Лучевая диагностика новообразований челюсти различного генеза КЛАССИФИКАЦИЯ

Лучевая диагностика новообразований челюсти различного генеза

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ • ОДОНТОГЕННЫЕ амелобластома, одонтома, цементома, миксома, одонтогенная фиброма • НЕОДОНТОГЕННЫЕ А. Доброкачественные: остеома, остеохондрома, фиброма, гемангиома, остеобластокластома Б. Злокачественные: хондросаркома, остеогенная саркома, фибросаркома, опухоль Юинга и др.

2. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ • МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ • ВТОРИЧНЫЕ опухоли мягких тканей, прорастающие в костную ткань

Доброкачественные опухоли характеризуются четкими контурами, отсутствием прорастания и разрушения окружающей ткани, наличием своеобразной структуры и ножки (основания), на которой они располагаются. Злокачественные опухоли имеют нечеткие контуры, разрушают и прорастают окружающую ткань, имеют неопределенную форму. Некоторые новообразования (амелобластомы, цементомы, миксомы) в процессе развития могут приобретать агрессивный характер

Рентгеносемиотика новообразований складывается из относительно небольшого числа скиалогических проявлений В дифференциальной диагностике учитывается: • локализация процесса • изменение формы пораженного участка кости • отграничение от непораженных отделов • четкость контуров • наличие внутренних включений • сохранность кортикальных пластинок • наличие периостита

3. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

АМЕЛОБЛАСТОМА (АДАМАНТИНОМА) доброкачественная опухоль, исходит из эпителия зубного сосочка, клеточных элементов эмалевого органа. Внутри опухоли иногда может содержаться ретинированный зуб или зубной зачаток Различают 2 формы амелобластомы: СОЛИДНУЮ И ПОЛИКИСТОЗНУЮ При росте опухоль приводит к увеличению размеров пораженного участка челюсти и ассиметрии лица. Встречается чаще у лиц старше 35 -40 лет

СОЛИДНАЯ ФОРМА АМЕЛОБЛАСТОМЫ: однокамерный очаг деструкции различных размеров с неправильным полицикличным контуром, с ободком склерозированной ткани. Солидные амелобластомы истончают, но даже при больших размерах, не вызывают резкого выбухания или перерыва кортикальной пластинки кости

КИСТОЗНАЯ ФОРМА АМЕЛОБЛАСТОМЫ встречается чаще. Отличается большими размерами зоны поражения и более выраженной экспансией кортикальных пластинок как с язычной, так и со щечной стороны ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Ø Нижняя челюсть - в области тела, угла и ветви челюсти (80 -90%) Ø Верхняя челюсть - альвеолярный отросток

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ: множество очагов деструкции костной ткани, типичны полости "среднего размера", округлой или овальной формы, отделенные друг от друга тонкими перегородками. Челюсть вздута, кортикальные пластинки истончены. Периостальная реакция отсутствует. Опухоль обходит корни зубов, смещает их и очень редко вызывает узурацию

Прозрачность полостей велика, но неоднородна: максимальная - в центре, меньшая прозрачность отмечается на периферии. По мере роста опухоли полости сливаются. Амелобластомы, расположенные вблизи нижнечелюстного канала, вызывают его отклонение вниз к основанию челюсти. При присоединении воспалительных изменений прозрачность поликистозного образования уменьшается, появляются массивные полутени утолщенных мягких тканей

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: • С кистами различной природы (при больших однокамерных образованиях): контуры амелобластомы более волнистые, менее четкие, чем у кист, форма менее правильная • С остеобластокластомой (при мелкоячеистых формах): прозрачность полостей при амелобластоме выше, чем при остебластокластоме (ОБК), но ниже, чем при кистах. В краевых отделах при амелобластоме есть полутени за счет мягкотканных образований. В ряде случаев необходимо гистологическое исследование

При озлокачествлении амелобластомы разрушается кортикальная пластинка и опухоль выходит за пределы костной ткани. При этом клинически рост опухоли быстро прогрессирует. Озлокачествлению чаще подвергается кистозная форма

ОДОНТОМА - опухоль доброкачественного характера, связанная с пороками развития и формирования зубных тканей. Опухоль представляет собой различные комбинации твердых и мягких тканей зуба. В ее составе обнаруживаются: эмаль, дентин, цемент, пульпа, фиброзная ткань. Одонтомы чаще встречаются у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. Рост образования крайне медленный

ПРОСТАЯ ОДОНТОМА - опухоль, связанная с пороком развития одного зубного зачатка. СЛОЖНАЯ ОДОНТОМА - нарушается дифференцировка нескольких зачатков, и опухоль содержит твердые ткани на разных стадиях развития.

В большинстве случаев одонтомы протекают бессимптомно и выявляются случайно клинически или рентгенологически. При достижении больших размеров опухоль может резко отдавливать и истончать кость, препятствовать своевременному выпадению временных и прорезыванию постоянных зубов. ЛОКАЛИЗАЦИЯ: чаще в переднем отделе верхней челюсти справа, на нижней челюсти в области моляров. Известны двухсторонние поражения.

На снимках одонтома выглядит как тень неправильно округлой или овальной формы. Края четкие волнистые или фестончатые. Интенсивность тени различна и зависит от степени обызвествления опухоли.

Вокруг одонтомы всегда отмечается прозрачный ободок капсулы. Можно различить ткани зуба на разных стадиях созревания. Рентгенологическая картина одонтомы очень типична и дифференциальной диагностики не требует.

ЦЕМЕНТОМА - новообразование, занимающее промежуточное положение между диспластическим процессом и истинной опухолью, исходит из перицемента прорезавшихся зубов. Цементомы встречаются в любом возрасте, чаще у женщин, преимущественно на нижней челюсти в зоне резцов и клыков. Цементомы располагаются внутрикостно и медленно увеличиваются. При достижении больших размеров вызывают появление безболезненной припухлости.

Цементомы встречаются в двух формах: • ЛОКАЛЬНОЙ развивающейся в окружности одного зуба • ДИФФУЗНОЙ поражающей значительные участки кости

Локальная цементома на рентгенограмме выглядит в виде участка деструкции в периапикальной зоне и очень напоминает гранулему. Но в отличие от гранулемы зуб при цементоме интактен. При локализации цементомы вокруг зуба, пораженного кариесом, диагностика затрудняется. В этом случае сделать заключение о наличии цементомы возможно лишь при обнаружении внутри зоны остеолиза плотных включений.

Диффузные цементомы имеют характерную рентгеновскую картину, дифдиагностики не требуют. Определяются кистозные полости, заполненные тканью большей плотности, чем костная, или содержащие множество цементиклей. Между ними сохраняются прослойки неизмененной костной ткани.

ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА – редкая доброкачественная опухоль исходит из клеток периодонта. Характеризуется наличием кистоподобных полостей с множественными обызвествлениями, хаотичными плотными включениями. Чаще встречается у детей, растет медленно, локализуется на обеих челюстях.

ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Определяются кистоподобные просветления и плотные включения, истончение и разрушение кортикальной пластинки нижней челюсти

МИКСОМА - редкая доброкачественная опухоль, встречается только в челюстных костях у лиц молодого возраста. Локализуется в любой челюсти. Растет медленно, бессимптомно. Рентгенологически определяется однокамерная киста с включениями и с полициклическими очертаниями.

Центрально расположенные миксомы на кортикальные пластинки не воздействуют, а периферические истончают их по мере роста опухоли. Возможны дочерние отпочкования, отделенные участками неизмененной костной ткани. Опухоль часто рецидивирует после ее удаления. Но несмотря на местную агрессивность, опухоль метастазов не дает.

4. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ В челюстных костях встречаются доброкачественные опухоли остеобластического типа. Клиническое течение этих новообразований благоприятное. Они растут медленно, но имеют периоды биологической активности, которые характеризуются более быстрым увеличением их объема. Большая часть доброкачественных опухолей проявляет биологическую активность в пубертатном периоде.

ОСТЕОМА - морфологически зрелая опухоль скелета, происходящая из остеобластов. В зависимости от характера костной структуры различают: • компактную • губчатую • смешанную Остеомы чаще располагаются на нижней челюсти.

Дополнительное костное образование, неправильной округлой формы, сидит на ножке или широком основании. Состоит из губчатой или компактной ткани, имеет четкие, обычно ровные контуры. Корковый слой материнской кости непосредственно переходит в корковый слой остеомы. Внутрикостные остеомы дифференцируют с участком остеосклероза. Отличительным признаком является четкое отграничение опухоли от окружающей ткани.

Остеомы могут располагаться на стенках придаточных пазух, где имеют шаровидную форму и узкую ножку.

ХОНДРОМА - опухоль, состоящая из хрящевой ткани, иногда с элементами обызвествления. Рентгенологически - очаг просветления округлой или овальной формы. При центральном расположении как бы «вздувает» кость изнутри, оставляя сохранным кортикальный слой.

ОСТЕОХОНДРОМА - смешанная опухоль, состоит из костной и хрящевой ткани, имеет вид "цветной капусты" и все признаки доброкачественности.

Как хондромы, так и остеохондромы обладают довольно высоким потенциалом озлокачествления. Толчком к изменению характера роста может явиться травма или нерадикальная операция. Доброкачественные опухоли нередко являются предметом хирургического вмешательства, т. к. локализуясь вблизи жизненно важных органов сдавливают, смещают их и могут быть причиной серьезных функциональных нарушений.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (остеокластома, гигантоклеточная опухоль) - одна из наиболее частых неодонтогенных опухолей челюстей. Около 60 % образований обнаруживается в возрасте 10 -20 лет, чаще у женщин. Образование растет медленно, годами, не влияя на общее состояние организма, не метастазирует. Озлокачествление наблюдается в 3 -12 % случаев. Развиваясь внутри кости, опухоль «вздувает» ее.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) нижней челюсти

В настоящее время к остебластокластомам относят не только истинные внутрикостные опухоли, но и гигантоклеточные мягкотканные образования полости рта - ЭПУЛИДЫ. Излюбленная локализация ОБК - нижняя челюсть в области моляров и премоляров. По рентгенологической картине различают три типа образований: ЯЧЕИСТУЮ, КИСТОЗНУЮ И ЛИТИЧЕСКУЮ

Ячеистая форма остеокластомы: - большое вздутие пораженного отдела в направлении, перпендикулярном длинной оси челюсти - резкое истончение кортикальных пластинок - наличие множества очагов деструкции - размеры ячеек от очень мелких в виде "пузырьков мыльной пены" до более крупных - перегородки между ячейками полные или неполные - контуры образования четкие, полицикличные

Прозрачность патологического процесса на снимке довольно равномерна, но меньше, чем при амелобластоме и кисте. Полицикличность более выражена, чем при амелобластомах и кистах. Корни зубов, находящихся в зоне поражения, никогда не раздвигаются, но почти всегда РАССАСЫВАЮТСЯ, узурируются, что особенно характерно для данной опухоли. Ячеистая форма опухоли отличается более медленным ростом и встречается обычно у лиц более старшего возраста.

Кистозная форма - по рентгенологическим проявлениям напоминает кисту, имеет округлую или овальную форму, четкие границы. Выявляется резорбция корней зубов. При небольших размерах кортикальные пластинки не изменяются. При больших размерах опухоли они резко истончаются и выбухают в язычную сторону. Могут быть окружены довольно толстым склеротическим ободком.

Литическая форма остеокластомы встречается редко и представляет большие диагностические трудности. На рентгенограммах выявляется краевой однородный дефект костной ткани с четкими контурами. Кортикальная пластинка резко истончается, и при ее разрушении опухоль устремляется в мягкие ткани. Литический тип - часто проявление ранней формы развития новообразования, отличается большим мягкотканным компонентом

Дифдиагностика остеокластомы проводится с учетом формы и стадии поражения: • ячеистую форму дифференцируют от амелобластомы и фиброзной дисплазии • кистозную - от кисты • литическую - от остеогенной саркомы. При этом учитывают все вышеперечисленные симптомы в комплексе. Иногда окончательное решение выносится только на основании данных гистологического исследования.

Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ Рентгенкартина злокачественных опухолей разнообразна и зависит как от их гистологического строения, так и от локализации ХОНДРОСАРКОМА - самая частая среди первичных злокачественных новообразований костей лицевого черепа. У взрослых хондросаркома встречается в 2 раза чаще, чем доброкачественные опухоли хрящевого генеза.

Хондросаркома верхней челюсти

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА - поражает кости лицевого скелета редко. Это всегда одиночное образование. Чаще встречается в возрасте 10 -25 лет. Обычно поражается нижняя челюсть. Для саркомы характерен быстрый, прогрессирующий рост, поэтому больные обращаются за помощью быстро, в среднем через 2 -3 месяца от начала заболевания. Характерный клинический симптом самопроизвольные боли. Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная опухоль, дает гематогенные метастазы в отдаленные органы, чаще всего - в легкие.

По рентгеновской картине различают 3 основные типа: - ОСТЕОЛИТИЧЕСКИЙ - ОСТЕОБЛАСТИЧЕСКИЙ - СМЕШАННЫЙ ОСТЕОЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА саркомы чаще развивается в альвеолярном отростке и оттуда прорастает в тело челюсти и окружающие ткани.

Остеобластическая форма встречается реже, преимущественно у детей. Характеризуется преобладанием патологического костеобразования. При смешанной форме саркомы имеют место различные комбинации деструктивных и остеобластических процессов.

Опухоль Юинга в челюстных костях выявляется относительно редко. Исходит из ретикулярных элементов внутрикостных сосудов или костного мозга. 80 -90% поражает детей и лиц моложе 20 лет. Клиническое течение своеобразно: Острое начало, боли, особенно по ночам, повышение температуры, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, что напоминает воспалительный процесс. Присоединяется припухлость и покраснение кожи над опухолью.

Фибросаркома развивается из соединительнотканных элементов костного мозга или элементов над костницы и муфтообразно окутывает челюстные кости. Опухоль менее агрессивна чем остеогенная саркома. Различают центральные и периферические опухоли. Растут фибросаркомы относительно быстро, инфильтрируют окружающие мягкие ткани, вызывая болезненные ощущения. Опухоль плотной консистенции не отделяется от основной кости. По мере увеличения объема опухоль смещает зубы, глазные яблоки, нос.

Фибросаркома нижней челюсти

Рак челюсти всегда имеет вторичную природу. Возникает из слизистой оболочки любого отдела полости рта, верхнечелюстно й пазухи, полости носа.

При прорастании опухолью нижней челюсти на снимках определяется: • краевой очаг деструкции костной ткани с нечеткими, изъеденными контурами; • продольные размеры очага деструкции, как правило, преобладают над вертикальными; • зубы, расположенные в зоне опухоли, расшатываются, смещаются и выпадают; небольшие очаги деструкции хорошо видны на внутриротовых снимках вприкус.