает местную атрофию нижних краев задних отрезков ребер от постоянного давления артериями.
Коарктация аорты (продолжение) Признаки: • Наличие узур в нижних краях задних отрезков ребер, больше справа • Гипертрофия левого желудочка сердца
Кардиостимулятор • На снимке хорошо виден кардиостимулято р в левом легочной поле. Обычно его располагают в мягких тканях грудной клетки спереди
Кардиостимулятор
Инородные тела сердца • Из инородных тел сердца на практике чаще всего встречаются фрагменты катетеров из подключичной вены или огнестрельные ранения. • Пример казуистики – отломок инъекционной иглы мигрировавшей в сердце с током крови. • Белой стрелкой отмечен кальциноз аортального клапана
Обызвествления в сердце и стенках сосудов • Известь может откладываться в стенке любого сосуда, например в стенке аорты, в коронарных артериях. Наличие извести указывает на нарушение питания какого-либо слоя стенки, предшествующий некроз с благополучным исходом. Наиболее часто это следствие атеросклеротического процесса. • Обызвествление створок клапанов сердца можно увидеть только при специальной прицельной рентгеноскопии с ЭОП. На снимках они, как правило, не видны. Обнаружение данного симптома – признак стеноза соответствующего отверстия.
Обызвествления в сердце и стенках сосудов (Продолжение) • Массивное обызвествлени е внутри стенок нисходящей аорты дает фрагментирова нную полосовидную тень на контуре сосуда.
Дообследование • УЗИ полностью преодолевает затруднения • Хорошо виден анэхогенный слой жидкости окружающий сердце
Протезирование клапанов сердца
Протезирование клапанов (продолжение) • Протез аортального клапана (рис. слева) • Протез митрального клапана (рис. справа)
В некоторых случаях судить о состоянии сердца вообще затруднительно • В данном примере резко выраженный метатуберкулез ный кифосколиоз делает адекватную оценку сердца невозможной
Симулировать патологию сердца могут: • Новообразовани я средостения • Расширенный пищевод с жидким содержимым, который выходит на правый контур средостения
Дислокации сердца • В ряде наблюдений сердце страдает вторично, его могут смещать процессы в плевральной полости, патологические состояния диафрагмы и т. п. • Верхний рисунок – смешение сердца вправо экссудативным плевритом • Нижний рисунок – левосторонняя диафрагмальная постравматическая грыжа
Обнажение правого контура позвоночника • Данный симптом может быть вызван гиповениляцией левого легкого, вздутием правого или, как в данном случае, S -образным- сколиозом
Скачать презентацию Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов Существует
Сердце и сосуды в лучевом изображении.pptx