LOGO Проф. , д. м. н. Ящук А. Г. www. themegallery. com КРОВОТЕЧНИЯ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
www. thmemgallery. com Company Logo
Этиология ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ РАЗРЫВ МАТКИ ПО РУБЦУ www. thmemgallery. com Company Logo
Алгоритм обследования v наружное акушерское исследование; v выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг; v осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений; v УЗИ (при массивной кровопотере в операционной). www. thmemgallery. com Company Logo
Дифференциальная диагностика КРОВОТЕЧЕНИЕ АКУШЕРСТВО ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ, - ПОНРП, - РАЗРВЫ МАТКИ - НЕ АКУШЕРСТВО - ЭРОЗИЯ И РАК ШМ, - ПОЛИПЫ ШМ, - РАЗРВЫ ВРВ, - ТРАВМЫ Company Logo
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ www. thmemgallery. com Company Logo
Определение v Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. www. thmemgallery. com Company Logo
0, 5— 1, 5% ВСЕХ РОДОВ 1/ 3 ВСЕХ СЛУЧАЕВ МАССИВНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1, 6 ДО 15, 6% - МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ www. thmemgallery. com Company Logo
Классификация ПОНРП ПОЛНАЯ ЧАСТИЧНАЯ КРАЕВАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ www. thmemgallery. com ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕ ПРОГРЕСИРУЮЩАЯ Company Logo
Факторы риска ФАКТОРЫ Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений Company Logo
Факторы, непосредственно способствующие: v гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный); v экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др. ); www. thmemgallery. com Company Logo
Факторы, непосредственно способствующие: v изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору; v аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); v заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии); v дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов; www. thmemgallery. com Company Logo
Факторы, непосредственно способствующие: v пороки развития матки; v расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел); v переношенная беременность. www. thmemgallery. com Company Logo
Факторы, провоцирующие ПОНРП v перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; v внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; v травма (падение, удар в живот); v наружный поворот плода; v грубое акушерское исследование; v короткая пуповина; www. thmemgallery. com Company Logo
Факторы, провоцирующие ПОНРП v дискоординация сократительной деятельности матки; v нерациональное применение утеротонических средств в родах; v рождение первого плода при монохориальной двойне. www. thmemgallery. com Company Logo
Патогенез v структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны; v полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений; v снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости; v патологическая незрелость ворсинчатого дерева; www. thmemgallery. com Company Logo
Патогенез v нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства; v повышение давления в межворсинчатом пространстве; v расстройства сосудистотромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии. www. thmemgallery. com Company Logo
Морфология Гематома Кальцинаты Маточно-плацентарная апоплексия www. thmemgallery. com Company Logo
www. thmemgallery. com Company Logo
Клиника 1 • КРОВОТЕЧЕНИЕ И СИМПТОМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА 2 • БОЛЬ В ЖИВОТЕ 3 • ГИПЕРТОНУС МАТКИ 4 • ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА www. thmemgallery. com Company Logo
Кровотечение www. thmemgallery. com Company Logo
Клиника Лёгкая форма Средняя степень тяжести Тяжёлая форма www. thmemgallery. com Company Logo
Лёгкая форма v отслойка небольшого участка плаценты, v незначительные кровянистые выделения, v общее состояние удовлетворительное, v УЗИ - ретроплацентарная гематома. www. thmemgallery. com Company Logo
Средняя степень тяжести v отслойка плаценты на 1/3– 1/4 поверхности, v кровотечение со сгустками в значительном количестве, v боль в животе, гипертонус матки, матка не расслабляется, болезненна, v без своевременного родоразрешения плод погибает, v развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого). www. thmemgallery. com Company Logo
Тяжёлая форма v отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты, v боль в животе, кровотечение, v матка напряжена, асимметрична, v симптомы шока, v острая гипоксия или гибель плода. www. thmemgallery. com Company Logo
Лечение v проанализировать жалобы пациентки; v оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения; v определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений; v выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность); www. thmemgallery. com Company Logo
Лечение v установить состояние плода, жив он или нет; v произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии; v наметить дальнейшую тактику ведения. www. thmemgallery. com Company Logo
Лечение ЛЁГКАЯ ФОРМА ТЯЖЁЛАЯ, ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ www. thmemgallery. com • ДО РОДОВ - ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА, • В РОДАХ - АМНИОТОМИЯ • КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Company Logo
Операция (подготовка) v перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза; v определить состояние свертывающей системы крови; v наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей; v приступить к кесареву сечению. www. thmemgallery. com Company Logo
Условия для родов при ПОНРП v головное предлежание плода; v наличие «зрелой» шейки матки; v полная соразмерность головки плода и таза матери; v нормальный биомеханизм родов; v координированная сократительная деятельность матки. www. thmemgallery. com Company Logo
Ведение родов при ПОНРП v постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки; v врачебное наблюдение; v игла в вене (периферический катетр). Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны!!! www. thmemgallery. com Company Logo
Операция v нижнесрединная лапаротомия, v необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки, v при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции, геморрагического пропитывания стенок матки, следует произвести экстирпацию матки. www. thmemgallery. com Company Logo
Профилактика v. Предгравидарная подготовка, v. Лечение эндометрита, v. Лечение экстрагенитальных заболеваний, v. Коррекции выявленных дефектов гемостаза. www. thmemgallery. com Company Logo
Предлежание ПЛАЦЕНТЫ www. thmemgallery. com Company Logo
Определение v Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 5 см выше (по данным УЗИ).
Актуальность 0, 1— 1% всех родов 7— 25% всей ПС 3% материнская смертность www. thmemgallery. com Company Logo
Классификация vполное предлежание; vнеполное (частичное) предлежание; vнизкое предлежание www. thmemgallery. com Company Logo
Классификация УЗИ IV степень www. thmemgallery. com III степень Company Logo
Классификация РФ vцентральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis); vбоковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis); vкраевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis). www. thmemgallery. com Company Logo
Факторы риска v отягощенный акушерскогинекологический анамнез (многочисленные аборты, диагностические выскабливания, осложненные роды); v оперативные вмешательства на матке в анамнезе; v нарушения нейроэндокринной регуляции менструального цикла; v гипоплазия гениталий; www. thmemgallery. com Company Logo
Факторы риска v воспалительные заболевания органов репродуктивной системы; v миома матки; v эндометриоз; v патология шейки матки. www. thmemgallery. com Company Logo
Течение беременности 1 УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ 2 ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ 3 4 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ И ЗРП www. thmemgallery. com Company Logo
Диагностика v Жалобы пациентки. v Данные анамнеза (наличие факторов риска). v Результаты наружного акушерского. v Выявление при аускультации шума сосудов плаценты в нижнем сегменте матки (место прикрепления плаценты). v Осмотр стенки влагалища и шейки матки. v Данные влагалищного исследования. www. thmemgallery. com Company Logo
Влагалищное исследование v ПРОВОДИТЬ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО v ОСУЩЕСТВЛЯЮТ КРАЙНЕ ОСТОРОЖНО v ПАЛЬПИРУЮТ ГУБЧАТУЮ ТКАНЬ v ПРОВОДЯТ ПРИ РАЗВЁРНУТОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ www. thmemgallery. com Company Logo
Клиника v кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; v высокое стояние предлежащей части плода; v неправильные положения или тазовые предлежания плода. www. thmemgallery. com Company Logo
Кровотечение v всегда v часто наружное; начинается в покое, ночью v внезапное; (беременная v алой кровью; просыпается «в v без внешней луже крови» ); причины; v внезапно может v не прекратиться; сопровождается v обязательно болевыми повторяется. ощущениями; www. thmemgallery. com Company Logo
Тактика ведения v Госпитализация в 32 -33 недели. v В отдалённой местности – ранняя госпитализация. v При полном предлежании плаценты - в плановом порядке производят КС. v При неполном предлежании плаценты - через естественные родовые пути с ранней амниотомией. www. thmemgallery. com Company Logo
Тактика ведения vсоблюдение постельного режима; vприменение спазмолитиков и токолитиков; vлечение анемии; vтерапия фетоплацентарной недостаточности. www. thmemgallery. com Company Logo
Экстренная операция v повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл; v сочетание небольшой кровопотери с анемией и гипотонией; v одномоментная кровопотеря (250 мл и более); v полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение. www. thmemgallery. com Company Logo
Вагинальные роды v кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; v «зрелая» шейка матки; v хорошая родовая деятельность; v головное предлежание плода. www. thmemgallery. com Company Logo
Профилактика vснижение числа абортов, vснижение числа необоснованных консервативных миомэктомий, vснижение частоты КС. www. thmemgallery. com Company Logo
Разрыв матки ПО РУБЦУ www. thmemgallery. com Company Logo
РАЗРЫВЫ МАТКИ ПРИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ МИОМЕТРИЯ ИЛИ НАЛИЧИИ РУБЦОВОЙ ТКАНИ ПРОТЕКАЮТ БЕЗ ВЫРАЖЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ!!! www. thmemgallery. com Company Logo
Актуальность 6 -8% ИМЕЮТ РУБЕЦ 0, 015% - 1, 51% РОДОВ С РАЗРЫВОМ 30 -40% ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ www. thmemgallery. com Company Logo
Состояние рубца УЗИ ГИСТЕРОСКОПИЯ ГИСТЕРОГРАФИЯ www. thmemgallery. com Company Logo
Гистерография ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ ИСТОНЧЁННЫЕ КОНТУРЫ «НИША» ДЕФЕКТЫ НАПОЛНЕНИЯ
Гистероскопия ВТЯЖЕНИЯ ИЛИ УТОЛЩЕНИЯ В ОБЛАСТИ РУБЦА БЕЛЕСОВАТЫЙ ЦВЕТ ТКАНИ РУБЦА ОТСУТСТВИЕ СОСУДОВ www. thmemgallery. com Company Logo
УЗИ НЕРОВНЫЙ КОНТУР ИСТОНЧЕНИЕ МИОМЕТРИЯ ПРЕРЫВИСТОСТЬ КОНТУРОВ РУБЦА ГИПЕРЭХОГЕННЫЕ ВКЛЮЧЕНИЯ www. thmemgallery. com Company Logo
Классификация УГРОЖАЮЩИЙ НАЧАВШИЙСЯ СВЕРШИВШИЙСЯ www. thmemgallery. com Company Logo
Угрожающий разрыв v Тошнота, рвота; v Боли: - в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита), - в поясничной области (имитируют почечную колику); v Болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.
Начавшийся разрыв vгипертонус матки; vпризнаки острой гипоксии плода; vвозможные кровяные выделения из половых путей.
Свершившийся разрыв v ухудшается общее состояние и самочувствие; v слабость, головокружение; v симптомы внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока; v признаки внутриутробной гипоксии плода. www. thmemgallery. com Company Logo
Родоразрешение ВАРИАНТЫ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ www. thmemgallery. com РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ Company Logo
www. themegallery. com LOGO