Лучевая диагностика опорнодвигательного аппарата Формирование скелета 1

Лучевая диагностика опорнодвигательного аппарата

Формирование скелета: 1. Хрящевой скелет ( ко 2 -му месяцу внутриутробного развития) 2. Костный скелет (к 25 годам – полное преобразование хрящевой ткани в костную). У н/р ядер окостенения нет – на рентгенограмме широкие рентгеновские суставные щели. Все точки окостенения локализуются в эпифизах и апофизах (ростковые зоны – обеспечивают рост кости в длину). Синостозирование – слияние апофиза с диафизом и эпифиза с метафизом. В норме – симметричное. Рентгенография позволяет оценивать процесс остеогенеза и выявить аномалии развития, которые могут вызваны нарушением метаболизма (гормональный дисбаланс, недостаток / избыток элементов, участвующих в остеогенезе). В судебной медицине и криминалистике – определение костного возраста (в соот-ии с таблицей окостенения).

В человеческом организме всего более 200 костей. Трубчатые: Длинные – плечевая, локтевая лучевая, бедренная, берцовые кости Короткие – пястные / плюсневые, фаланги, ключица Губчатые: Длинные – ребра, грудина Короткие – позвонки, кости запястья, плюсны и все сесамовидные Плоские кости: кости черепа, кости таза, лопатка (scapula). Смешанные кости: кости основания черепа. На рентгенограмме визуализируются только элементы костной балочнотрабекулярной структуры (архитектоника). ОТСУТСТВУЮТ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ: изображения всех мягких тканей – надкостница, костный мозг, сосуды, нервы, хрящ, синовиальная жидкость (виз-ся на КТ, МРТ, УЗИ)

РЕНТГЕНОВСКАЯ СУСТАВНАЯ ЩЕЛЬ – понятие только рентгенологическое, анатомически соответствует суставному хрящу. Изменение просвета – признак патологии. Губчатое вещество (губчатая структура) – костные балки представлены множеством прилежащих костных пластинок, расположенных в виде сети. На рентгенограмме – ячеистая картина (в ячейках – костномозговое вещество). Архитектоники обусловлена двумя факторами: наследственные (остеогенез) и приобретенные (факторы воздействия внешней среды и деятельности человека) Губчатое вещество (структура) в метафизе и эпифизе трубчатых костей и является основой губчатых костей. Компактное вещество (компактная структура) - костные балки представлены множеством плотно прилежащих костных пластинок. Является основой кортикального слоя диафиза трубчатых костей и губчатых костей.

Диафиз – тело кости. Содержит костно-мозговой канал, окруженный компактным веществом – кортикальный слой; в направлении к метафизам – истончается (син. – замыкательная пластинка). На участках прикрепления связочно-сухожильного аппарата (апофизах) – контур к/с неровный. Отдельные апофизы развиваются из самостоятельных ядер окостенения (соответственно до синостозирования отделены полосой “’просветления”). Метафиз – промежуточная зона между диафизом и эпифизом. У детей – эпиметафизарный хрящ – обеспечивает рост кости в длину. Эпифиз – суставной отдел трубчатой кости. В структуре – преобладание губчатого вещества. Плоские кости – строение: Диплоический слой – губчатое вещество (в костях черепа содержит диплоические вены). Кортикальная пластинка – наружная и внутренняя – компактное вещество.

Мягкие ткани: на КТ-изображениях – оценивается объем и плотность мягких тканей, наличие жидкости, дополнительных образований. На МР-томограммах – тканевая дифференциация нормальной и патологически измененной ткани; целостстность связочно-сухожильного аппарата (разрыв полный / неполный) УЗИ – жидкостные скопления, нарушения целостности с/с-а РНД – в норме равномерное накопление РФП в скелете, с умеренным повышением концентрации в ростковых зонах и околосуставных отделах. Холодные очаги (если РФП тропен к костной ткани) – инфаркт / некроз Горячие очаги – переломы / воспалительные изменения в костях и суставах и опухолевый процесс.

Лучевые синдромы и симптомы поражения скелета Классификация патологических процессов по характеру: 1) Изменение положения, формы и величины костей: - аномалии развития; - нарушения метаболизма (врожденные / приобретенные); - травматические изменения (переломы и вывихи); - опухолевый процесс (разрушение / новообразование); 2) Изменение поверхности костей. 3) Изменение костной структуры (являются наиболее ранними при любом пат. процессе, кроме травмы). а) нарушение целостности костных балок; б) перестройка структуры кости; в) остеолиз, остеонекроз; г) деструкция и секвестрация костной ткани; 4) Изменение просвета рентгеновской суставной щели.

Лучевая семиотика заболеваний костей Остеопороз – разрежение / уменьшение костного вещества без изменения объема, с сохранением структуры (архитектоники) кости. Истончение и уменьшение количества костных балок губчатого и компактного вещества с замещением жировой тканью, кровью, костным мозгом (который из миелоидного трансформируется в фиброзный или жировой). По распространенности: - очаговый (неравномерный) – при остром пат. процессе; - диффузный (равномерный) – при хроническом п/п; По локализации: - местный (окружает участок поражения); - регионарный (распространение на определенную анат. обл-ть сустав); - распространенный (конечность) - системный (весь скелет)

Рентгенологически: - снижение интенсивности тени костных структур; - истончение и уменьшение количества костных балок (достоверно оценивается в проксимальном эпиметафизе бедренной кости); - расширение костно-мозгового канала; - истончение кортикального слоя; - крупно-калиберный ячеистый рисунок;

Атрофия кости Это уменьшение количества костного вещества с уменьшением объема кости (в т. ч. , ее толщины). Формы: Эксцентричная – с увеличением диаметра КМК и истончением кортикального слоя (костная культя после оперативного вмешательства); Концентрическая – с уменьшением и КМК и кортикального слоя. Причины: - функциональная (при уменьшении деятельности); - нейротрофическая (поражение центральной и периф. н/с); - гормональная (поражение щитовидной и п/щитовидной железы); - атрофия от давления (экстраоссальное сдавление от прилежащих структур).

Остеосклероз Увеличение костных элементов без изменения объема. Патогенез: дисбаланс между остеобластами и остеокластами (процесс обратный остеопорозу): - физиологический (в зонах роста, суставных отделах); - патологический: - воспалительный (пролиферативная стадия воспаления); - посттравматический (этап консолидации); - токсический (длительное отравление ядовитыми соединениями) - реактивный (компенсаторно-приспособительный механизм); Рентгенологически: - утолщение костных трабекул (кортикального слоя); - сужение просвета КМК; - мелкокалиберная ячеистая структура губчатой ткани; Крайняя степень – слоновость / эбурниация – тотальное утолщение компактного вещества с облитерацией КМК (мраморная болезнь; остеопойкилия – множественные включения компактного вещества по всем костям скелета).

Гиперостоз Увеличение костных элементов с увеличением объема кости. Патогенетически – процесс, обратный атрофии. Утолщение кости за счет околонадкостничного остеогенеза. При хронических и длительных воспалительных процессах: хр. остеомиелит, сифилитическое поражение костей (симптом Авситидийского-Игуменакиса – утолщение грудинного конца правой ключицы, вероятный признак позднего врожденного сифилиса). По распространенности: - Локализованный (кости/костей одной /нескольких анатомических областей) - Генерализованный (при хр. заболеваниях легких – вследствие гипоксического поражения костной ткани) - Эностоз – увеличение массы кости за счет склероза эндооста.

Деструкция кости Это разрушение кости с замещением ее какой-либо патологической тканью (мягкотканным компонентом). Рентгенологически – очаговое “просветление” в проекции поражения костной ткани. Типы деструкции: 1. Воспалительная a) Специфическая (туберкулез, сифилис) – замещение костной ткани специфической гранулемой; • tbc: преимущественная локализация – губчатое вещество, надкостница интактна, перифокальная склеротическая реакция слабая /отсутствует; • гуммозный сифилис: локализуется в компактном веществе с вовлечением надкостницы; b) Неспецифическая (гн. остеомиелит) – замещение грануляционной тканью

2. Опухолевая: a) Остеолитическая – от периферии к центру; неотграничена с расщеплением компактного вещества; локализация – метафиз, в пределах одной кости, без нарушения компактного вещества эпифиза на фоне его полного разрушения b) Остеобластическая – сочетание участков разрушения и остеосклероза с разрушением кортикального слоя (компактного вещества). 3. Дегенеративно-дистрофическая – замещением фиброзной тканью с кровоизлияниями и некрозом (бурая опухоль): киста, гигантоклеточная опухоль, кисты при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа). Деструкция от вытеснения: нормальная кость замещается жиролипоидными компонентами (при ксантоматозе – поражение плоских костей), продуктами слущиваний кожных выделений (при холестеатоме височной кости - антрум).

Остеолиз – полное разрушение кости без замещения. Этиология: поражение ЦНС, периферической н/с, при отморожениях. Рентгенологически: “просветление” пораженного участка костной ткани. Локализация остеолиза – концевые участки кости (эпифизы); деструкция – на любом участке.

Остеонекроз – некроз кости вследствие нарушенного питания. Патофизиологически: некроз костных клеток с сохраненеим интерстиция (межуточного вещества). Виды: - Инфицированный - Асептический Рентгенологически: - Повышение интенсивности некротизированной ткани; - Линия “просветления” между интактной и некротизированной тканью с перевом костных балок; - Диагностическая тактика: Отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает процесс остеонекроза. Применение МРТ позволяет выявить ранние изменения остеонекроза (отек костного мозга, костной ткани). Применение методов РНД (как и МРТ) – позволяет выявить процесс остеонекроза до наступления грубых морфологических изменений в виде очага гиперфиксации в проекции участка некроза. При АНГБК (ОХП) у ребенка расширяется суставная щель ТБС (при tbc суживается)

Поражение связок и сухожилий Фиброостозы (тендинозы) и фиброоститы (тендиниты). Фиброостозы рентгенологически проявляются в виде костных выступов (остеофитов) в проекции прикрепления элементов с/с/а к костям. Фиброоститы – остеофиты менее очерченные (плече-лопаточный периартрит) Дегенеративно-дистрофический процесс (вследствие повышенных нагрузок): - Сужение рентгеновской суставной щели; - Склерозирование кортикального слоя околосуставных отделов сочленяющихся костей (замыкательной пластинки); - Костные разрастания (остеофиты / экзостозы) по краям суставных поверхностей - Синоним: артроз , остеоартроз, деформирующий остеоартроз.

Локализация костных образований FD- фиброзная дисплазия Ewing – саркома Юинга EG- эфозиноф. гранулема Osteoidosteoma- остеоид- остеома NOF – не оссифицир. Фиброма SBC – простая костная киста CMF – хондромиксоидная фиброма ABC – анеривзматическая костная киста Osteosarcoma – остеогенная саркома Chondroblastoma – хондробластома Osteohondroma – остеохондрома Enchondroma-энхондрома Chondrosarcoma – хондросаркома Infection — инфекция Geode (геоды) – субхондральная киста Giant CT (GCT) – гигантоклеточная опухоль Metastasis – метастаз Myeloma –миелома Lymphoma – лимфома HPT- гиперпаратиреоидизм

Повреждения костей и суставов Основа исследования – рентгенография в 2 - х взаимоперпендикулярныз проекциях. Снимок должен отобразить всю кость со смежными суставами. Ислледование может быть выполнено только при отсутствии жизнеугрожающего состояния. Снимки выполняются только после местного обезболивания. Основные признаки перелома – линия перелома (полоса ПРОСВЕТЛЕНИЯ) +смещение отломков. Линия перелома - края ровные / неровные; - Достигает / не достигает противоположной кортикальной пластинки / замыкательной пластинки (всегда нарушение целостности компактного вещества)

Смещение отломков – определяется по 2 -м взаимоперпендикулярным проекциям: - По длине * продольное (вклинение / расхождение) – указывается в см. * боковое (по ширине) – указываетс я в см. * по оси (угловое) – в градусах * по периферии (поворот отломка) – в градусах. Перелома является внутрисуставным – если линия проходит через суставную поверхность кости. Эпифизеолиз – травматическое отделение эпифиза от метафиза. Линия перелома пересекает ростковый хрящ и переходит на метафиз с фрагментацией костного фрагмента. Поднадкостничные переломы (в детской практике) – может отсутствовать линия перелома. ВАЖНЫЙ ПРИЗНАК: наличие углового выступа наружной кортикальной пластинки

Огнестрельные переломы сопровождаются присоединением газовой инфекции. На рентгенограмме – скопление газасвидетельствует об открытом характере травмы и наличии инфекционных осложнений “Контрольный снимок” – обязательное условие после проведения лечебных манипуляций (консервативное / оперативное вмешательство), после каждой смены гипсовой повязки. Срок консолидиации у взрослых – 4 -6 недель. Стадии консолидации: соединительнотканная – остеоидная (присоединяется остеопороз). Замедление образования костное мозоли. Ложный сустав – облитерация КМК + образование замыкательных пластинок отломков.

Вывихи Несоответствие суставных отделов костей (полный / неполный). Исключить сопутствующий отрыв костных фрагментов.

Остеомиелит Воспаление костного мозга с последующим переходом на костную ткань (в т. ч. надкостницу). - Гематогенный. - Травматический.