Лучевая диагностика при болях в шее-спине Областная клиническая

Лучевая диагностика при болях в шее-спине Областная клиническая больница № 1, Городская клиническая больница № 40 Кафедра лучевой диагностики Ур. ГМА 2001 -2014

Эпидемиология и общие вопросы Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70– 90% населения и ежегодно отмечается у 15– 25% [1]. У трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 нед и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения [2– 4].

Эпидемиология и общие вопросы • 1) острая БНС продолжается до 6 недель, возникает в ответ на новое повреждение и неразрывно с ним связана; • 2) подострая БНС продолжается от 6 до 12 недель; • 3) хроническая БНС продолжается свыше 12 недель; • 4) рецидивирующая БНС возникает с интервалом не менее 6 месяцев с момента окончания предыдущего обострения, т. е. после полностью бессимптомного периода; • 5) обострение хронической БНС - если указанный интервал составляет менее 6 месяцев, либо если боль до конца не купировалась.

Эпидемиология и общие вопросы Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли в спине у лиц молодого возраста (30– 50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: L 5–S 1 и L 4–L 5, реже L 3–L 4.

Эпидемиология и общие вопросы Патология замыкательной пластинки позвонка – причина примерно 17% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли при маршевых переломах и остеопорозе. В большинстве случаев поражаются нижнегрудные-верхнепоясничные сегменты

Патология замыкательной пластинки Эффект гистерезиса

Эпидемиология и общие вопроcы Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз) является причиной боли в спине примерно в 20% случаев. У пожилых (в возрасте старше 65 лет) спондилоартроз – самая частая причина хронической боли в спине, на долю которой приходится до 40% случаев. Спондилоартроз может возникать: 1) в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника), 2) при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей, 3) вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков, и сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей 4)Вертикализации щелей суставов со склонностью к скольжению позвонка вперед (артроз+антелистез) –угол более 45 градусов – частота антелистеза в 25 выше

Показатели кабинета МРТ За 4 года из 28300 МРТ позвоночника 8190 (29%) из них : шейного Грудного поясничного ОСТЕОХОНДРОЗ ГРЫЖА ДИСКА В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ В ПОЯСНИЧНОМ - 2637 - 890 - 4663 (9, 3%) (32, 2%) (3, 1%) (10, 8%) (16, 5%) (57%) - В 76% - В 28, 5% - В 61% (ВСЕГО В 19, 5%) - В 25, 3% (ВСЕГО В 2, 7%) - В 79, 6% (ВСЕГО В 45, 4 %)

Норма T 2 -взвешенный сагиттальный скан

НОРМА l. T 1 -взвешенный lсагиттальный lскан Норма

НОРМА T 2 -взвешенный поперечный скан

Дистрофические изменения • Норма или патология?

Дистрофические изменения В исследовании [Gore DR c соавт. 1986] показано, что у 79% бессимптомных лиц в возрасте от 50 до 65 лет по данным рентгенографии обнаруживались уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластинок и остеофиты. Еще одно исследование, основанное на данных МРТ, продемонстрировало наличие значительных дистрофических изменений, таких, как выбухания и грыжи дисков, стенозы межпозвонковых отверстий, уменьшение высоты дисков и изменения структуры спинного мозга у 14% бессимптомных лиц в возрасте до 40 лет, и у 28% лиц старше 40 лет, тоже не имевших симптоматики [Boden SD с соавт. 1990]. • Норма или патология?

Нарушения в позвоночнике: 1. Функциональные 1. Гипермобильность 2. Нестабильность 3. Ограничение подвижности 2. Органические 1. 2. 3. 4. 5. Дистрофия Воспаление Опухоль Травма Аномалия развития 3. Сочетание вышеописанных

Что есть «нестабильность» ? C 2 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 2 C 3 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 В шейном отделе в сегментах C 2 -C 7 передне-заднее смещение до 3, 5 мм у лиц до 30 лет– норма. Смещение от 3, 5 до 5 мм – оценивается с учетом всех данных. Только смещение более 5 мм можно трактовать, как рентгенологически выявленную нестабильность, но и ее клиническая оценка проводится с учетом всех данных.

Что есть «нестабильность» ?

Что есть «нестабильность» ? Differentiation between normal and abnormal spinal motion remains uncertain and challenging due to lack of well defined clinical and radiological criteria. The value of functional radiography continues to remain important in the evaluation of segmental spinal motion, however this too needs to be supplemented by other modalities to reach a reasonably accurate diagnosis of spinal instability. Analysis of the available imaging modalities and criteria to assess spinal instability reveal that no single imaging modality is complete in itself and one needs to be complemented Ind J Aerospace Med 46(2), 2002 by the other.

Что есть «нестабильность» ? В литературе отсутствует общепринятое определение стабильности The American Academy of Orthopaedic Surgeons: спинальная стабильность – это способность позвонков оставаться соединенными (cohesive) при любых видах физиологических движений White и Panjabi: “стабильность – способность позвоночника при физиологических нагрузках ограничивать смещения и не повреждать или раздражать спинной мозг и корешки, предотвращать деформацию и/или боли, приводящие к нетрудоспособности” Larson: "стабильный позвоничник" - это когда он симметричен как в отношении подвижности, так и в отношении формы (что может быть и в норме и не в норме), без изменений с течением времени.

Что есть «нестабильность» ? В литературе отсутствует общепринятое определение НЕстабильности Pope и Panjabi: “нестабильность – потеря жесткости, ведущая к ненормальному и увеличенному движению в двигательных сегментах” Нейтральная зона – начальный сегмент физиологического объема движений, при котором имеется крайне незначительное сопротивление движению из-за того, что связки, фасции, капсулы и сухожилия остаются ненатянутыми При использовании концепции «нейтральной зоны» нестабильность определяется, как гораниченная возможность стабилизирующей системы позвоночника сохранять нейтральную зону функциональной единицы позвоночника в пределах физиологического объема движений для предупреждения появления неврологического дефицита или болей, вызывающих ограничения функции

Нагрузка Нейтральная зона ROM – range of motion (объем движений) NZ – neutral zone (нейтральная зона) EZ – elastic zone (эластическая зона) Смещение У здорового в пределах ROM существует зона безболезненных движений (ЗБД), которая включает NZ У пациента NZ увеличивается, пока не становится больше ЗБД

Классификация дистрофических изменений 1. 2. 3. 4. 5. Деформирующий спондиолез Остеохондроз (3 (4) стадии) 1. 2. осложненный 1. 2. 3. 4. грыжа диска остеофитоз (дискоостеофитоз) нестабильность листез неосложненный Спондилоартроз (3 стадии) 1. 2. осложненный 1. 2. 3. дистрофический антелистез синовиальная киста артрогенный стеноз неосложненный Фиксирующий лигаментоз Юношеские дистрофические изменения

Используемая классификация патологии межпозвонковых дисков Североамериканское спинальное общество (The North American Spine Society (NASS) 2002 ) Американское общество нейрорадиологии (ASNR) Американское общество Спинальной Радиологии (ASSR). Одобрен: Совместной секцией спинальной и периферической невральной патологии Американской Ассоциации и Конгресса Нейрохирургов (Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS) Комитетом по кодировке Американской Академии хирургов ортопедов (Coding Committee of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

Разработчики Члены клинической части специальной комиссии Члены визуализационной части специальной комиссии Tom Faciszewski, MD David F. Fardon, MD Steven R. Garfin, MD Scott Haldeman, MD, Ph. D Neil Kahanovitz, MD Volker K. H. Sonntag, MD Brigitte Appel, MD Jean-François Bonneville, MD Marco Leonardi, MD Pierre C. Milette, MD Jeffrey S. Ross, MD Alan L. Williams, MD Jan T. Wilmink, MD, Ph. D

Классификация смещений диска NN N Трещина фиброзного кольца Грыжа

Классификация смещений диска Грыжа диска

Классификация смещений диска Внутрипозвонковые грыжи Тело позвонка диск Тело позвонка

Классификация смещений диска 90° 25% 25% 90°

Классификация смещений диска Фокальная грыжа (менее 25% окружности)

Классификация смещений диска Грыжа на широком основании

Классификация смещений диска Симметричное выбухание диска

Классификация смещений диска Асимметричное выбухание диска

Классификация смещений диска протрузия экструзия

Классификация смещений диска (По Wiltse LL, Berger PE, Mc. Culloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine» . Spine 1997; 22: 1534 -37)

Классификация смещений диска (По Wiltse LL, Berger PE, Mc. Culloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine» . Spine 1997; 22: 15341537)

Классификация смещений диска В краниокаудальном направлении выделяют 4 уровня (По Wiltse LL, Berger PE, Mc. Culloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine» . Spine 1997; 22: 15341537)

* Зоны на поперечных срезах * * латеральный канал (радикулярный карман) * * * центральный канал * * *

Степени сужения дурального мешка, радикулярных карманов и межпозвонковых отверстий 0 – нет сужения 1 – сужение до 1/3 диаметра 2 – сужение от 1/3 до 2/3 диаметра 3 – сужение более 2/3 диаметра 4 – просвет не дифференцируется

Новые тенденции в классификации С учетом тесной взаимосвязи функции межпозвонкового диска и дугоотростчатых (фасетчатых) суставов, и зависимости успешности протезирования диска от состояния суставов, в новых классификациях имеется стремление учитывать одновременно состояние переднего и заднего опорных комплексов – диска и дугоотростчатых суставах. Разработка их – дело будущего.

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Произошли изменения в следующем: обновление и дополнение текста, терминологии и ссылок на литературу Изменение иллюстраций для большей понятности Акцент на термине «трещина фиброзного кольца» вместо «разрыв кольца» Уточнение определения «острой» и «хронической» грыж диска Пересмотр описания разницы между «грыжей диска» и «асимметричным диффузным выбуханием» Убраны таблицы ради лучшего понимания на основе текста и рисунков Убрана часть «составление заключения и кодирование» из-за частых изменений по этой части, освещаемых в других публикациях Несколько других мелких поправок The modifications deal primarily with the following: updating and expansion of text, glossary, and references to meet contemporary needs; revision of figures to provide greater clarity; emphasis of the term "annular fissure" in place of "annular tear"; refinement of the definitions of "acute" and "chronic" disc herniations; revision of the distinction between disc herniation and asymmetrically bulging disc; elimination of the tables in favor of greater clarity from the revised text and figures; and deletion of the "Reporting and Coding" section because of frequent changes in those practices, which are best addressed by other publications. Several other minor amendments have been made.

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Категории, к которым могут быть отнесены диски: 1. Норма 2. Врожденная аномалия/вариант строения 3. Дегенеративные (дистрофические) изменения 4. Травма 5. Воспаление/инфекция 6. Опухоль 7. Различные околодисковые массы неясного происхождения 8. Морфологический вариант неясной значимости

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Категории, к которым могут быть отнесены диски: 1. Норма

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Термин «разрыв» отнесен к первичной травме диска и не описывает дистрофических его изменений Трещина фиброзного кольца: радиальная, поперечная, концентрическая

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Из-за невозможности дифференцировать патологические дистрофические изменения и изменения диска, вызванные нормальным старением, классификационная категория «дистрофические изменения» включает все подобные изменения, безотносительно их патологичности или физиологичности

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Дегидратация Фиброз Уменьшение высоты диска Диффузное выбухание диска Образование трещин диска Муцинозная дегенерация фиброзного кольца Внутридисковый газ (вакуум-феномен) Остеофиты апофизов тел позвонков Дефекты замыкательных пластинок Воспалительные и реактивные субхондральные изменения (Модик)

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Диффузное выбухание диска (больше 25% окружности и менее 3 мм)

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Грыжа диска (менее 25% окружности): протрузия

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Грыжа диска (менее 25% окружности): экструзия

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Грыжа диска (менее 25% окружности): секвестрация

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Дискоостеофитический комплекс: смещение межпозвонкового диска, когда выбухание, протрузия или экструзия сочетаются с краевым кальцинозом или окостенением. Иногда называют твёрдой грыжей диска, что не является предпочтительным термином. Необходимо различать грыжу диска со спондилёзом или кальцинированную грыжу диска, являющуюся остатком старой грыжи и спондилолизное выбухание диска, то есть костную кайму, вызванную хроническим выбуханием диска.

Дискоостеофитический комплекс

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Внутрипозвонковая грыжа диска: узел Шморля

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Спондилез или остеохондроз

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Степень радиальных трещин по Далласу (0 -5)

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Дегенеративные (дистрофические) изменения: Реактивные изменения тел позвонков по Модик (1 -3)

Классификация патологии межпозвонковых дисков версия 2. 0 Анатомические зоны и уровни, куда возможно смещение фрагментов дисков

Стадии остеохондроза 0 1 2 3

Стадии остеохондроза Иногда выделяется 4 -я стадия остеохондроза – фиброзный, костнофиброзный, или костный анкилоз тел позвонков пораженного сегмента

Классификация изменений дисков по Pfirrman 1 и 2 степени – нормальные диски у детей и взрослых 3 степень – дистрофические изменения диска 4 и 5 степени - прогрессирующие дистрофические изменения, появление дополнительных признаков (изменений позвонков и уменьшение высоты) Lotz et al. “New Treatments and Imaging Strategies in Degenerative Disease of the Intervertebral Disks” Radiology July 2012 264: 1 6 -19

Субхондральные изменения тел позвонков Нет изменений Модик-1 Модик-2 Модик-3 Т 1 Т 2 По Modic: 1 – отек, 2 - жировая перестройка, 3 - склероз

Дистрофические изменения (шейный отдел) Спондилография и компьютерная томография

Дистрофические изменения (шейный отдел)

Шейный остеохондроз, КТ. Сагиттальные реконструкции слева направо.

Дистрофические изменения (грудной отдел)

Дистрофические изменения (грудной отдел) Боли в спине сочетаются с парапарезом: мужчина 25 лет, остро возникшие симптомы

Дистрофические изменения

Дистрофические изменения парацентральная экструзия диска L 5 -S 1 слева

Дистрофические изменения парацентральнозаднебоковая грыжа (экструзия ) с миграцией

Дистрофические изменения Парацентрально-заднебоковая экструзия диска L 3 -L 4 справа

Дистрофические изменения парацентральная экструзия диска L 5 -S 1

Парацентрально-заднебоковая грыжа диска

Грыжа диска с миграцией Клиника – синдром конского хвоста (вялый парапарез и дисфункция тазовых органов). Показание к неотложной хирургии.

Неправильная диагностика «мягкой» грыжи диска Эпидуральная кавернозная гемангиома

? Гистология – хондрома!

Регресс грыжи диска МРТ в динамике через 4 года

Регресс грыжи диска МРТ в динамике через 1 год

Грыжа диска с интрадуральным компонентом • Разрыв ТМО грыжей диска (верифицировано оперативно)

Стадии спондилоартроза 1 стадия 2 стадия норма 3 стадия

Изменения хряща при спондилоартрозе 1 – нет изменений 2 – неровности и эрозии поверхности хряща 3 – дефекты поверхности с обнажением кости 4 – отсутствие хряща МРТ с высоким разрешением (срез 1 мм, матрица 512 х512, поле обзора 8 см)

Артрогенный стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала Может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз: -спондилолистез, -грыжи межпозвонковых дисков -образование задних остеофитов -гипертрофия связок -спондилоартроза с гипертрофией суставных фасеток и образовнием синовиальных кист -травма позвоночника -гипертрофия и оссификации задней продольной связки. Стеноз позвоночного канала на грудном и поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 11, 5 мм. Основное клиническое проявление – нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5% случаев боли в спине.

Классификация стеноза позвоночного канала по выраженности (по Harwod Nash и Peterssоn, 1992) нет стеноза – площадь более 250 кв. мм стеноз 1 степени – от 170 до 249 кв. мм стеноз 2 степени – от 100 до 169 кв. мм стеноз 3 степени – от 0 до 99 кв. мм

Синовиальные кисты Аксиальная КТ Сагиттальные и аксиальная МРТ

Деформирующий спондилез

Деформирующий спондилез L 5 -S 1 L 4 -L 5 слева справа L 3 -L 4

Межостистый неоартроз

Межостистый неоартроз КТ- ложноотрицательная. Рентгенограмма – ложноотрицательная.

Межостистый неоартроз, осложненный синовиальной кистой и стенозом позвоночного канала

Два вида антелистеза Истинный и псевдоспондилолистез

Дистрофический антелистез Сагиттальный Т 2 -взвешенный скан

Дистрофический антелистез 1 2 3 Сагиттальные Т 1 -взвешенные сканы (1, 2 – слева, 3 – справа)

Дистрофический антелистез T 1 -взвешенные изображения слева и справа 1 2

Дистрофический антелистез Увеличение S D

Дистрофический антелистез срединный сагиттальный Т 2 -взвешенный скан

Дистрофический антелистез

Спондилолиз (42 г, ж) Сагиттальные Т 1 взвешенные сканы слева Сагиттальные Т 1 (1) и Т 2(2) -взвешенные сканы справа Интактный кортикальный слой Щель спондилолиза 1 2

Спондилолиз (42 г, ж) Т 1 -взвешенный сагиттальный скан Уровень спондилолиза Нормальный уровень

2 -сторонний спондилолиз. Мужчина 28 лет • Не всегда при спондилолизе есть спондилолистез, однако боли чаще есть.

Аномалия тропизма по данным рентгенографии

Аномалия тропизма (53 г, м) Сагиттальные Т 2 -взвешенные сканы слева

Аномалия тропизма (53 г, м) Сагиттальные Т 1 - и Т 2 -взвешенные сканы справа Жировая перестройка спондилоартроз

Аномалия тропизма (53 г, м)

Дистрофические изменения у молодых 1. 2. 3. 4. Грыжа Шморля Limbus vertebrae Болезнь Шойермана-Мау Остеохондроз

Схема дистрофических изменений дисков у молодых А – центральная грыжа Шморля B – передняя грыжа Шморля С – задняя грыжа Шморля D – limbus vertebra E – болезнь Шойермана-Мау F – экструзия диска

Грыжа Шморля хорошо видны на боковых спондилограммах, не всегда – на прямых

Грыжа Шморля КТ МРТ

Limbus vertebra ( «каемчатый позвонок» , несращение краевого апофиза) T 1 - и Т 2 - взвешенные сагиттальные МРТ

Болезнь Шойермана-Мау Сравнение возможностей рентгена и МРТ

Грыжи Шморля (рентген VS МРТ)

Критерии диагностики болезни Шойермана • Sorensen KH: Scheuermann's Juvenile Kyphosis: Clinical Appearances, Radiography, Aetiology and Prognosis. Copenhagen: Munksgaard; 1964. • Клиновидность 3 и более смежных позвонков 5 градусов и более + 1 из: – Грудной гиперкифоз более 40 градусов – Грудопоясничный гиперкифоз более 30 градусов – Неровности замыкательных пластинок и грыжи Шморля – Уменьшение высоты дисков

Критерии б-ни Шойермана 6° 11° 9° 44° 1. Кифоз >40° 2. Множественные узлы Шморля 3. Клиновидность трех и более позвонков более 5°

Неспецифический спондилодисцит

Неспецифический спондилодисцит спондилография МРТ

Послеоперационный дисцит (М, 42 г. ) сагиттальные сагиттальный Т 1 -взвешенный Т 2 -взвешенный сканы скан

Послеоперационный дисцит (М, 42 г. ) Поперечный т2 -взвешенный скан

Туберкулезный спондилит макропрепарат и рентгенография

Туберкулезный (? ) спондилит МСКТ

Туберкулезный (? ) спондилит МРТ

Туберкулезный спондилит Т 2 -ВИ Т 1 -ВИ +КВ

Туберкулезный спондилит

Женщина 77 лет Боли в спине в течение месяца, диагноз «остеохондроз» . Температура нормальная, анализы Без особенностей

Женщина 77 лет Через 6 месяцев

Женщина 77 лет Через 1 год

Женщина 77 лет

Травма и ее последствия • Разрывы дисков и связок • Переломы, в том числе во время не выявленные • Спаечные процессы

Перелом нижнего суставного отростка L 4. Сравнение МРТ (3 T) и КТ (40 -ср. )

Гипертрофия ЗПС • Женщина 39 лет, хронические боли в спине с иррадиацией в правую ногу

? ? ?

Рекомендуемый алгоритм "Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики: руководство для врачей" под редакцией профессора Адриана Диксона Adrian Dixon, «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors”, 4 th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998).

Клиническая проблема Иссле дован ие Рекомен дация Комментарий Все отделы позвоночника РГ Врожденные аномалии МРТ Миелопатия: опухоли, воспаление, инфекция, инфаркт и т. п. МРТ Специаль ное исследов ание Показано Например, РГ стоя всего позвоночника при сколиозе. Определяет все мальформации позвоночника и исключает сопутствующую интраспинальную патологию. КТ для уточнения костных деталей (большая лучевая нагрузка). Очевидный первый выбор при всех патологических процессах в спинном мозге и для исследования его компрессии. КТ если требуется более детальное изучение костей. Миелография только при отсутствии или невозможности МРТ. ИИ все еще широко используется для поиска метастазов и выявления локальных костных образований (как остеоид-остеома).

Шейный отдел позвоночника Атлантоаксиальный подвывих? РГ Показано МРТ для демонстрации влияния на спинной мозг при положительных данных РГ или наличии неврологических расстройств. РГ Боль в шее, плече: дегенеративн ые изменения? Единственная боковая РГ при удобном положении сгибания должна выявить любой существенных подвывих при ревматоидном артрите, синдроме Дауна и т. п. Рутинно не показано М РТ Специальное исследование Дегенеративные изменения в среднем возрасте протекают доброкачественно и часто не связаны с симптомами, которые обычно обусловлены изменениями диска/связок, невидимыми на РГ. МРТ используется все чаще, особенно при брахиалгии. Рассматривать необходимость МРТ, если боль нарушает образ жизни пациента или при неврологических расстройствах. Миелография (и КТмиелография) иногда необходимы для дальнейшего уточнения или при недоступности/невозможности МРТ.

Грудной отдел позвоночника Боль без травмы: дегенеративные изменения? Р Г Рутинно не показано Дегенеративные изменения неизбежны со среднего возраста. РГ редко приносит пользу при отсутствии неврологических расстройств или подозрения на метастазы или инфекцию. Более срочная РГ у пожилых пациентов с внезапной болью на предмет остеопоротического коллапса или иных форм костной деструкции. ИИ при подозрении на метастазы. М Р Т Специальное исследование Может быть показана при упорной, трудно контролируемой локальной боли.

Поясничный отдел позвоночника РГ Рутинно не показано Хроническая боль в спине без указаний на инфекцию или опухоль МРТ или Специальное КТ или ИИ исследование Дегенеративные изменения распространены и неспецифичны. Играет роль в основном у молодых (до 20 лет, при спондилолистезе, анкилозирующем спондилите и т. п. ) или у пожилых пациентов (старше 55 лет). В исключительных случаях. Негативный результат может быть полезен для прояснения ситуации Совместно с срочным осмотром специалистом. МРТ обычно лучшее исследование. Лучевая диагностика не должна задерживать осмотр специалиста. ИИ также широко используется для выявления возможной костной деструкции и при хронической боли в спине или подозрении на инфекцию. Показано "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение! РГ Боль в спине при наличии отягчающих факторов Лучевая диагност ика Рутинно не показано Острая боль в спине обычно из-за состояний, которые не диагностируются с помощью РГ (остеопоротический коллапс исключение). "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение. МРТ или КТ для выявления грыжи диска при неудаче консервативного лечения. МРТ или КТ Первоначаль но не показано МРТ предпочтительнее (больше поле зрения, виден мозговой конус, постоперационные изменения и т. п. ) и не несет облучения. МРТ или КТ необходимы перед операцией. МРТ лучше чем КТ при постоперационных проблемах. Острая боль в спине: грыжа диска? ; люмбоишалгия без отягчающих факторов

ОТЯГЧАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ при которых лучевая диагностика необходима: -начало боли до 20 или после 55 лет; - неврологическая симптоматика: • нарушение функции сфинктеров или нарушение походки; • седельная анестезия; • тяжелая или прогрессирующая потеря двигательных функций; • большой неврологический дефицит; - рак в анамнезе; - общее тяжелое состояние; - ВИЧ; - потеря веса; - наркомания; - стероиды; - нарушение формы тела; - немеханическая боль.

American College of Radiology

ACR Appropriateness Criteria®

«РМЖ» 27 июля 2011 г, № 15

Национальные рекомендации РФ «РМЖ» , 25 декабря 2013 г, № 36

При наличии у пациента таких симптомов, как снижение или выпадение рефлексов, гипо - или атрофия мышц, длительно сохраняющиеся чувствительные нарушения, а также при отсутствии стойкого улучшения после проведения нескольких курсов лечения рекомендуется проведение томографического исследования (КТ или МРТ). К сожалению, выявляемые в результате обследования дегенеративно-дистрофические изменения не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания и нередко выявляются у пациентов, не предъявляющих жалоб на боли в спине. С другой стороны, у 20– 30% пациентов встречаются асимптомные грыжи МПД [2]. Национальные рекомендации РФ «РМЖ» , 2012 год

7. Лабораторные и инструментальные методы обследования Национальные рекомендации РФ Обследование пациента с неспецифической БНС (по данным международных рекомендаций): 1) в международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению неспецифической БНС указывается на отсутствие необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования (уровень доказательности B); 2) согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению острой неспецифической БНС от 2006 года, при отсутствии «знаков угрозы» обследование пациента может быть отсрочено, по крайней мере, на 4– 6 недель, которые обычно необходимы для купирования боли (уровень доказательности B); КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ проект

3) применение любых видов обследования в случаях, когда нет «знаков угрозы» , считается нецелесообразным из-за отсутствия связи между клиническими проявлениями БНС и выявляемыми изменениями в результатах лабораторно-инструментальных методов диагностики (уровень доказательности C); 4) при продолжительности БНС более 6 недель показано обследование: клинический анализ крови, биохимия крови, уровень простат-специфического антигена (ПСА), рентгенография поясничного отдела позвоночника (уровень доказательности B); 5) при подозрении на наличие одного из опасных состояний (обнаружение «знаков угрозы» ) врач должен назначить обследование и направить пациента к соответствующему специалисту (невролог, нейрохирург, онколог и т. д. ) (уровень доказательности B); Национальные рекомендации РФ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ проект

6) применение рентгенографии позвоночника оправдано при наличии «знаков угрозы» , при острой БНС длительностью более 1 месяца, всем больным с хронической БНС (уровень доказательности B); 7) применение КТ/МРТ позвоночника обосновано при: прогрессировании неврологической спинальной и корешковой симптоматики, подозрении на инфекционный процесс, высокой вероятности применения хирургического лечения из-за грыжи межпозвонкового диска (уровень доказательности B); Национальные рекомендации РФ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ проект

Боли в спине – выводы • • Пациенты с болями в спине в основном находятся в компетенции невролога или нейрохирурга Неосложненные механические боли в спине – не показание для визуализации Наличие факторов риска «красных флагов» - индикатор необходимости визуализации Красные флаги: – – – – – Недавняя серьезная травма, или умеренная травма в возрасте более 50 лет. Необъяснимая потеря массы тела Необъяснимая лихорадка Иммуносуппрессия Онкоанамнез Внутривенное применение наркотиков Длительное применения кортикостероидов, остеопороз Возраст >70 Нарастание неврологического дефицита с инвалидизацией Продолжительность более 6 недель

Благодарим за внимание ! Областная больница № 1, Городская больница № 40, УГМА, 2005 -2014 год.

Литература 1. “Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology”, David F. Fardon, MD, Chairperson, Clinical Task Force Perre C. Milette, MD, Chairperson, Imaging Task Force ( «Номенклантура и классификация изменений межпозвонковых поясничных дисков по данным визуализации» . Рекомендации совместной специальной комиссии Североамериканского спинального общества, Американского общества спинальной радиологии и Американского общества нейрорадиологии. 2001 2. «Cost-Effectiveness Analysis in Radiology» , Mendel E. Singer, Ph. D and Kimberly E. Applegate, MD (Radiology. 2001; 219: 611 -620. ) 3. «Influence of Imaging on Clinical Decision Making in the Treatment of Lower Back Pain» Maureen G. C. Gillan, Ph. D, Fiona J. Gilbert, FRCR, Jane E. Andrew, MSc, Adrian M. Grant, DM, Douglas Wardlaw, FRCS, Neil W. Valentine, FRCS, Alberto C. Gregori, FRCS and For the Scottish Back Trial Group (Radiology. 2001; 220: 393 -399. ) 4. “Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging”, Dominik Weishaupt, MD, Marco Zanetti, MD, Juerg Hodler, MD, Kan Min, MD, Bruno Fuchs, MD, Christian W. A. Pfirrmann, MD and Norbert Boos, MD (Radiology. 2001; 218: 420 -427. ) 5. "Low Back Pain", Michael N. Brant-Zawadzki, MD, Steven C. Dennis, MD, George F. Gade, MD and Michael P. Weinstein, MD (Radiology. 2000; 217: 321 -330. ) 6. «Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial”, Denise Kendrick, senior lecturer a, Katherine Fielding, lecturer in statistics b, Elaine Bentley, research assistant b, Robert Kerslake, consultant radiologist c, Paul Miller, lecturer in health economics b, Mike Pringle, professor/BMJ 2001; 322: 400 -405 (17 February) 7. “MR imaging of tuberculous vertebral osteomyelitis: pictorial review”, A. D. Gouliamos, Dimitrios T. Kehagias, Stephanos Lahanis, Alexandra A. Athanassopoulou, Evangelia S. Moulopoulou, Angelos A. Kalovidouris, Stamatis J. Trakadas, Lambros J. Vlahos, European Radiology, Volume 11 Issue 4 (2001) pp 575 -579 [Radiographic studies of cervical spine motion range in normal Chinese subjects with computerassisted analysis: full flexion and extension] Qi Q, Dang G, Chen Z, Pan L, Ma S. 8.