Лучевая диагностика заболеваний костно-суставной системы Жакенова Д К

Лучевая диагностика заболеваний костно-суставной системы Жакенова Д. К. Визуальная диагностика Каз. НМУ

Остеогенез скелета в норме Skeletos – греч. высохший, высушенный Скелет человека в своем развитии повторяет все стадии онтогенеза и филогенеза В процессе филогенеза – смена 3 видов скелета – в процессе онтогенеза человека – 3 стадии развития скелета Соединительнотканная Хрящевая Костная Кости свода черепа, кости лица, нижняя челюсть, ключица кроме акромиального конца – двухфазно (покровные, первичные) путем непосредственной оссификации их перепончатой закладки Все остальные – трехфазно (премордиальные, вторичные) Гоминоидная триада Ассоциативная деятельность ЦНС Членораздельная речь Прямохождение (ортоградность, бипедность) и функциональная приспособленность верхней конечности как органа труда

Функции – опорная, защитная, биологическая В нем сосредоточена основная часть минеральных веществ (до 90% кальция, имеющегося в организме человека, фосфор и другие соединения). Содержащийся в костях красный костный мозг служит основным источником клеточных элементов крови

Химический состав кости – оссеин и минеральные соли Кость имеет сложный химический состав и представлена органическими – 3035% (эластичность, упругость - оссеин) и неорганическими (соли фосфора и кальция, минеральные соли - твердость) 65 -70% веществами

Строение кости Надкостница (periosteum) – наружная тонкая соединительнотканная оболочка, прочно соединенная с костью, богатая нервами и сосудами. Два слоя – волокнистый и внутренний камбиальный (остеокласты, остеобласты). Она участвует в питании и росте костей в толщину за счет деления клеток надкостницы, тогда как в длину кости растут за счет эпиметафизарных хрящей Компактное вещество (корковое) substantia compacta – остеонное строение, наибольшая толщина в середине диафизов Губчатое вещество substantia spongiosa – соотношение костных балок, трабекул и костного мозга Развитие скелета у мужчин заканчивается к 20 -25 годам, у женщин – в 18 -21 год Красный костный мозг – остеобласты, остеокласты (новорожденные) Желтый костный мозг – жир (пожилые)

Классификация костей скелета Различают Длинные – длина больше, чем ширина и толщина - кости конечностей Включают в себя - диафиз (среднюю часть) эпифизы (проксимальный и дистальный суставные концы) метафизы (участок примыкающий к эпифизу). апофизы (костные выступы на метафизах, имеющие собственные центры окостенения, которые служат местом прикрепления сухожилий) У детей выделяют еще и прослойку эпифизарного хряща (на рентгенограммах - полоска просветления) между эпифизом и метафизом Короткие – все имеют приблизительно равные размеры - кости кистей, стоп, позвоночника. Располагаются в отделах скелета с большей подвижностью Плоские – имеют два размера, преобладающих над третьим - лопатки, кости таза и черепа. Служат для прикрепления больших мышц и/или выполняют защитную роль Воздухоносные кости - пневматизированные кости - имеют неправильную форму, височная, клиновидные кости Трубчатые кости. Длинные и короткие Губчатые. Длинные, короткие, сесамовидные Плоские. Кости черепа и кости поясов Смешанные -

Лучевые методы исследования КСС Рентгенография в 2 -х проекциях – аналоговая, цифровая, прицельные снимки Томография – редко Фистулография Ангиография Артрография – редко, плечевой и тазобедренный сустав КТ, КТ-ангиография – наилучший метод визуализации коркового вещества кости, рутинное дополнение к рентгенографии Одновременная хорошая визуализация костей и мягких тканей КТ-артрография – для внутрисуставных инородных тел или разрывов в плечевом суставе МРТ – наилучшая визуализация мягких тканей и костного мозга. Мышцы, жир, связки, сухожилия, жидкость, хрящи, костномозговой канал УЗИ – для исследования мягких тканей опорно-двигательного аппарата Сцинтиграфия – для исследования всего скелета для выявления очагов патологического костеобразования с применением РФП, тропных к костной ткани

Алгоритм диагностики пациентов с травмой (международные рекомендации, ATLS, Bell et all, 1999) Для первичной оценки состояния пациента после серьезной травмы или с потерей сознания рутинными являются – 1. рентгенологический – рентгенография органов грудной клетки в передне-задней проекции, рентгенография таза в передне-задней проекции, боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника 2. УЗИ брюшной полости После стабилизации жизненных функций пациенту выполняют 3. КТ всего тела (череп, шея, грудная клетка, брюшная полость – США) Пациентам с очаговой неврологической симптоматикой, признаками повреждения спинного мозга или диска, а также с целью предоперационной оценки состояния спинного мозга должна быть проведена КТ-ангиография – метод выбора при исследовании пациентов в ургентной клинике при неотложных состояниях 4. МРТ – имеется ограниченность применения метода в неотложных состояниях – низкая доступность метода, МРТ сложно выполнить у пациентов с металлическими объектами (электроды, ЭКГ, оборудование для жизнеобеспечения)

Рентгенография показания разнообразны – это любые изменения в КСС

Томография

Сцинтиграфия 13

Рентгеносемиотика при заболеваниях костей Любой патологический процесс в скелете на рентгенограммах сопровождается в основном тремя видами изменений костей изменениями формы и величины кости изменениями контуров кости изменениями костной структуры

Изменения формы и величины кости Искривление кости (дугообразное, угловое, S -образное) – деформация в виде искривления оси кости (возникает при потере прочности кости, при изменении условий статической нагрузки, при ускоренном росте одной из парных костей по сравнению с другой, после сращения переломов, при врожденных аномалиях) Рис. Искривление плечевой кости при фиброзной дисплазии

Изменения формы и величины кости удлинение - увеличение удлинение длинника кости, которое обычно происходит вследствие раздражения росткового хряща в период роста укорочение - уменьшение укорочение длинника кости может быть следствием задержки ее роста в длину по той или иной причине, после сращения переломов с захождением или вклинением отломков, при врожденных аномалиях

Изменение объема кости Утолщение кости - увеличение объема за счет образования нового костного вещества функциональное – функциональное гипертрофия - рабочая и компенсаторная Патологическое – Патологическое гиперостоз Гиперостоз бедра и б/б -кости

Гиперостоз – равномерный и односторонний

Изменение объема кости Истончение кости – уменьшение объема Врожденное – гипоплазия Приобретенное - истинная костная атрофия Вздутие кости – увеличение объема при уменьшении костного вещества

Атрофия от давления, вздутие кости

Изменение контуров кости Ровные, неровные Четкие, нечеткие

Изменение костной структуры Функциональная – физиологическая Патологическая Остеопороз - уменьшение количества костных Остеопороз балок в единице объема кости Остеосклероз - увеличение количества костных Остеосклероз балок в единице объема кости деструкция - разрушение костной ткани с деструкция замещением патологической Остеолиз - полное рассасывание кости Остеолиз Остеонекроз - омертвение участка кости Остеонекроз Секвестрация – отторжение некротизированного Секвестрация участка

Остеопороз локальный или местный регионарный, т. е. занимающим какуюлибо анатомическую область (чаще всего область сустава) распространенный - на протяжении всей конечности генерализованный или системный, т. е. охватывающий весь скелет

Остеопороз – диффузный, регионарный

Остеосклероз физиологический или функциональный (в зонах роста костей, в суставных впадинах) в виде вариантов и аномалий развития (insula compacta, остеопойкилия, мраморная болезнь, мелореостоз) патологический (посттравматическим, воспалительным, реактивным при опухолях и дистрофиях, токсическим)

Остеосклероз – очаговый, эбурнеация кости

Деструкция

Остеолиз, асептический некроз

Остеолиз

Асептический некроз

Секвестры – губчатые и кортикальные Виды кортикального секвестра А - корковый секвестр, Б - центральный секвестр, В - проникающий секвестр; Г- тотальный секвестр

Изменения надкостницы Периостит Линейный – отслоенный Слоистый – луковичный Бахромчатый, кружевной, гребневидный Игольчатый – спикулообразный В виде козырька Кодмана

Изменение надкостницы

Периостальная реакция

Показания к компьютерной томографии - Основные показания при травмах костей и суставов Мелкие костные отрывы 3 D реконструкции для оценки соотношения фрагментов Выявление остеохондральных переломов (вертлужная впадина) Заинтересованность суставной поверхности Положение внутрисуставных костных фрагментов - Заболевания позвоночника, таза, запястья, голеностопных суставов, стопы - Опухоли костей и мягких тканей

Роль компьютерной томографии

Показания к УЗИ КСС Широко - у детей и младенцев Оценка суставной нестабильности Суставной выпот Повреждения суставов, сухожилий, связок Обнаружение инородных тел в мягких тканях

Возможности УЗД опорнодвигательного аппарата Выявление пальпируемых патологических образований, особенно поверхностных мягких тканей дифференцировка кист и опухолей интервенционные вмешательства определение локализации непальпируемых образований оценка лечения дифференцировка мягкотканных и костных опухолей

Роль УЗИ при патологии опорно-двигательного аппарата Плечевой сустав – патология ротаторной манжетки, Плечевой сустав повреждения сухожилия двуглавой мышцы, отрывные переломы, внутрисуставной выпот Тазобедренный сустав - внутрисуставной выпот, Тазобедренный сустав отрывные переломы, эпифизеолиз головки бедра, уплощения головки бедра, ВВБ Локтевой сустав, лучезапястный сустав, голеностопный сустав- патология сухожилий, голеностопный суставвнутрисуставной выпот, отрывные переломы, разрывы сухожилий

Роль УЗИ при патологии опорно-двигательного аппарата Коленный сустав – разрывы сухожилий, Коленный сустав разрывы и повреждения коллатеральных связок, внутрисуставной выпот, киста Бейкера, повреждения менисков Мягкие ткани – разрывы мышц, гематомы, Мягкие ткани инородные тела, опухоли мягких тканей

Tend. M. quadriceps femoris

Плечевой сустав Сухожилие m. Supraspinatus D – m. Deltoideus

Связки коленного сустава задняя крестообразная связка медиальная коллатеральная связка

Суставной хрящ

Мениск

Тазобедренный сустав

Посттравматический гемартроз в супрапателлярном пространстве, коленный сустав

Гематома m. rectus femoris Полный разрыв m. rectus femoris

Разрыв сухожилия m. biceps и обширная гематома

Оссифицирующий миозит

Инородное тело фаланги

Целлюлит

Остеомиелит

Lig. patellae Тендиноз

Выпот в локтевом суставе

ЮИА C+

Повреждение латерального мениска

Киста Бейкера поперечное сканирование

Ювенильный артрит

Ревматоидный артрит: 1 -caput humeri с эрозией, 3 - m. deltoideus

Ревматоидный артрит сканирование кисти

Остеомиелит надколенника

Гемангиома предплечья

Костно-хрящевой экзостоз

Роль МРТ при травмах Травма конечностей Трабекулярные переломы Стресс переломы Переломы позвонков Посттравматический остеонекроз Посттравматический остеомиелит Травма суставов

Роль МРТ при травмах Травма суставов Остеохондральные переломы Внутрисуставные связочные повреждения ( крестообразных, коллатеральных связок) Повреждения менисков Травма мягких тканей Повреждения мышц и сухожилий (гематомы, разрывы) Поврежения околосуставных крупных связок (плечевой сустав) Теносиновиты при хронических микротравмах

МРТ контрастное усиление В/в контрастное усиление -опухоли - воспалительные изменения - динамическое контрастное усиление 5 мл/сек болюсное введение с повторными сканами 3 – 7 сек. с выделением фаз контрастирования: - нет контрастирования - периферическое - диффузное ( однородное и неоднородное) Внутрисуставное котрастное усиление ( + STIR)

Разрыв мениска

Разрыв передней крестообразной связки

Дискоидный мениск

Тазобедренный сустав Воспалительные изменения Асептический некроз головки бедренной кости Транзиторный остеопороз Изменения синовиальной оболочки Патология мышц и периартикулярных мягких тканей Патология вертлужной впадины ( после КТ)

МР- анатомия тазобедренного сустава 1, 2 – а. v. Femoralis 6 - лонная 7 - седалищная 8 - головка 9 - шейка 10 б. верт. 11 – m. obtur. int. 13 – m. glut. max. 14 – m. pectineus 15 – m. iliopsoas 16 – m. sartorius Lig iliofemorale

МР- анатомия тазобедренного сустава 5 – вертлужная впадина 6 - головка

МР- анатомия тазобедренного сустава 1 - головка 2 – шейка 3 – m. glut. min. 4 - m. glut. med. 5 - m. obtur. intern. 7– тело подвзд. кости 8 – ацет. ямка 9 – лимбус 10 – m. obtur. extern.

JIA

Синовиальный хондроматоз

Синовиальный хондроматоз Синовиальная метаплазия неизвестной этиологии Приводящая к опухолеподобной хрящевой пролиферации вдоль синовии Скопления хрящевых и костнохрящевых «телец» Часты внутрисуставные свободные «тельца» Преимущественно взрослые Преимущественно моноартикулярное поражение

Синовиальный хондроматоз Рентгенологически, при КТ проявляется только при наличии обызвествленных хондроматозных телец Остеоартритические изменения, выпот ( УЗИ) МРТ- множественные округлые тельца интенсивности сигнала на фоне гиперинтенсивного выпота Свбодные внутрисуставные тельца Применять контрастное усиление

Синовиальный хондроматоз

Тазобедренный сустав Синовиальный хондроматоз

Дегенеративные изменения суставов ( остеоартроз) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Причины Первичный ( у пожилых) Вторичный ( в любом возрасте) Травма Дисплазия Остеонекроз Артриты Акромегалия Подагра

Дегенеративные изменения суставов ( остеоартроз) Общие Сужение суставной щели признаки Субхондральный склероз Формирование субхондральных кист Остеофиты Деформация сустава Хондрокальциноз Свободные внутрисуставные тельца Оссификаты в области прикрепления сухожилий и связок, капсулы

ДОА

Дегенеративные изменения суставов ( остеоартроз) МРТ диагностика Изменения хряща ( Т 2 GE) Субхондральные изменения ( Т 2 turbo) -микрогеморрагии -микропереломы -микронекрозы ( визуализируются плохо)

Остеоартроз тазобедренного сустава -Сужение суставной щели в верхнелатеральном отделе -Верхнемедиальное смещение головки - «углубление» суставной впадины -субхондральные кисты по линиям нагрузки -

Дегенеративные изменения суставов Поражения суставного хряща ( стадии) Отек хряща Начальная фрагментация хряща с его мелкими дефектами Разволокнение хряща с обширными дефектами Полное разрушение ( обнажение) хрящевой поверхности

Щели суставного хряща SET 1 Fat Sat T 2 3 D

Дефект хряща Т 2 GE

Остеонекроз Причины: Артериальные : Перелом, подвывих, обширный артериальный инфаркт, васкулит Венозные: б-нь Пертеса, венозный тромбоз, идиопатический Поражение внутрикостных капилляров: жировая эмболия, диабет, васкулит Поражение внутрикостных сосудов: аномальный метаболизм жира, кортикостероиды. Гиперемия, б-нь Гоше (липидоз).

МРТ признаки аваскулярного некроза головки бедра 0 стадия- нормальный сигнал или Т 1 Т 2 за счет начального отека 1 стадия – участок отека костного мозга 2 стадия - с-м двойной линии за счет обширной зоны остеонекроза ( грануляционная ткань вокруг зоны некроза) 3 стадия – субхондральный перелом 4 стадия- субхондральный коллапс, дегенеративные изменения

Ранние признаки АВН

Транзиторный остеопороз

Остенекроз костей кисти Полулунная кость – 20 -40 лет, частая травматизация Ладьевидная кость : - в проксимальном отделе - перелом - Вся кость – идиопатический остеонекроз

Перелом

Проксимальный отдел ладьевидной кости

Перелом головчатой кости

Теносиновит

Ревматоидный артрит GRE T 2 Выпот и костные эрозии

Ревматоидный артрит

Благодарю за внимание