Локальная инъекционная терапия лечебные медикаментозные блокады в неврологии

Локальная инъекционная терапия (лечебные медикаментозные блокады) в неврологии Руина Екатерина Андреевна Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ

Лечебная медикаментозная блокада (ЛМБ): • инвазивный метод локального введения лекарственного препарата в место предполагаемого действия (в противовес системному введению) • проводниковая анестезия

ОБЩИЕ Требования к проведени. Ю ЛМБ • Проведение ЛМБ только при наличии клинических показаний • Получение запротоколированного добровольного информированного согласия на процедуру • Сбор анамнеза на предмет аллергических реакций, непереносимости компонентов лекарственной смеси, наличия гнойных заболеваний, иммунодефицита и т. п. • Проведение проб на переносимость компонентов вводимой лекарственной смеси в сомнительных случаях • Наблюдение за пациентом от 15 минут до 2 -х часов после ЛМБ

Соблюдение РЕЖИМа асептики и антисептики проведении ЛМБ • Работа в оборудованном процедурном кабинете, имеющем необходимое оснащение (в т. ч. и для проведения противошоковых и реанимационных мероприятий) • Обработка рук и использование стерильных хирургических перчаток • Обработка области инъекции спиртовым раствором йода и, затем, 70% раствором спирта • Экспозиция не менее 1 минуты до начала инъекции • Впрыскивание небольшой части лекарственной смеси в подкожно -жировую клетчатку сразу после прокола кожи (для освобождения канала иглы от фрагментов эпидермиса во избежание инфицирования глубоких тканей) • Наложение асептической повязки (в т. ч. пластырной) по окончании процедуры

Требования к технике проведения ЛМБ • Медленное контролируемое проведение иглы • Контроль ощущений пациента • Контроль местонахождения кончика иглы аспирационной пробой при каждом изменении направления прокола и перед введение препарата • Отказ от предварительной внутрикожной анестезии

Показания для проведения ЛМБ 1. Острый болевой синдром Симпатический болевой синдром Некупирующиеся длительно болевые синдромы Обострение болевого синдрома во время бальнеологической или физиотерапевтической процедуры

Механизмы действия ЛМБ Фармакологическое действие анестетика - Блокада ноцицепоторов и нервных проводников - Снижение биоэлектрической активности в зонах мышечного гипертонуса - Уменьшение «бомбадировки функционально измененных сегментарных аппаратов» Фармакологическое действие сопутствующих лекарственных средств – ГКС, которые оказывают мощный противоотечный и противовоспалительный эффекты

Механизмы действия ЛМБ Эффект снайперского укола (триггерная точка, место туннельной компрессии) Механическое действие иглы (нейтрализация активной триггерной точки методом сухой иглы) Эффект максимальной концентрации лекарственных средств в очаге Вегетотропное действие: нормализация сосудистой иннервации, трофики, снижение отека и воспаления Сосудистый эффект – восстановление микроциркуляции (ЛМБ с актовегином) Минимальное побочное действие вводимых средств из -за меньшего количества препарата по сравнению с инъекцией

В результате ЛМБ включаются следующие механизмы: Прекращение патологической афферентации из рецепторов синувертебрального нерва Люшка Прекращение патологической афферентации из триггерных зон, разрушение патологической детерминантной системы Ликвидация отека, восстановление микроциркуляции Нормализация мышечного и сосудистого тонуса Ликвидация гипоксии в тканях Нормализация трофических процессов Восстановление реактивности рецепторов Нормализация висцеромоторных, моторно-висцеральных и висцеровазальных рефлексов Уменьшение интенсивности аутоиммунных воспалительных процессов и регресс воспалительных изменений в тканях

Эффекты ЛМБ Анальгезирующий Вазодилатация в корешковых артериях Улучшение венозного оттока Уменьшение отека и набухания корешка Регуляция нейротрофических функций окружающих тканей

Классификация ЛМБ В зависимости от воздействия на структуры: 1. Тканевые (дистрофически измененные склерозированные ткани) Рецепторные (внутритканевые, внустримышечные, подкожные, внутрисвязочные, периваскулярные) Претерминальные (в двигательные точки мышц) Проводиковые (пери- и параневральные, перидуральные, периваскулярные) Ганглионарные (трункусно-ганглионарные, интервертебрально-ганглионарные)

Классификация ЛМБ В зависимости от механизма действия: Анальгезирующие Миорелаксирующие Ангиоспазмолитические Трофостимулирующие Рассасывающие Деструктивные (спирт-новокаиновые)

Классификация ЛМБ Однокомпонентные (новокаин, лидокаин, траумель-S, алфлутоп) Многокомпонентные (новокаин+ГКС, новокаин+платифиллин, новокаин+витамин В 12+ГКС)

Классификация ЛМБ Однократные Многократные

Преимущества ЛМБ Применимы в случаях, когда не могут быть назначены физиотераевтические процедуры: - фиброма матки Перенесенный ИМ - тяжелая форма гипертонической болезни

Абсолютные противопоказания к проведению ЛМБ: • Нежелание пациента подвергаться процедуре • Воспалительные поражения кожи в месте предполагаемой ЛМБ • Сепсис и септические состояния • Нарушения свертывающей системы крови • Аллергия на препараты, используемые для ЛМБ

Осложнения при проведении ЛМБ Гнойные осложнения из-за нарушений асептики, антисептики. Токсико-аллергические (непереносимость анестетика) Травматические (травма нерва, прокол сосуда с образованием гематомы, прокол твердой мозговой оболочки) Рефлекторные (ангиоспазмы периферических, спинальных, церебральных сосудов) Компрессионные (при бысторм введении больших количеств раствора)

Виды блокад, использующиеся в неврологической практике Внутрикожное обкалывание по Аствацатурову Подкожные инфильтрации Паравертебральные блокады Блокады спинальных узлов Блокады нервных стволов Эпидуральные блокады по Катлену Перидуральные люмбальные блокады по Фарберу Блокады отдельных мышц (передней лестничной, трапециевидной, большой грудной, грушевидной)

Фазное изменение болевого синдрома 1 фаза – обострение боли из-за механического раздражения рецепторов болевой зоны при введении первых порций анестетика (минуты) 2 фаза – анестезия , уменьшение боли до минимального уровня до 25% от исходного. Длительность определяется длительностью действия анестетика в болезненной зоне (часы) 3 фаза – истинная аналгезия. После окончания действия анестетика боль возобновляется, но в среднем до 50 % от исходного уровня (от нескольких часов до суток) 4 фаза – при добавлении ГКС – лечебный эффект ГКС (от нескольких дней до недель)

Местные анестетики Новокаин 0, 5% Нормотрофическое действие (за счет блокирования постганглионарных симпатических волокон) Лидокаин 2% Анестезия Позволяет оценить правильность постановки диагноза и выполнения процедуры непосредственно после инъекции

Анестетики. Новокаин – базовый анестетик дл ЛМБ 0, 25% 0, 5% 1% 2% - вызывает обратимую потерю болевой и других видов чувствительности Малая токсичность Большая терапевтическая широта Блокирующее действие на периферические ганглии Уменьшает образование ацетилхолина Ослабляет спазмы гладкой мускулатуры НЯ головокружение, понижение АД, коллапс, дерматит

Анестетики Тримекаин (3 -5 часов) Лидокаин (30 -60 минут). Противопоказан при СССУ, блокадах сердца, брадикардии, миастении. Противопоказан при совместном приеме с Вблокаторами Дикаин (сильное местноанестезирующее действие, высокая токсичность!) Бупивакаин (кардиотоксичность)

Вспомогательные препараты Вазоконстрикторы 1 капля 0, 1% раствора адреналина к 10 мл анестетика для пролонгирования действия анестетика и снижения его токсичности Витамин В 1 усиливает действие анестетиков, обладает ганглиоблокирующим действием – 2, 5 мл 5% тиамина хлорида

Кортикостероиды Раствор Дексаметазон Суспензия Короткого действия Средней длительности Длительного действия Гидрокортизон Кеналог Депо-медрол Дипроспан

ГКС: Противовоспалительное действие Фосфолипиды клеточной мембраны Глюкокортикостероиды Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота Циклооксигеназа 1 лейкотриены НПВС простагландины, тромбоксаны Циклооксигеназа 2 простагландины • Гастропротекция • Агрегация тромбоцитов • Регуляция функций почек Воспаление, боль, лихорадка Е. О. Борисова, Клиническая фармакология парентеральных форм глюкокортикостероидов, Лечебное дело 26 3. 2007, стр. 17 -24

ГКС: Классификация Короткодействующие - 24 -36 часов Средней продолжительности действия - до 48 часов Длительно действующие (пролонгированные) – свыше 48 часов Естественные Короткодействующие: Кортизол Синтетические Короткодействующие: Гидрокортизон преднизолон метилпреднизолон Кортизон ацетат Средней продолжительности действия: Триамцинолон Пролонгированные: 27 Дексаметазон Бетаметазон

CH 2 OH ДИПРОСПАН C CH 3 HO CH 3 F O бетаметазона натрия фосфат (2 мг) быстрорастворимая соль, обеспечивает быстрое начало действия через 20 - 40 мин после введения бетаметазона дипропионат (5 мг) микрокристаллическая депо – фракция, обеспечивает продолжительный противовоспалительный эффект до 4 -х недель O OH CH 3

® Дипроспан Пролонгированный инъекционный двухкомпонентный глюкокортикоидный препарат1 бетаметазона натрия фосфат (2 мг) быстрорастворимая соль, обеспечивает быстрое начало действия Дипроспана, через 20 - 40 мин после введения бетаметазона дипропионат (5 мг) микрокристаллическая депо – фракция, обеспечивает продолжительный противовоспалительный эффект Дипроспана до 4 -х недель 1. Инструкция по применению

БЕЗОПАСНОСТЬ ДИПРОСПАНА Бетаметазон Дипроспан 5, 3 мкм Триамцинолон Преднизолон 14 мкм 24, 9 мкм ® «Малые размеры кристаллов Дипроспана обеспечивают возможность использовать его интра- и периартикулярно, не вызывая местнодистрофического действия» Бельков А. В. , Вавилов Ю. А. Военно-медицинский журнал, 2001 -№ 9 -стр. 58 -61 Tiso RLat all Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids, 2004

БЕЗОПАСНОСТЬ ДИПРОСПАНА Пороговая доза для синдрома Кушинга, мг Степень безопасности: _____________________________ Противовоспалительная терапевтическая доза, мг

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ БЕТАМЕТАЗОНА* 1. У части больных возможно усиление болей в первые сутки после инъекции. Причина – реакция синовиальной оболочки на введение. Боли проходят самостоятельно. 2. Возможны системные эффекты - АД, повышение уровня глюкозы в крови. 3. Транзиторная гиперемия лица после инъекции. 4. Нарушение менструального цикла. Эффекты № 2 -3 встречаются редко и очень редко * Инструкция по применению* ► По моим личным наблюдениям, эффект № 2 встречается отнюдь не редко, а эффект № 3 весьма даже часто, но предупрежденный об этих особенностях пациент переносит их хорошо…

Противопоказания к применению Дипроспана Общие: • Повышенная чувствительность к бетаметазону или другим компонентам препарата или другим ГКС • Системные микозы • Внутривенное или подкожное введение При внутрисуставном введении: • Нестабильный сустав • Инфекционный артрит При локальном введении: • Введение в инфицированные поверхности • Введение в межпозвоночное пространство Инструкция по применению

Характеристика ГКС, применяемых для локальной инъекционной терапии* Препарат Бетаметазона дипропионат и фосфат Триамцинолона ацетонид Метилпреднизолона ацетат Гидрокортизона ацетат Максимальная разовая доза Характеристика 1 мл (5 мг дипропионата и 2 мг фосфата бетаметазона) во флаконе или шприце Действие быстрое и длительное. Периартикулярное введение не сопровождается местными дегенеративными осложнениями. Не вызывает микрокристаллических реакций 40 мг (1 ампула) При периартикулярном введении возможны атрофические изменения тканей вплоть до разрыва сухожилий. При введении в сустав нередки системные реакции (артериальная гипертензия, дисменорея). 40 мг (1 ампула) Препарат средней длительности действия. Не вызывает системных эффектов и дегенеративных изменений тканей. В связи с массивной разовой дозой возможны микрокристаллические реакции при периартикулярном введении 125 мг (1 флакон) Препарат короткого действия. Не вызывает системных эффектов и атрофии тканей. При периартикулярном введении часты микрокристаллические реакции. В состав препарата входит лидокаин (0, 5% раствор) *Беленький А. Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М. – М. : РМАПО , 1997

Безопасность Бетаметазона: мелкокристаллическая структура Дипроспана обеспечивает оптимальный профиль безопасности Размеры кристаллов бетаметазона 5, 3 мкм Малые размеры кристаллов Дипроспана обеспечивают возможность использовать его интра - и периартикулярно, не вызывая местнодистрофического действия Tiso RL at all. Spine J 2004; 4(4): 468 -74

Профиль безопасности пролонгированных ГКС при локальном введении* Микрокристаллические реакции Системные побочные действия Триамцинолон + + + Метилпреднизолон – + ± Гидрокортизон – + ± Бетаметазон – – ± *Беленький А. Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М. – М. : РМАПО , 1997 RHEU-1107178 -0000, 01. 2014 Местнодистрофическое действие

Бетаметазон: Влияние на хрящевую ткань (Albano, 2009) Заключение: 1. Интраартикулярная инъекция Дипроспана, выполненная однократно не оказывает влияния на синтез протеогликанов хрящевой ткани 2. Применение от 2 до 6 интраартикулярных инъекций имеет явное хондропротективное влияние на сустав 3. Применение более 6 инъекций, выполненных с недельным интервалом оказывает негативное влияние на хрящевую ткань, снижая синтез протеогликанов. 38 M. B. Albano, Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(3): 256 -260

Бетаметазон: Влияние на хрящевую ткань Международные рекомендации по внутрисуставным инъекциям 1, 2 : Большие дозы кортикостероидов имеют разрушающее действие на сустав, тогда как умеренные дозы оказывают хондропротективное действие в связи с уменьшением воспаления, что благоприятно для хрящевой ткани 1. Pacarek et al. The foot 21 (2011) 66 -70. 39

Кратность внутрисуставных введений ГК • Кратность определяется эффективностью предыдущей процедуры • Промежуток между повторными инъекциями длительно действующих препаратов в один и тот же сустав должен быть не менее 1 -2 мес, среднедействующих - 2 -3 нед, короткодействующих - 5 -7 дней • Недопустимо проведение курсовой терапии пролонгированными ГК!!! *Методические указания № 2001/25 МЗ РФ «Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов»

® Дипроспан инъекций – суспензия для Шприцевая форма Быстрое и длительное действие 1 1 ампула в упаковке 1. Инструкция по применению 5 ампул в упаковке

ЛИТ головных болей и краниальных невралгий

Лечебные блокады триггерных точек цервикокраниальной зоны Миофасциальная триггерная точка – это «гипервозбудимая точка, расположенная в пределах плотного пучка скелетной мышцы или ее фасции, которая болезненна при компрессии и может вызвать характерную отраженную боль, болезненность и симптомы нарушения вегетативных функций»

Триггерные точки Активные постоянная болезненность в зоне отражения, пальпация точки приводит к изменению характера отраженной боли Латентные выявляются только при пальпации

Боль, отраженная от триггерных точек Носит несегментарный характер Не распределяется в соответствие с иннервацией периферического нерва Не всегда распределяется в пределах того же дерматома, склеротома или миотома, что и триггерная точка

Триггерные точки Трапециевидная м Ротаторы шеи Лестничные м М поднимающая лопатку Надлопаточная Надостная Подостная м

Методика пальпации и блокады триггерных точек Скользящая пальпация, ориентирована поперечно направлению мышечных волокон Позиционное растяжение исследуемой мышцы В одну точку – 0, 3 -1 мл раствора 3 -5 сеансов с интервалом 1 -2 дня

НИЖНЯЯ КОСАЯ МЫШЦА ГОЛОВЫ натягивается между остистым отростком С 2 и поперечным отростком С 1 смещает голову назад и в сторону обеспечивает ротацию в позвоночном сегменте CI–CII

БЛОКАДА НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ пациент находится в положении сидя отмечается срединная линия (линия остистых отростков) проводится проекционная линия между остистым отростком второго шейного позвонка и сосцевидным отростком производится прокол между внутренней и средней третью проекционной линии иглу вводят под углом 45 гр. к сагиттальной плоскости до соприкосновения с основанием остистого 1. Затылочная мышца отростка 2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца 3. Трапециевидная мышца

Блокада большого и малого затылочных нервов ЦГБ Невралгия и невропатия затылочных нервов ГБН Боли в области затылка на фоне дегенеративнодистрофических изменений ШОП или раздражении периваскулярного сплетения ПА остеофитами унковертебральных сочленений

БЛОКАДА МАЛОГО И БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНЫХ НЕРВОВ пациент находится в положении сидя, подбородок прижат к грудной клетке проводится проекционная линия между сосцевидным отростком и затылочным бугром производится прокол на середине проекционной линии иглу вводят подкожно (возможно введение внутримышечно в скальп) 3 -5 мл анестетика+0, 5 -1 мл дипроспана 1. Затылочная мышца 2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца 3. Трапециевидная мышца

Блокада малого затылочного нерва Иглу отклонить кпереди и латерально вдоль поверхности черепа, после чего в направлении сосцевидного отростка ввести 6 мл анестетика

БЛОКАДА МАЛОГО ЗАТЫЛОЧНого НЕРВа пациент находится в положении сидя прокол производится у заднего края грудинно-ключичнососцевидной мышцы в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку иглу вводят подкожно (возможно введение внутримышечно в скальп) 1. Затылочная мышца 2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца 3. Трапециевидная мышца

Блокада проекции точки ПА Проводим линию, соединяющую верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком С 2. На границе наружной и средней трети этой линии находится точка ПА

ПЕРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЫШЦА начинается от передних бугорков С 3 -С 6 прикрепляется к бугорку передней лестничной мышцы I ребра поднимает I ребро (действуя как мышца вдоха) при фиксированных рёбрах сгибает и поворачивает шею кпереди

БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ пациент находится лежа на спине пациенту предлагается приподнять голову (что приведет к напряжению грудинноключично-сосцевидной мышцы) пальпируется латеральный край грудинноключично-сосцевидной мышцы голову просят опустить и повернуть в противоположную блокируемой мышце сторону (контакт с латеральным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы не прекращается!!!) II-й и III-й пальцы оказываются расположенными по краям передней лестничной мышцы, углубляются вниз, охватывая переднюю лестничную мышцу, и смещают медиально ключичную порцию грудинно-ключичнососцевидной мышцы Прокол производится на глубину не более 5 мм

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРОЗ Ретрактильный [адгезивный] капсулит Тендинит сухожилий вращательной манжеты плеча, двуглавой мышцы плеча и т. п. Субакромиальный бурсит Артроз ключично-акромиального сочленения Нейропатия надлопаточного нерва Миофасциальный синдром вращательной манжеты плеча

ЛМБ СУБАКРОМИАЛЬНОЙ СУМКИ Определяют наиболее выступающую часть акромиального отростка лопатки Производят прокол несколько кзади от наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки Иглу вводят под акромион на глубину 2, 5– 3 см, направляя ее несколько вверх Вводят 5 мл лекарственной смеси

ЗВЕЗДЧАТЫЙ ГАНГЛИЙ образован слиянием нижнего шейного и первого грудного симпатических ганглиев расположен на уровне поперечного отростка С 7 позвонка и головки I ребра позади начальной части позвоночной артерии

БЛОКАДА ЗВЕДЧАТОГО ГАГЛИЯ (задний доступ) • пациент находится сидя • пальпируется остистый отросток С 7 • определяется точка вкола на уровне верхнего края остистого отростка С 7 и 3 – 4 см латерально • иглу вводят почти перпендикулярно фронтальной плоскости и несколько каудально до соприкосновения с поперечным отростком С 7 • игла подтягивается и перенаправляется краниальнее на 5 мм, обходя верхний край поперечного отростка • вводят 10– 20 мл лекарственной смеси

ЛМБ НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА (ВЫРЕЗКИ ЛОПАТКИ) Больной находится в положении сидя Определяют ость лопатки Производят прокол между наружной и средней третью линии ости лопатки Иглу вводят над остью до упора в кость Ввводят 5 – 15 мл лекарственной смеси

ЛМБ ПАРААРТИКУЛЯРНЫХ ЗОН, ОТВЕТСТВЕННУЮ ЗА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ( ЭНТЕЗИС, УЧАСТОК СУХОЖИЛИЯ НА ЕГО ПРОТЯЖЕНИИ, МЫШЦА И Т. П. ) Наиболее типичные зоны: надостная мышца, малая круглая мышца, клювовидный отросток, сухожилие двуглавой мышцы плеча, зона дистального прикрепления дельтовидной мышцы Производят прокол в соответствующей зоне (при ЛМБ сухожилия бисепса плеча прокол производят несколько в стороне от сухожилия, избегая введения иглы в сухожилие) при отсутствии значительного сопротивления вводят 0, 5– 5, 0 мл суспензии

ЛМБ ПРИ ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМАХ Туннельный синдром - комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) поражения структур периферической нервной системы (нервных стволов, сплетений, корешков) из-за их хронической компрессии в анатомических сужениях ( «туннелях» ), а так же при перегибах сосудисто-нервного пучка, прижатии его к кости и т. п. стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы) и в норме периферические нервы через туннель проходят свободно Т. н. врожденная анатомическая узость канала не является причиной туннельного синдрома нервно-канальный конфликт реализуется при неблагоприятных условиях, приводящих к прогрессивному сужению канала

Схема вертебральных блокад: 1 – паравертебральная вегетативная; 2 – задних ветвей спинномозговых нервов; 3 – трункусноганглионарная; 4 – паравертебральная межрёберная; 5 – вертебральная блокада по Шнеку.

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА Сдавление срединного нерва в карпальном канале, образованном дистальным рядом костей запястья (ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и поперечным удерживателем сухожилий), проявляющийся дисестезиями кисти (реже и передней поверхности предплечья), часто в дебюте появляющимися в ночное время, а так же появляющимися/усиливающимися при физической нагрузке сучастием сгибателей пальцев

Невропатия срединного нерва (синдром запястного канала)

ЛМБ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА Пациент лежит на спине; при ЛМБ правого карпального канала правая рука отведена в сторону и выпрямлена, или с отведенным плечом и согнутая в локте располагается за головой пациента ладонью вверх; при ЛМБ левого карпального канала рука вытянута вдоль туловища ладонью вверх Производят прокол со стороны локтевой поверхности длинной ладонной мышцы или между ним и сухожилием лучевого сгибателя запястья на уровне поперечной складки запястья Под углом 30 -45 град. по направлению к межпальцевому промежутку между 1 -м и 2 -м пальцами медленно (!) проводят иглу до ощущения прокола удерживателя сгибателей Вводят до 5 мл лекарственной смеси (дипроспан 1 мл + новокаин 0, 5%)

ТИПИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛМБ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА микрокристаллическая реакция механическое повреждение сухожилий дистрофическое повреждение сухожилий (асептический тендовагини)

ПРНАТОРНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ Сдавление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора, проявляющееся дисестезиями кисти (реже и передней поверхности предплечья), появляющимися/усиливающимися при физической нагрузке с участием пронатора и сгибателя пальцев, а так же часто сопровождаются локальной болезненностью круглого пронатора при его пальпации

ЛМБ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА предплечье и кисть больного зафиксирована (!) ладонью вверх больной производит разгибание кисти и пальцев одновременно с попыткой пронации фиксированной кисти (не отрывая кисти и пальцев от стола) напряженный круглый пронатор фиксируется между указательным и средним пальцами руки врача иглу вводят в фиксированный напряженный пронатор в месте его пересечения средней линии предплечья на глубину около 5 мм Не прекращая фиксации пронатора, больному предлагают постепенно расслабить руку и после релаксации вводят до 1 - 3 мл лекарственной смеси (дипроспан 1 мл + новокаин 0, 5%)

Невропатия локтевого нерва (синдром кубитального канала)

ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА ущемление локтевого нерва в кубитальном канале (канале Муше) между внутренним надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости (олекраноном) и поперечной связкой, образованной фасцией и частью волокон сухожилия локтевого разгибателя запястья сдавление локтевого нерва между головками локтевого сгибателя предплечья проявляется дисестезиями ладонной и тыльной поверхностей IV-V пальцев и области гипотенора, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев, неловкость кисти, гипотрофия кисти, особенно I межпальцевого промежутка

ЛМБ ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕЛОКТЕВОГО НАДМЫЩЕЛКА Пальпируют верхушку плечелоктевого надмыщелка и непосредственно над ней производят прокол и проводят иглу до контакта с костью Вводят до 1 мл лекарственной смеси (дипроспан 0, 5 мл + новокаин 0, 5%) Иглу оттягивают назад, располагают под небольшим углом и продвигают в направлении к IV пальцу кисти Вводят оставшуюся смесь (до 5 мл)

Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Ротта)

ПОКАЗАНИЯ к ЛМБ грушевидной мышцы Синдром грушевидной мышцы (СГМ, piriformis-синдром, подгрушевидно-седалищная нейропатия)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ и Диагностические критерии синдрома грушевидной мышцы Комплекс болевых и нейроваскуляторных проявлений компрессии седалищного нерва в подгрушевидном пространстве между патологически измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой Ишиас Болезненность грушевидной мышцы при пальпации Болезненность грушевидной мышцы при растяжении (с-м Бонэ) Нейроваскулярные вегетативные нарушения в пораженной конечности Дисестезия

Встречаемость отдельных проявлений сгм

Чувствительность и Специфичность отдельных проявлений сгм

ЛМБ Грушевидной мышцы От задней верхней подвздошной ости опускают биссектрису угла «седалищный бугор - задняя верхняя подвздошная ость – большой вертел» к к линии, соединяющей седалищный бугор и большой вертел Длинную иглу вводят между нижней и средней третью полученной биссектрисы до попадания в крестцово –остистую связку Иглу несколько оттягивают назад, и, после аспирационной пробы медленно вводят 10 – 20 мл лекарственной смеси (1 мл дипроспана)

ТИПИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛМБ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Повреждение седалищного нерва, инъекция в седалищный нерв

ГАГЛИЯ (задний доступ) • пациент находится сидя • пальпируется остистый отросток С 7 • определяется точка вкола на уровне верхнего края остистого отростка С 7 и 3 – 4 см латерально • иглу вводят почти перпендикулярно фронтальной плоскости и несколько каудально до соприкосновения с поперечным отростком С 7 • игла подтягивается и перенаправляется краниальнее на 5 мм, обходя верхний край поперечного отростка • вводят 10– 20 мл лекарственной смеси

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ (локоть теннисиста) развивается в результате однообразных повторяющихся движений с разгибанием в локтевом суставе и одновременной супинацией предпле-чья. К латеральному надмыщелку прикрепляются сухожилия разгибателя пальцев, длинный и корот-кий лучевой разгибатель запястья, где может формироваться нейроостеофиброз. В этой же анатомиче-ской области прикрепляется радиальная коллатеральная (анулярная) связка, и болевой синдром мо-жет быть обусловлен

МЕДИАЛЬНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ (локоть гольфиста) возникает в результате «перегрузки» мы-шечных групп предплечья (лучевого сгибателя запястья, локтевого сгибателя запястья, поверхностно-го сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца, длинной ладонной мышцы, мышцы круг-лого пронатора) с реактивным воспаление их мест прикрепления. Медиальный эпикондилит чаще встречается в таких видах спорта, как гольф, бейсбол, теннис. Болевой синдром в области медиального надмыщелка может быть обусловлен также

Блокада при стилоидите лучевой кости. Чаще всего энтезопатии развивается в области шиловидного отростка лучевой кости, где прикрепляется плечелучевая мышца, и клинически проявляется болью, усиливающейся при отведении большого пальца, быстрой утомляемостью кисти, сглаженностью контуров и припухлостью в области шиловидного отростка. На рентгенограммах может определяться локальный остеопороз. ТЕХНИКА. Блокаду осуществляют в точке максимальной болезненности, иглу вводят сверху

Блокада ульнарного канала (при синдроме канала Гуйона). Ульнарный синдром запястья (синдром канала Гуйона) - вазо-моторно-трофические нарушения в области IV-V и частично III паль-цев кисти с развитием атрофии малого ладонного возвышения. В ос-нове данного синдрома лежит сдавление ладонной ветви локтевого нерва, локтевой артерии и вен в так называемом канале Гуйона, который образован сверху передней запястной связкой, медиально и снизу - сухожильным растяжением, с латеральной стороны - горохо-

1 – спинномозговая блокада; 2 – эпидуральная блокада

КАУДАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА • Cathelen, 1903 • Все новое – хорошо забытое старое

Показания к Каудальной эпидуральной блокаде болевой синдром, обусловленный грыжами межпозвонковых дисков L 4/L 5, L 5/S 1, отечный и рубцово-спаечный эпидурит, корешковый синдром L 4, L 5, S 1.

Патогенетическое обоснование Каудальной эпидуральной блокад. Ы выпячивание заднего контура диска в ПК сужение и деформация ПК и КР на уровне МПД гипоэхогенный грыжевой «фокус» , соответствующий грыже МПД, образованной фрагментом пульпозного ядра разрыв фиброзного кольца

Патогенетическое обоснование Каудальной эпидуральной блокад. Ы расщепление «фокуса» на границе МПД и КР как на уровне пораженного, так и вышележащего сегментов в острой стадии значительное ослабление или отсутствие эпидурального кровотока на стороне поражения в на стороне поражения острой стадии

Патогенетическое обоснование Каудальной эпидуральной блокад. Ы на вышележащем уровне регистрируются сигналы умеренной или высокой интенсивности с появлением венозного кровотока на стороне компрессии в норме и вне обострения сигналы венозного кровотока были крайне малоинтенсивны или не регистрировались

Патогенетическое обоснование Каудальной эпидуральной блокад. Ы после проведения эпидуральной блокады отмечено появление ранее не регистрировавшегося эпидурального кровотока с нестойким венозным спектром в зоне ДРК

ЭТАПЫ Каудальной эпидуральной блокад. Ы пациент находится лежа на животе, ноги несколько разведены, стопы ротированы внутрь пальпаторно определяются cornua sacralia, между которыми находится вход в крестцовый канал (нижнее крестцовое отверстие) игла устанавливается под углом 45 градусов к крестцу (перпендикулярно мембране, закрывающей крестцовый канал) и производят прокол

ЭТАПЫ Каудальной эпидуральной блокад. Ы по достижении дорсальной поверхности вентральной пластины крестца иглу слегка оттягивают назад, поворачивают под существенно более острым углом (вплоть до горизонтального) и продвигают вперед на 4 – 5 см до снижения сопротивления иглы проводят аспирационную пробу ладонь левой руки кладут поперек крестца, слегка прижимают и быстро вводят 5 мл анестетика вводят от 20 до 60 мл лекарственной смеси перед извлечением иглы вводят небольшое количество анестетика для промывания иглы (профилактика образования свищей)

Типичные Осложнения при проведении каудальной эпидуральной блокады подкожное введение периостальное или внутрикостное введение внутривенное введение в ликворное пространство прокол прямой кишки острое появление неврологического дефицита (при секвестрированных грыжах МПД)

Показания к Паравертебральной ЛМБ фасеточного сустава поясничного отдела • Болевой синдром поясничной локализации, при котором основным источником болевой импульсации предполагается фасеточный сустав Схема вертебральных блокад: 1 – паравертебральная вегетативная; 2 – задних ветвей спинномозговых нервов; 3 – трункусноганглионарная; 4 – паравертебральная межрёберная; 5 – вертебральная блокада по Шнеку.

ЭТАПЫ Паравертебральной ЛМБ (фасеточного сустава) поясничного отдела пациент находится лежа на животе отмечается срединная линия (линия остистых отростков) проводится проекционная линия поперечного отростка – перпендикуляр к средней линии через верхний край остистого отростка (в поясничном отделе поперечному отростку соответствует верхний край остистого)

ЭТАПЫ Паравертебральной ЛМБ (фасеточного сустава) производится прокол по линии поперечного отростка на 3 – 4 см кнаружи от средней линии иглу вводят почти перпендикулярно фронтальной плоскости и несколько краниально до соприкосновения с поперечным отростком и проводят аспирационную пробу игла подтягивается и перенаправляется каудальнее и медиальнее (под углом 30 градусов к саггитальной плоскости) до достижения той же глубины и проводят аспирационную пробу вводят 2 – 10 мл лекарственной смеси (1 мл дипроспана))

Блокада латерального кожного нерва бедра (2). ПОКАЗАНИЯ: в целях диагностики и лечения невралгии наружного кожного нерва бедра (син-дром Рота), как дополнение к анестезии седалищного и бедренного нервов. ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине. Место введения иглы располагается под паховой складкой на 2, 5 см медиальнее от передней верхней ости подвздошной кости. Иглу вводят под прямым углом к коже. После инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки иглу продвигают под фас-цию и вводят 5 -10 мл 0, 5 -1% раствора анестетика. Затем такое же количество анестетика веерообразно вводят подфасциально медиальнее первоначальной инъекции. При отсутствии выраженного ожирения нерв может быть блокирован в точке, находящейся на 1, 5 см медиальнее передней верхней ости под-вздошной кости.

ТИПИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛМБ ФАСЕТОЧНОГО СУСТАВА введение в ликворное пространство