Лучевая диагностика заболеваний плевры Лектор Янченко А А

Лучевая диагностика заболеваний плевры Лектор Янченко А. А.

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. n

Анатомия плевры Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1— 2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания.

Видимые элементы нормальной плевры Тонкие листки нормальной плевры при перпендикулярном и косом направлении излучения к ним при рентгенографии не оставляют какой-либо тени. Если участки плевры на значительном протяжении располагаются по ходу лучей, то они могут формировать линейные (нитевидные или волосяные) плотные тени. Такие тени нередко выявляют по ходу ортоградно расположенных участков междолевых щелей на боковых рентгенограммах груди, реже на прямых.

Пространственное расположение междолевых щелей

Пространственное расположение междолевых щелей справа

Пространственное расположение междолевой щели слева

Добавочные доли легких Выделяют в соответствии с наличием добавочных листков плевры в легких Справа: доля непарной вены в правом легком, околосердечная доля, задняя доля Слева: язычковая доля, задняя добавочная доля

Плевральные синусы На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стенкой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекциях — передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции — боковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кардиодиафрагмальные синусы

Изображение междолевой плевры при КТ С помощью КТ можно визуализировать доли легких в каждом легком. Тем не менее междолевые щели не видны на срезе толщиной 10 мм, вследствие их наклонного расположения. Их локализация может быть определена по косвенным признакам, в пространствах шириной 20— 30 мм отсутствуют крупные сосуды.

Виды плевритов n I. Воспалительные выпоты (плевриты). 1. Гнойно-воспалительные процессы в организме (в прилежащих или отдалённых органах и тканях): — инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазматические, грибковые); — паразитарные (амёбиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхиноккоз и др. )

Виды плевритов n 2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия) 3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д. ) 4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

II. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения). 1. Сердечная недостаточность различного генеза. 2. Тромбоэмболия лёгочной артерии. III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови). 1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек). 2. Цирроз печени. 3. Микседема и др. IV. Опухолевые выпоты. 1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома). 2. Метастатические опухоли. 3. Лейкозы.

n n V. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, уремия и т. д. ) VI. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков. 1. Спонтанный пневмоторакс. 2. Спонтанный хилоторакс. 3. Спонтанный гемоторакс.

Классификация плевритов n n По форме (сухой или экссудативный); По характеру воспалительной реакции плевры (вид экссудата); По локализации и распространённости экссудата (диффузный или осумкованный); По характеру течения (острый или хронический).

Рентгенодиагностика сухого плеврита n К рентгенологическим признакам сухого плеврита относятся высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. При снижении прозрачности лёгочного поля над диафрагмой и в области рёберно-диафрагмальных синусов плевральная пункция в соответствующем месте уже позволяет получить плевральный выпот.

Ранние признаки экссудативного плеврита n При увеличении жидкости до уровня более 250 мл справа появляется тень над куполом диафрагмы (высокое стояние купола диафрагмы); при левостороннем выпоте увеличивается расстояние между дном желудка и базальной поверхностью лёгкого.

Экссудативный плеврит n При накоплении большого количества свободной жидкости купол диафрагмы опускается, снижается прозрачность нижне-бокового отдела лёгочного поля и возникает треугольная паракостальная тень с косой внутренней границей, средостение смещается в здоровую сторону.

Субтотальный плеврит

Оформление протокола Определяется интенсивное затемнение нижне-латерального отдела левого легочного поля от переднего отрезка четвертого ребра до диафрагмы с верхним косым контуром, обусловленным линией Дамуазо. Органы средостения смещены в здоровую сторону.

Рентгеноскопия при плевритах n При рентгеноскопии тень на выдохе расширяется, на вдохе сужается. На рентгенограммах в боковой проекции тень располагается в заднем рёбернодиафрагмальном синусе. На латерограмме, выполненной в горизонтальном положении больного на соответствующем боку, при наличии свободной неосумкованной жидкости (не менее 100 мл), пристеночно видна лентовидная тень.

Тотальный плеврит Тотальное интенсивное гомогенное затемнение правого легочного поля. Органы средостения смещены в здоровую сторону.

Обратить внимание! n n реальный уровень выпота всегда несколько выше, чем видимый на рентгенограммах (на 5— 10 мм), так как тонкий верхний слой жидкости между париетальным и висцеральным листками плевры на снимках не дифференцируется. При гемотораксе эти уровни почти совпадают из-за большей плотности крови. Чем больше относительная плотность выпота, тем выше он прослеживается в боковых отделах. Вот почему наклон видимой верхней границы жидкости всегда больше при увеличенных концентрациях фибрина в выпоте. Этот наклон минимален при транссудатах, относительная плотность которых самая низкая.

Обратить внимание! n Газ, появляющийся в плевральной полости, содержащей жидкость, располагается над ней, при этом образуется горизонтальная граница раздела жидкости и газа. Он может появиться в плевральной полости при пневмотораксе, присоединении анаэробной инфекции к выпоту или проникнуть в полость при плевральной пункции.

Окно Прозорова n При преимущественном коллабировании нижней доли легкого она окружается выпотом, выделяясь отдельно и формируя просветление неправильнокруглой формы — выпотное окно. Его неправильно именуют плевральным.

Рентгенодиагностика осумкованных плевритов n n Распознавание осумкованных плевритов представляет собой сложный раздел клинической рентгенологии. Это обусловлено многообразием рентгенологических симптомов и подчас большими дифференциально-диагностическими трудностями. Резко выраженная тенденция плевральных листков к развитию слипчивого процесса объясняет столь частое возникновение осумкованных плевритов.

n n 1) полное осумкование, когда выпот окружен плевральными спайками со всех сторон и не меняет форму при разных положениях; 2) частичное осумкование, когда фибринозные шварты ограничивают жидкость только с нескольких сторон, позволяя ей перемещаться в некоторых направлениях.

n Выделяют наружные (пристеночные) осумкованные плевриты и внутренние (междолевые) осумкованные выпоты.

Рентгенсемиотика наружного осумкованного плеврита Полуовальной формы тень, широким основанием прилежащая к стенке, а выпуклостью обращена в сторону легкого. Затемнение интенсивное и чаще однородное, оно плавно переходит на грудную стенку, образуя с ней тупые углы. Чем глубже осумкованный выпот продавливает легочную ткань, тем больше выражено сгущение сосудистого рисунка вблизи него вследствие локального уменьшения объема легкого. Присоединяются так же симптомы гиповентиляции и пристеночного воспаления легочной ткани.

Виды наружных осумкованных плевритов n n 1) пристеночные (или паракостальные) осумкования, прилежащие широким основанием к поверхности ребер; 2) верхушечные (или апикальные) осумкования, прилежащие широким основанием к куполу грудной полости; 3) диафрагмальные (или базальные) осумкования, расположенные между основанием легкого и диафрагмой; 4) парамедиастинальные осумкования, расположенные в одном из заворотов парамедиастинальной плевры.

Осумкованный паракостальный плеврит Паракостальные выпоты при дыхании смещаются по реберному типу, что более выражено в средних и нижних отделах грудной стенки. Их форма может изменяться — вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе

Осумкованный плеврит

Дифференциальный диагноз осумкованного плеврита.

Нейрогенные опухоли n Нейрогенная опухоль ребернопозвоночного угла имеет резкий выпуклый контур, стабильную картину на протяжении длительного времени, может локально раздвигать ребра. Она не поддается консервативному лечению. Пункция при ней очень болезненная, выпот отсутствует.

Околореберные мягкотканные компоненты могут возникать при опухолях (остеогенная саркома), метастазах, воспалениях ребер, поражении их миеломной болезнью. При них, помимо тени от мягких тканей, выявляют изменения костной структуры ребра (остеопороз, перестройка, деструкция, периостальные наслоения). n

Субплевральная липома

Подплеврольная гематома n распознается по данным анамнеза (травма области, где выявлено затемнение) и быстрой динамике. В области верхушки легкого гематома может возникать при неудачной катетеризации подключичных кровеносных сосудов.

Подплевральные опухоли и метастазы n редко верифицируют с трудом, так как они могут сопровождаться сопутствующим локальным выпотом. Без пункции патологического образования и гистологического изучения материала здесь часто не обойтись.

Междолевой плеврит n n Междолевой выпот возникает при поражении листков висцеральной плевры в междолевых щелях или предварительном затекании в них свободного выпота с последующим слипанием этих листков по краям щелей, когда выпотная жидкость не может изливаться в нижние отделы плевральной полости. Существует много разновидностей таких осумкованных выпотов, так как они могут локализоваться в любых отделах междолевых щелей, иметь разную протяженность и форму, располагаться в дополнительных междолевых щелях и даже в искусственно сформированных глубоких плевральных втяжениях в паренхиме легких

Междолевой плеврит При рентгенографии наилучшим образом междолевые осумкованные выпоты изучают на боковых рентгенограммах. Осумкованый выпот имеет овальную, веретенообразную, линзоподобную форму однородной структуры с двояковыпуклыми четкими контурами n

Исходы плевритов n Соединительнотканные плевральные образования. Любой выпот в плевральной полости является инородным телом для нее. Плевра использует все свои возможности, стараясь избавиться от выпота. Если патологический процесс в плевре поддается лечению, то в первую очередь она всасывает жидкость, удаляя ее из плевральной полости. Фибринозные массы сохраняются в ней долго.

Исходы плевритов

Обызвествление плевры

Эмпиема плевры n возникает при проникновении гноеродных микроорганизмов в серозный плевральный экссудат и вызывает заболевание с тяжелой симптоматикой, порой с длительным течением, трудно поддающееся лечению. Нередко при этом возникает септическая пневмония. С другой стороны, при такой пневмонии могут возникать гнойные плевральные осумкованные выпоты.

Эмпиема плевры с утолщенной, заметно усилившейся после внутривенного контрастирования висцеральной (стрелка) и париетальной (головки стрелок) плеврой (симптом «расщепленной плевры» ) (а). Периферический абсцесс легкого с горизонтальным уровнем между жидкостью и газом (б). Заметьте острые углы с плеврой (стрелки), подтверждающие внутрилегочное расположение поражения, и сравните с плевральным эксудатом

Мезотелиома плевры n Мезотелиома плевры (эндотелиома, рак плевры) – заболевание редкое. Отношение к раку лёгкого – 1: 100, 1: 200. Встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет, преимущественно у мужчин. Мезотелиома плевры традиционно считается редко встречающейся опухолью. В среднем, у мужчин заболеваемость составляет 15– 20 случаев на 1 млн. , а среди женщин – 3 случая на 1 млн.

Мезотелиома n Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серознофибринозного или геморрагического экссудата

Методы лучевой диагностики Обзорная рентгенография считается ориентировочным методом диагностики, позволяющим лишь заподозрить наличие мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс, уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения n

Компьютерная томография является основным методом в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры. Наиболее характерными для мезотелиомы плевры считаются: -Выпот в плевральной полости, -Узловое утолщение париетальной плевры, -Утолщение междолевых щелей, - Опухолевые массы, окружающие и сдавливающие легкое, - Уменьшение размеров гемиторакса, смещение средостения.

МРТ n Магнитнорезонансную томографию (МРТ) рекомендуется использовать для уточнения местного распространения опухоли (Т-стадии). МРТ превосходит по точности КТ при оценке таких параметров, как прорастание мягких тканей грудной клетки и степень поражения диафрагмы. По данным, Stewart D. et al. , МРТ позволяет исключить Т 4 с чувствительностью 85% и специфичностью 100%.

Дифференциальная диагностика проводится с диссеминированные по плевре раком лёгкого, экссудативным плевритом неспецифической и туберкулёзной этиологии. При ограниченной форме – с опухолями и кистами средостения и грудной стенки, с периферическим раком лёгкого. Наиболее трудно дифференцировать злокачественную мезотелиому с первичным раком лёгкого, сопровождающимся плевральными изменениями

Злокачественные мезотелиомы

Злокачественная мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры

Метастатическое поражение плевры Наиболее часто возникают при раке легких, молочной железы и яичников и обычно сопровождаются выпотом в плевре. Диагноз устанавливается посредством цитологического анализа плевральной жидкости. КТ полезна для выявления солидного компонента опухоли. n

Метастическое поражение плевры

Доброкачественные опухоли плевры Примерно 70% доброкачественных опухолей плевры (доброкачественная мезотелиома, липома, фиброма) возникают из висцеральной плевры и только 30% - из париетальной плевры. В целом же такие опухоли очень редки и большинство их фиброзные.

Рентгенсемиотика Образования полуовальной формы, часто образуют острый угол с плеврой. Опухоль имеет тенденцию к гиповаскулярности. Негомогенность появляется только при больших размерах образования. Опухоль, расположенная в полости хронической эмпиемы, может быть трудно определима.

Образование плевры n В нижнем отделе слева по передней аксиальной линии определяется неправильно округлой формы образование, связанное с костальной плеврой

Пневмоторакс n Патологическое состояние, при котором в плевральной полости находится газ (воздух). Легкое в большей или меньшей степени коллабируется.

Классификация по механизму образования n n Травматический Хирургический Искусственный (лечебный или диагностический) Спонтанный (без видимой связи с с каким либо внешним воздействием, в результате прорыва висцеральной плевры)

Причины спонтанного пневмоторакса n n Любые субплеврально расположенные полости в легких, прорывающиеся в плевру чаще всего под воздействием внутрилегочного давления (воздушные кисты, буллы, распадающаяся опухоль, нагноившиеся бронхоэктазы и т. д. Редкие причины: прорыв в плевральную полость абсцесса печени, расподающейся опухоли пищевода, желудка

Рентгенсемиотика n Просветление на фоне которого отсутствует легочный рисунок, расположенный по периферии легочного поля и отдеденный от спавшегося легкого четкой границей, обусловленной междолевой плеврой. Легкое уменьшено в объеме, воздушность его снижена.

Спасибо за внимание!