LOGO Современные направления спинальной хирургии на поясничном уровне

LOGO Современные направления спинальной хирургии на поясничном уровне

Общие показания Абсолютные показания: v развитие каудального синдрома, v наличие секвестрированной грыжи МПД, v выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение. Относительные показания: v неэффективность консервативного лечения, v рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 мес. и длиться как минимум 6 нед. Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения оправдывается в течение первых 3 мес. после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастающим неврологическим дефицитом.

Возможные осложнения после оперативных вмешательств v Разрыв спинномозговой оболочки (и подтекание цереброспинальной жидкости), v Повреждение нервного корешка (функцию восстановить не удается), v Недержание мочи/кала (функцию восстановить не удается), v Кровотечение, v Инфицирование, v Усиление болевого синдрома, v Эпидуральный фиброз.

Виды хирургического лечения v Микродискэктомия; v Эндоскопическое хирургическое вмешательство; v Лазерное воздействие; v Деструкция межпозвонковых нервов; v Пластические операции; v Стабилизация; v Ламинэктомия; v Хемонуклеолиз; v Гидродискэктомия; v Внутридисковая электротермальная терапия; v Протезирование; v Радиочастотная абляция; v В клиниках США: облитерация нервов; подкожная имплантация морфиновых помп.

Ламинэктомия v Ламинэктомия (от лат. lamina - пластинка и греч. ektome иссечение) - это оперативное вмешательство, заключающееся в удалении небольшого участка костной ткани позвонка над нервным корешком, а также некоторой части межпозвоночного диска из-под него. Другое название данной манипуляции открытая декомпрессия. В результате неё вокруг нерва образуется большее пространство, что способствует восстановлению его кровоснабжения, устранению раздражения и уменьшению/исчезновению болевого синдрома. v Помимо описанной декомпрессивной ламинэктомии, существует интерламинарная ламинэктомия, при которой выполняется частичная резекция жёлтой связки и прилежащих участков дуг смежных позвонков (при выпадении межпозвоночного диска), костно-пластическая ламинэктомия, предполагающая последующее закрытие дефекта в позвоночном канале с использованием аутотрансплантата, пробная, или эксплоративная, ламинэктомия, производимая для уточнения характера и степени поражения содержимого позвоночного канала.

Ламинэктомия

Микродискэктомия по Каспару v До сих пор является золотым стандартом при межпозвонковой грыже и до сих пор остается эталоном, с которым сравнивают результаты других минимальных инвазивных методов лечения дискорадикулярного конфликта. v Осложнения при микродискэктомии встречаются крайне редко. v Противопоказания к эндоскопической микродискэктомии являются серьезные неврологические нарушения, среди которых синдром «конского хвоста» (cauda equina), мигрирующие свободные секвестры диска. Относительными противопоказаниями являются пролапс диска, ранее проводившиеся оперативные вмешательства в этой зоне. Не проводятся малоинвазивные вмешательства у пациентов с глухотой и немотой, психической неполноценностью, непереносимостью местных анестетиков.

v Самая трудная задача, с которой сталкивается хирург, выполняющий операции на поясничных дисках - ведение пациентов с рецидивом грыжи или повторным ишиасом. Рецидив грыжи диска связан не с активностью пациента, а с тем, что в структуре пораженного грыжей диска имеются и другие слабые места или дефекты, через которые в последующем может выйти грыжа. v Наличие грубого рубцового процесса и отсутствие явного грыжевого фрагмента снижает шансы на успех повторной микродискэктомии. v Важным фактором успешности повторной операции является интервал между первичным вмешательством и появлением симптомов рецидива. Если он превышает 1 год, то по эффективности повторная операция сравнима с первичной микродискэктомией. Однако, после первого рецидива грыжи диска, риск дальнейших рецидивов возрастает (15 -20%). У пациентов с множественными рецидивами грыжи диска эффективным методом может быть спондилодез. v Микродискэктомия обычно рекомендуется пациентам, которые испытывают боль в ноге в течение более шести недель; при неэффективности консервативных методов лечения в купировании болевого синдрома. Однако, через три – шесть месяцев результаты спинальной хирургии уже малоудовлетворительные, поэтому, обычно, не рекомендуется откладывать микродискэктомию на длительный период (более, чем на три – шесть месяцев). v После операции микродискэктомии рекомендуется особая программа по укреплению мышц спины, растяжению и аэробике с целью предупреждения рецидива боли в спине или грыжи диска.

Хемонуклеолиз v Основные показания: клинически выраженная грыжа диска с корешковым болевым синдромом. Важная роль отводится отбору пациентов: превалирование болей в ногах над болями в спине, положительные симптомы натяжения корешков, определяемая на МРТ и КТ мягкая консистенция грыжевого выпячивания. v При «застарелой» грыже шансы на успешное лечение путем внутридискового введения химопапаина значительно ниже, чем при «свежем» пролапсе. v Управление FDA США запретило использовать химопапаин в связи с редкими, но серьезными осложнениями после его введения: значительное усиление болевого синдрома в спине, смертельная анафилаксия, поперечный миелит. v В России и за рубежом изучается возможность спиртовой дерецепции, а также введение хондроитиназы и озона. v В настоящее время в США использование данной технологии разрешено только на пояснично-крестцовом уровне позвоночника, в то время как в некоторых странах Европы ее применяют на шейном и грудном уровнях. v Хемонуклеолиз противопоказан при: • аллергии на папаин; • свободных фрагментах диска с компрессией дурального мешка; • сопутствующих демиелинизирующих процессах, опухолях спинного мозга; • беременности; • выраженном спондилолистезе; • нестабильности позвоночника; • выраженном стенозе спинномозгового канала.

Нуклеотомия Направлена на уменьшение внутридискового давления и устранение раздражения корешка и болевых рецепторов в зоне грыжи. Согласно A. Degobbis при отборе пациентов определяющим фактором служит наличие секвестрированной грыжи, вызывающей умеренную радикулопатию, а не просто наличие боли в пояснице. Показания к применению: v остеохондроз поясничного и шейного отделов позвоночника, осложненный грыжеобразованием и развитием компрессионно-ишемической радикулопатии v нестабильность позвоночных двигательных сегментов I-II степени v стойкий болевой синдром шейной, поясничной локализации, резистивный к консервативному лечению в срок более 3 месяцев v отсутствие четких показаний к нейрохирургической дискэктомии v соматические противопоказания к проведению нейрохирургической дискэктомии и общему наркозу. Противопоказания: v Абсолютные: v недискогенный и неспондилогенный характер боли, подтвержденный данными объективного исследования(рентгенография, КТ, МРТ) v инфекционные, психические заболевания v спондилит, спондилолистез более II степени v значительное (более 5 мм) каудальное или краниальное смещение секвестра v Относительные: v первичный стеноз позвоночного канала

Гидродискэктомия v Показания: хроническая корешковая боль, вызванная подтвержденной протрузией или небольших размеров экструзией межпозвонкового диска, вызывающая сдавление или смещение корешка и не поддающаяся традиционному консервативному лечению в течение 4 -6 недель; хроническая дискогенная боль, связанная с дегенеративным поражением межпозвонкового диска и формированием грыжевого выпячивания (протрузии) и не поддающаяся традиционному лечению в течение 4 -6 недель. v Противопоказания: экструзия диска больших размеров, инфекционные заболевания, коагулопатии, выраженная психологическая составляющая болевого синдрома.

Внутридисковая электротермальная терапия (ВДЭТ) v Показания: исключительно дискогенные боли, подтвержденные с помощью МРТ и провокационной дискографии, отсутствие корешковых болей и сохранение более 50% от нормальной высоты диска. v Внутридисковая электротермальная терапия является относительно новым малоинвазивным методом избавления от хронической боли в спине, обусловленной патологией межпозвоночных дисков и возникающей вследствие раздражения, сдавления исходящих из спинного мозга нервных корешков костными структурами тел позвонков или грыжей межпозвоночного диска. v Противопоказана методика при спондилолистезе, стенозе спинномозгового канала, выраженной дегенерации тканей межпозвонкового диска и возрасте пациента менее 18 лет.

Реконструктивная хирургия дисков v Тканевая инженерия межпозвонковых дисков не дала результатов в клинической практике. v Лазерная реконструкция диска актуальна при необходимости оказания лечебного воздействия на разрушающийся межпозвонковый диск, так как способствует его восстановлению и устранению выпячивания в просвет позвоночного канала. Данный метод практически не вызывает осложнений и не требует длительной госпитализации. Грыжа позвоночника лечение которой проводится лазерной нуклеопластикой, не должна превышать 5 мм в диаметре.

Эндоскопические вмешательства на позвоночнике v Ничем не отличается от микродискэктомии по технике вмешательства, отбору пациентов, результатам. v Превосходит ее по косметическим результатам, сохраняет мышцы спины, не требует массивной костной резекции. v Варианты: Селективная ЭД, Чрезкожная ЭД. v Показания: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска, вызывающая стойкий корешковый синдром.

Чрезкожная дискэктомия v Для перкутанной (пункционной) дискэктомии довольно успешно в последние годы используют лазер. Данная операция может выполняться и под местной анестезией, и под общей. От классической, открытой дискэктомии она отличается тем, что для неё не делается традиционный разрез, а все манипуляции осуществляются с помощью инструментов, вводимых между позвонками в середину межпозвоночного диска под контролем рентгенаппарата. Ткани диска врач удаляет специальным лазером. Помимо дискэктомии для устранения сдавления нервных корешков производят гемиламинэктомию и фасетэктомию.

Нуклеопластика Показания: превалирование к клинической картине корешковых болей, несеквестрированная протрузия умеренных размеров ( не более 6 мм), сохранение достаточной исходной высоты диска (не менее половины от нормальной), неэффективность консервативного лечения в течение 3 недель. Противопоказания к нуклеопластике: v Признаки повреждения фиброзного кольца ( «выпавший секвестр» ). v Размер грыжи, превышающий 1/3 саггитального размера спинномозгового канала. v Потеря более 50% высоты диска. v Нарастающая неврологическая симптоматика (слабость в стопе). v Наличие опухолевого образования, местной или генерализованной инфекции.

Протезирование v Замена диска. Когда на диске появляется грыжа, есть только одно лечение, альтернативное дискэктомии – удаление самого диска и замена его на протез. Такой метод восстанавливает длину позвоночника и движение между позвонками.

Стабилизация v Нестабильность позвоночного сегмента – ситуация, в которой те или иные позвонки теряют способность смещаться в физиологических пределах без развития неврологического дефицита, грубой деформации позвоночника или болей, ограничивающих трудоспособность. v Спондилодез - это хирургический метод лечения, направленный на создание неподвижности (сращения) между смежными позвонками при помощи установки между ними специального костного трансплантата. v В целом, основными показаниями к спондилодезу являются остеохондроз позвоночника, стеноз позвоночного канала, истмический спондилолистез, переломы позвонков, опухолевые поражения, а также второй этап после позвонков удаления межпозвоночного диска. v Такое хирургическое вмешательство наиболее оправдано и эффективно у пациентов, которые нуждаются в обездвижении только одного сегмента позвоночного столба. v Когда сместившийся позвонок приводит к увеличению смежных суставов, требуется ламинэктомия и артродез. При артродезе с помощью костного трансплантата, винтов и стержней вместе сливаются два (или более) позвонка, для предотвращения дальнейшего смещения. Кость-трансплантат изымается из другой части тела, обычно бедра или таза. Иногда используется донор. v Обычно операция успешна, но у всех трансплантатов есть свои недостатки. Если кость взята у вас – значит, вас ждет еще одна операция. Если же у донора – существует риск отторжения или передачи болезни. v В любом случае, оперируемый участок теряет подвижность.

Поясничный спинальный стеноз v Сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению нервных структур до их выхода из межпозвонковых отверстий. v Поясничный спинальный стеноз диагностируют в том случае когда площадь поперечного сечения позвоночного канала меньше 100 мм 2 v Показания к оперативному вмешательству: прогрессирующая слабость в ногах, постоянные боли в ногах при ходьбе, нарушения функций тазовых органов, мучительные, невыносимые боли. v Традиционно удаляют часть гипертрофированных фасеточных суставов и желтой связки (микродекомпрессию). При выраженном стенозе – полное или частичное удаление дуги позвонка (ламинектомия, гемиламинектомия). При выраженной нестабильности вмешательство дополняют стабилизирующей операцией. Наиболее эффективным способом считается двухсторонняя микродекомпрессия. v При грубом неврологическом дефиците (парез, нарушения функции тазовых органов, грубые расстройства чувствительности) следует безотлагательно приступать к хирургическому вмешательству.

Деструкция фасеточных нервов v Деструкция фасеточных нервов – это минимально инвазивное хирургическое вмешательство, заключающееся в инактивировании болевых рецепторов межпозвонковых суставов (то есть, фасеточных суставов). v Эта процедура наиболее эффективна при наличии так называемого «фасеточного синдрома» - болевого синдрома возникающего при артрозе межпозвонковых суставов. v Для подтверждения диагноза, предварительно проводится специальная блокада этих нервов и только при наличии положительной динамики от блокирования нервов выполняется радиочастотная деструкция фасеточных нервов с помощью радиочастотного зонда, подводимого к нерву при помощи пункции.

Спасибо за внимание!