LOGO ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

LOGO ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

LOGO • Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах: • обязательное; • добровольное.

2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ LOGO • Объектом страхования является страховой риск; • При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды). • Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Субъекты обязательного медицинского страхования LOGO

LOGO Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; Для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

Граждане Российской Федерации в системе LOGO обязательного медицинского страхования имеют право на: • выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача; • получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

LOGO • Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). • Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

LOGO • Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

LOGO • Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

LOGO • Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

LOGO • Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

LOGO • Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторнополиклинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.

LOGO • Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы: • всеобщий и обязательный характер; • государственный характер обязательного медицинского страхования ; • общественная солидарность и социальная справедливость.

LOGO • Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ LOGO • Добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» .

LOGO • Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т. п.

LOGO • Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно

LOGO • Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ.

Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования LOGO Обязательное медицинское Добровольное медицинское страхование страхование Некоммерческое Коммерческое Один из видов социального Один из видов личного страхования Всеобщее массовое Индивидуальное или групповое Регламентируется Законом РФ «О Регламентируется Законами РФ «Об медицинском страховании граждан в организации страхового дела в РФ» и Российской Федерации» «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Осуществляется государственными Осуществляется страховыми или контролируемыми государством организациями различных форм организациями собственности Правила страхования определяются государством страховыми организациями При наступлении страхового случая - субсидарная ответственность возмещение суммы страхового взноса

LOGO Страхователи - работодатели, органы Правила страхования определяются государственной власти страховыми организациями Осуществляется за счет индивидуальных доходов индивидуальных доходов застрахованных граждан, прибыли работодателей работодателей Программа (гарантированный минимум услуг) утверждается минимум услуг) определяется органами государственной власти договором страховщика и страхователя Тарифы устанавливаются по единой Тарифы устанавливаются договором утвержденной методике между страховщиком и страхователем

LOGO Система контроля качества устанавливается договором страхования страхования Доходы могут быть использованы только для развития основной в любой коммерческой или деятельности - обязательного некоммерческой деятельности медицинского страхования При наступлении страхового случая - субсидарная случая - возмещение суммы ответственность страхового взноса

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ LOGO • Примером текущего планирования в здравоохранении с использованием изложенных выше принципов и методов служит Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. • Программа ежегодно утверждается Постановлением Правительства РФ с целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.

LOGO Для разработки Программы используются следующие группы нормативов: • нормативы объемов медицинской помощи; • нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Нормативы объемов медицинской помощи LOGO К этим показателям относятся: • норматив амбулаторно-поликлинической помощи, который устанавливается в количестве посещений на одного человека в год (2010 г. - 9, 5 посещений); • норматив медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов, который устанавливается в количестве пациенто-дней на одного человека в год (2010 г. - 0, 59 пациентодня); • норматив стационарной помощи, который устанавливается в количестве койко-дней на одного человека в год (2010 г. - 2, 78 койкодня); • норматив скорой медицинской помощи, который устанавливается в количестве вызовов на одного человека в год (2010 г. - 0, 318 вызова).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи LOGO К этим показателям относятся: • норматив финансовых затрат на 1 посещение в амбулаторнополиклиническую организацию (2010 г. - 218, 1 рубля); • норматив финансовых затрат на 1 пациенто-день в дневном стационаре (2010 г. - 478 рубля); • норматив финансовых затрат на 1 койко-день в стационаре (2010 г. - 1380, 6 рубля); • норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи (2010 г. - 1710, 1 рубля). Кроме того, в рамках Программы устанавливается подушевой норматив финансирования Программы (2010 г. - 7634, 4 рублей), отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год.

УПРАВЛЕНИЕ И АНАЛИЗ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ LOGO МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ • территориальную программу обязательного медицинского страхования; • перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и средств ОМС; • перечни организаций здравоохранения, работающих в системе ОМС, и медицинских учреждений, финансируемых из бюджетов; • объемы медицинской помощи, установленные для медицинских учреждений субъекта РФ, муниципальных образований, ведомственных и частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС, и финансовые средства на выполнение этих объемов; • перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы; • перечень медицинских учреждений субъекта РФ, оказывающих специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта РФ; • условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках территориальной программы; • информацию о численности населения (по группам и категориям заболеваний), при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50 -процентной скидкой.

Статистические показатели выполнения плановых объемов медицинской помощи территориальной LOGO программы

Статистические показатели выполнения нормативов финансовых затрат LOGO

LOGO Thank You! www. themegallery. com