Лучевая диагностика пневмонии Голимбиевская Т А Кафедра лучевой

Лучевая диагностика пневмонии Голимбиевская Т А Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Северо-западный медицинский университет

Факторы риска развития пневмоний n n n Переохлаждение Физическое и психическое перенапряжение Перенесенные в прошлом заболевания легких Детский и старческий возраст Нарушение кровоснабжения – гипостатические пневмонии – нарушение аэрации в нижних отделах легких

Классификация пневмоний Европейское общество пульмонологов и Американское торакальное общество врачей Внебольничные (пневмококки, микоплазмы) Внутригоспитальные, вторичные (стафиллококки, стрептококки, кишечная палочка) Аспирационные (условно патогенная флора) Пневмонии на фоне иммунодефицита (грибы, вирусы, простейшие)

Альтернативное воспаление n n n Воспалительные процессы в легких Неинфекционного генеза Возникают под влиянием вредных физических и химических факторов, или на фоне других заболеваний (аллергических, системных), при дефектах ферментных систем Называются пневмонитами; при преимущественном поражении альвеол — альвеолитами. Не исключается присоединение бактериальной или грибковой инфекции, развитие инфекционного воспалительного процесса (пневмонии).

Респираторный отдел - совокупность анатомических структур легкого, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и принимающих непосредственное участие в газообмене - респираторные бронхиолы - альвеолярные мешки - альвеолярные ходы - альвеолы - интерстициальные структуры

КТ–семиотика плевропневмонии – прямые признаки n n Уплотнение легочной ткани Симптом «воздушной бронхографии» Уменьшение объема Плевральные изменения

Пневмония S 6 левого легкого

Плевропневмония

Округлой формы Отсутствие бронхов в инфильтрате

Косвенные признаки пневмонии 1. Усиление легочного рисунка: - сосуды увеличиваются в 2 -3 раза - контуры рисунка нечеткие за счет отека межуточной ткани - усиление рисунка на противоположной стороне (нервнорефлекторное явление) 2. Корни расширены, бесструктурные, с нечетким наружным контуром – реактивны. 3. Степень усиления рисунка не всегда одинакова: - у пожилых – в меньшей степени (склероз стенки сосудов и межуточной ткани) - зависит от объема и характера поражения - в меньшей степени при эмфиземе и вздутии легкого

Косвенные признаки пневмонии n n Нечеткий контур диафрагмы при поражении нижних долей Нечеткий контур сердца при поражении средней доли, S 7 или язычковых сегментов Нечеткий контур позвонков на боковых снимках при поражении задних сегментов Разрешение инфильтрации после соответствующей терапии

1 ПН аксиллярного сегмента. Провисание косой междолевой плевры - выпот

ПН средней доли с уменьшением V

ПН язычковых сегментов Постепенное рассасывание ПН Формировние пневмосклероза

ПН верхней доли. Микс – флора: в S 3 – классические признаки в S 2 - признаки нагноения

Молодой человек с жалобами на кашель с мокротой Инфильтрация ндоли, не видны базальные сосуды, нечеткий контур диафрагмы, воздущная БГ, уменьшение V. Нижнедолевая пневмония с ателектатическим компонентом 10

RT

- Центрилобулярные очаги - Симптом «дерева в почках» - Утолщение стенок бронхов

Бронхопневмония Локальный характер изменений (1 -2 сегмента) Перибронхиальные, центрилобулярные очаги или небольшие инфильтраты Субплевральное расположение очагов Контуры очагов достаточно четкие Денситометрическая плотность - +20…+40 HU Просвет бронхов свободен, стенки утолщены, в процесс вовлечены бронхи 5 -7 порядка

Очаги инфильтрации в ндоле сочетаются с усилением легочного рисунка и расширением корня Легочный рисунок усилен, что подчеркивает пестроту картины Корни реактивны Нет четкой границы по ходу междолевой плевры. М. б. очаги в соседних долях

Очаги в верхушке и S 1, 2. Корень интактен ТБК

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония n n n n Хуже диагностируются чем паренхиматозные Чаще – постгриппозные Вяло текут ОАК – почти норма Субфебрилитет Жалобы на недомогание, сухой кашель, вялость Это продуктивное воспаление (лечится тяжело)

Интерстициальная пневмония n n Характеризуется воспалительной инфильтрацией интерстиция Вызывающие ее микроорганизмы: вирусы, микоплазма, рикетсии, приводят к отеку и лимфацитарной инфильтрации стенок бронхов, Далее распространяется по междольковым перегородкам. Лимфоцитарная инфильтрация перибронхиальных альвеол, что придает сходство с очаговой ПН

Интерстициальная ПН - ретикулярные = сетчатые изменения легочного рисунка - преимущественно центральным = прикорневым распределением - могут быть очаговые сливающиеся уплотнения легочной ткани

КТ-семиотика интерстициальной пневмонии n n n Понижение прозрачности легочной паренхимы по типу «матового стекла» Утолщение внутридолькового интерстиция Утолщение междолькового интерстиция Утолщение перибронховаскулярного интерстиция Тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы Изменения по типу «сотового легкого»

Разрешающаяся пневмония

Клиническая картина Типичная - острое начало - лихорадка - кашель с обильной гнойной мокротой, влажные хрипы - боли в грудной клетке Атипичная - постепенное начало - сухой непродуктивный кашель - недомогание - першение в горле - миалгия - головные боли

Внутригоспитальные пневмонии n n n возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации; являются одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций, занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции; смертность от госпитальных пневмоний около 20 % факторы риска: факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, искусственная вентиляции легких, трахеостомия, бронхоскопия, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния; основные возбудители - грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк. Ограничение подвижности диафрагмы и грудной стенки, снижение кашлевого рефлекса, изменение реологических свойств бронхиального секрета

Особенности Rg-диагностики вторичных пневмоний n n n Чаще исследование - в положении лежа или сидя Уменьшение нижних долей за счет высокой диафрагмы Накопление жидкости в плевральных полостях Чаще поражаются нижние доли Преобладает бронхопневмонический тип инфильтрации

1 Пациентка 68 лет, поступила с СН Двусторонняя эастойная ндолевая ПН На этом фоне нельзя исключить ТЭЛА (жидкость, инфаркты)

2 Операция на ЖКТ (Cr recti), находится в реанимации Кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка. Есть сопутствующая сердечно -сосудистая патология. После операции выявлены изменения в легких. Инфаркт -пневмония

3 Пациентка 48 лет, с аспириновой астмой , длительным анамнезом приема ГКС. Внутрибольничная септическая «ПН»

Внутрибольничная септическая «ПН»

Септическая «ПН» Динамика

Характерные клинические особенности аспирационной пневмонии: n n n n n Постепенное начало Документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к развитию аспирации Отсутствие ознобов Зловонный запах мокроты, плевральной жидкости Локализация пневмонии в зависимых сегментах Некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема Наличие газа над экссудатом в плевральной полости Красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция, вызванная Porphyromonas) Отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

Аспирационная пневмония n n Развивается после вдыхания в легкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорожденных аспирация амниотической жидкости во время родов), микробы возбудители пневмонии попадают в легкие в составе этой инородной массы Аспирация предполагает проникновение в верхние дыхательные пути или респираторные отделы твердых или жидких веществ

Аспирационная пневмония Обширная двусторонняя пневмония n Инфильтрация однородного или очагового характера. Может развивается по типу очаговой пневмонии. n Чаще поражаются нижние доли n Одиночные или множественные абсцессы, м. б. пиопневмоторакс n

Пациент, 67 лет. После геморрагического инсульта. Rg - двусторонние ндолевые инфильтраты, выпот в левой плевральной полости. Аспирационная ПН

Пациент 52 лет. Желудочное кровотечение. Правосторонняя аспирационная ПН Через 2 недели после АБ терапии.

Стафилококковая пневмония Переходит на другую долю (не путать с tbc) n Нет эффекта при лечении пенициллином (нужен посев мокроты) n М. б. отсевы в соседнем легком n Длительное течение n

Стафилококковая пневмония

Пневмонии на фоне снижения иммунитета n n n Развивается на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита Группы риска Пациенты с онкологическими заболеваниями крови Пациенты после трансплантации внутренних органов Пациенты длительно принимающие глюкокортико-стероиды ВИЧ-инфицированные пациенты

Пневмонии у иммунодифицитных пациентов Имеют риск заболеть не только бронхолегочными патогенами, но и оппортунистической инфекцией Летальность достигает до 45% Легочный аспергиллез при трансплантации костного мозга или мультирезинстентный тбк при ВИЧ инфицировании - до 80% Своеобразие пневмонии - в соответствии иммунного дефекта и возбудителя инфекции Клеточный иммунодефицит - грибами, вирусами, бактериями, паразитами Вид легочного инфильтрата (локальный, диффузный, интерстициальный, милиарный, полостной) не патогномоничен для типа инфекции

Пневмоцистная пневмония

По типу долевой, бронхопневмонии, интерстициальной ПН. • возможно диффузное двустороннее альвеолярное • или смешанное альвеолярноинтерстициальное уплотнение • м. б. множественные мелкие абсцессы: при гематогенном распространении распределяются хаотично, при аспирации – перибронхиально • миллиарно-нодулярное распределение Инвазивный кандидоз – подозревать при «ПН» негативной к стандартному лечению, либо при кандидозе ротовой полости, пищевода

Инвазивный аспергиллез

Осложнения пневмоний n n n Экссудативный плеврит Эмпиема плевры Абсцедирование (присоединение гноеродной флоры, нарушение кровообращения и проходимости мелких бронхов, чаще при стафилококковой пневмонии через 5 -7 дней от начала) Сепсис Диафрагматит (утолщение купола, его высокое расположение, нечеткость, неровность контура) Дисковидный коллапс (ателектаз) – рефлекторная реакция на воспаление. Имеет вид тяжа, переходит на соседний сегмент

Длительное течение пневмонии, отсутствие выраженной динамики 1

Через 10 дней

2

3

Эмпиема плевры

Дисковидный ателектаз

Мужчина, 56 лет, курит. В анамнезе – расстройства сознания. Жалобы на затруднение дыхания, боли в правой половине грудной клетки, продуктивный кашель. - бронхогенный рак - аспирационная пневмония - микотическая пневмония - туберкулез - противотуберкулезная терапия - противомикотическая терапия - бронхоскопия - антирефлюксные и аспирационные мероприятия . Rg - ателектаз

Мужчина, 41 год. 2 дня лихорадит, отмечает боль при глубоком дыхании. Кашель продуктивный, с желтой мокротой. БК (-). -острый гистоплазмоз -пневмония -туберкулез -БАР -эмпирическое лечение туберкулеза -бронхоскопия -антимикотическая терапия -исследование культур крови и лечение пневмонии Rg – инфильтративные изменения неоднородного х-ра, с-м «воздушной БГ, полости распада, вовлечение в процесс средней доли. Стафиллококковая ПН

Мужчина, 69 лет. Длительный анамнез обструктивной болезни легких. Жалобы на лихорадку, продуктивный кашель. Rg = инфильтрация ндоли с воздушной БГ

Женщина, 34 года. Жалобы на лихорадку, продуктивный кашель с зеленой мокротой в течении 10 дней. -Klebsiella пневмония - эмпиема плевры - постобструктивная пневмония - туберкулез

Мужчина, 54 года. Не курит. Жалобы на слабость, лихорадку, кашель. Через 5 дней лечения макролидами – жалобы на боли в суставах, слабость, боли в груди и затруднение дыхания при подъеме по ступенькам. - пневмококковая пневмония - стафилококковая пневмония ! - облитерирующий бронхиолит - БАР С чем связаны дополнительные жалобы: -септический артрит -эндокардит -абсцесс головного мозга Rg – неоднородная инфильтрация ндоли ЛЛ,

На I этапе обследования рентгенолог должен ответить на вопросы: Есть пневмония или нет 2. Локализация 3. Протяженность (если вся доля, то течение м. б. затяжное) 4. Характер пневмонии (долевой, ацинарный) 5. Первичная или вторичная На II этапе проследить изменения в динамике: 1. Рассасывание 2. Осложнения (нагноения, коллапсы) На III этапе (клинически выздоровление): 1. Полное ли рассасывание 2. Есть ли постпневмонические изменения легких (сетчатость, ячеистость) 1.

Показания к КТ грудной клетки n n n Недостаточная диагностическая информация стандартного рентгенологического исследования с наличием клиниколабораторных данных при подозрении на пневмонию Стертые клинические и лабораторные данные у больных с подозрением на пневмонию Затянувшийся кашель, субфебрилитет у больных с ОРВЗ Обострения хронических заболеваний бронхо-легочной системы Осложнения в процессе лечения больных пневмонией Затянувшиеся пневмонии

Пневмония S 6 левого легкого

Протокол - в S 6 левого легкого выявляется инфильтрация легочной ткани смешанного характера, на фоне которой прослеживаются просанты бронхов, занимающая сегмент, контактирующая с плеврой - усилен сосудистый рисунок в правом легком - утолщена плевра по ходу косой междодевой щели - корни реактивны - диафрагма расположена обычно Заключение: Рентгенологические признаки пневмонии S 6 левого легкого

ИТАК, n Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно характерны для бактериальных пневмоний n Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типичны для пневмоний вирусной, микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной природы, а милиарные поражения — для туберкулеза легких, генерализованного сальмонеллеза, грибковых поражений. n Инфильтративные или интерстициальные изменения в сочетании с лимфоаденопатией типичны для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы.