Лихорадка неясной этиологии ОПРЕДЕЛЕНИЕ У здорового человека

Лихорадка неясной этиологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ У здорового человека температура тела колеблется в небольших пределах: от 36, 4 о. С до 36, 9 о. С. Лихорадка – это неспецифическая защитно– приспособительная реакция организма, характеризующаяся повышением температуры тела в результате перестройки процессов терморегуляции, как правило, в ответ на воздействие патогенных раздражителей

В практике врача часто встречаются больные, у которых ведущим или единственным симптомом заболевания на определенном его этапе является лихорадка, причину которой не удается установить после проведения общепринятых (рутинных) методов исследования. Трудности расшифровки природы лихорадки у подобных больных нашли свое отражение в термине "лихорадка неясного генеза".

ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ 1. Воздействие на организм экзогенных пирогенов (вирусы, бактерии, продукты клеточного распада, белки, эндотоксины) 2. Реакция макрофагов (выработка эндогенных пирогенов – Ил-1, Ил– 6, ФНО–α) 3. Активация метаболизма арахидоновой кислоты с повышением в крови уровня простогландинов (Рg E, A 2) 4. Возбуждение тепловых нейронов переднего гипоталамуса (центра терморегуляции) 5. Возбуждение симпатической и торможение парасимпатической иннервации сосудов кожи, мышц и других тканей. Изменение метаболизма тканей с повышением теплопродукции.

Степени повышения температуры: l Субфебрильная 37 – 38 о l Умеренно повышенная 38 – 39 о l Высокая 39 – 40 о l Чрезмерно высокая 40 – 41 о l Гиперпиретическая 41 – 42 о

Основные критерии лихорадки неясного генеза включают: 1. Наличие у больного температуры выше 38°С. 2. Длительность лихорадочного болееили периода 3 недель периодические регулярные подъемы температуры в течение этого срока. 3. Исключение или острых обострения хронических инфекционных заболеваний. 4. Неясность диагноза проведения после общепринятых (рутинных) методов исследования.

Заболевания или состояния, проявляющиеся лихорадкой неясного генеза, можно условно разделить на 6 групп: 1. Генерализованные локальные или инфекционные процессы (сепсис, легочный или нелегочный туберкулез, абсцессы, инфекционный эндокардит, пиелонефрит и др. ) - 30 -50% всех неясных случаев. Злокачественные 2. различные опухоли, и том в числе гемобластозы - 20 -40%. 3. Системные поражения соединительной (СКВ, ткани УП, иммунокомплексные васкулиты) - 10 -20% случаев. 4. Редко встречающиеся разнообразные заболевания - 5 -15%. 5. Изолированная лихорадка 6. Искусственная лихорадка.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ЛИХОРАДКЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Диагностический поиск у больных с синдромом лихорадки неясного генеза может быть условно представлен в виде последовательно выполняемых этапов. Данные рутинного обследования Дополнительное обследование Вероятные патологические состояния Введение пирогенных веществ, манипуляции с термометром Тщательный осмотр и наблюдение за больным Искусственная лихорадка (симуляция) Лабораторные показатели в норме; «изолированная лихорадка» Термометрия двумя термометрами в подмышечной впадине и полости рта НЦД (нарушение терморегуляции) «Профессиональные лихорадки»

Данные рутинного обследования Дополнительное обследование Вероятные патологические состояния Выявление контакта с инфекционными больными, высыпания на коже, слизистых, лимфоаденопатия Консультация инфекциониста, серологическая диагностика Контагиозные инфекции (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, токсоплазмоз, лейшманиоз, риккетсиозы, описторхоз, ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, болезнь Брилла, листериоз и др. ). Выявлены другие клинические синдромы и изменения лабораторных показателей при исключении контагиозных инфекций Инструментальное и лабораторное обследование в зависимости от заинтересованной системы. Исследование биопсийного материала. Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, пневмония, легочный или нелегочный туберкулез, абсцессы, инфекционный эндокардит, холангит остеомиелит пиелонефрит), злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани, ТЭЛА, саркоидоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, периодическая болезнь, синдром Дресслера, апластическая анемия, миелотоксический агранулоцитоз и др.

В случае выявления у больного наряду с лихорадкой других клинических или лабораторных симптомов условно можно выделить следующие ситуации: 1. Изолированная лихорадка 2. Лихорадка в сочетании с симптомами поражения органов дыхания 3. Лихорадка в сочетании с патологией сердца 4. Лихорадка в сочетании с болями в животе 5. Лихорадка в сочетании с увеличением печени 6. Лихорадка в сочетании с увеличением селезенки 7. Лихорадка в сочетании с мочевым синдромом 8. Лихорадка в сочетании с лимфоаденопатией 9. Лихорадка в сочетании с суставным и мышечным синдромом 10. Лихорадка в сочетании с анемией 11. Лихорадка в сочетании с лейкопенией 12. Лихорадка в сочетании с кожными поражениями

ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Лихорадка в сочетании с симптомами поражения органов дыхания Пневмония. Острое начало, кашель, выделение мокроты, одышка, боли в груди, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании, локальное укорочение перкуторного звука, фокус мелкопузырчатых хрипов или крепитации. Наличие очагово-инфильтративных изменений в легких при рентгенографии. В ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Проводится определение возбудителя в анализе мокроты, серологическая диагностика. Экссудативный плеврит. Острое или постепенное начало, сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании и кашле, одышка, отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры. Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение с косо-восходящей верхней границей. УЗИ плевральной полости определяет наличие жидкости. Плевральная пункция нередко позволяет верифицировать диагноз.

Туберкулез органов дыхания. Преимущественно постепенное начало, кашель с мокротой, иногда кровохарканье, нарастающая одышка. Рентгенологические данные в зависимости от формы туберкулеза (диссеминация, очаговые и инфильтративные изменения с распадом, полости без уровня жидкости), возможно нахождение микобактерий в мокроте, лаважной жидкости, промывных водах желудка, положительные туберкулиновые пробы. Бронхогенный рак. Постепенное начало, кашель, кровохарканье (не всегда), боли в груди, одышка, снижение веса. Возможен плевральный выпот. Диагноз уточняется при рентгенотомографическом исследовании легких, бронхоскопии, бронхографии, биопсии.

Саркоидоз. Жалобы на кашель, недомогание. Иногда наблюдается артрит, узловатая эритема. Рентгенологически определяется увеличение прикорневых, паратрахеальных, лимфатических узлов, гранулематозное поражение легких (диссеминация, пневмосклероз). В ОАК – ускорение СОЭ. Проводится биопсия доступного лимфатического узла, пораженных участков кожи (выявление саркоидных гранулем). ТЭЛА. Наличие источника или причины тромбоза (эмболии), выраженная одышка, цианоз, иногда кровохарканье. Проводится определение содержания в плазме крови D – димера. ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца. Эхо-КГ – признаки увеличения давления в легочной артерии. Рентгенологически выявляется приподнятость купола диафрагмы на стороне поражения, реже «клиновидные» инфильтраты. Верификация диагноза по данным сцинтиграфии легких, компьютерной томографии легких, при необходимости выполняется ангиопульмонография.

Лихорадка в сочетании с поражением сердца Инфекционный эндокардит. Чаще развивается на фоне врожденного или приобретенного порока сердца. Характерны ознобы, гектическая температура, формирование порока сердца. ОАК: лейкоцитоз, анемия. Часто наблюдается мочевой синдром, тромбоэмболические осложнения. Этиология уточняется с учетом бактериологического исследования крови. Верификация: наличие вегетаций на клапанах по данным Эхо. КГ в динамике. ХРБС, ревмокардит. Анамнез: связь с перенесенной стрептококковой инфекцией. Клинические данные: порок сердца, поражение эндокарда и миокарда, полиартрит, хорея. Верификация с учетом данных Эхо. КГ, ЭКГ, рентгенологического исследования сердца, обнаружения в сыворотке крови антител (АСЛ-О и др. ).

Миокардит. Чаще определяется связь с вирусной инфекцией. Наблюдается увеличение размеров сердца, аритмии, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Диагноз верифицируется с учетом данных ЭКГ, Эхо. КГ, рентгенологического исследования. В крови повышается уровень тропонинов. Проводится серологическая диагностика. Синдром Дресслера. Предшествующий Q - инфаркт миокарда. Признаки перикардита, плеврита, артрита. ОАК: воспалительная реакция с эозинофилией. Верификация с учетом данных ЭКГ и рентгенологического исследования легких (плевральный выпот).

Лихорадка в сочетании с увеличением печени Хронический активный гепатит. Воспалительное заболевание печени чаще вирусной или алкогольной этиологии. Отмечается желтуха, боли в правом подреберье, геморрагический синдром, увеличение селезенки, иногда (при аутоиммунном процессе) поражения других органов (артралгии, плеврит, с-м Шегрена, мочевой синдром). При лабораторном обследовании выявляется нарушение функции печени, повышение активности печеночных ферментов, наличие в крови НВs. Ag. Диагноз верифицируется по данным УЗИ печени, а также пункционной биопсии. Гистологически выявляются дегенеративно-некротические изменения печеночной ткани в сочетании с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией. Холангит. Острое или хроническое воспаление желчных протоков характеризуется болями в правом подреберье, интермиттирующей желтухой, ознобами, увеличением печени, возможно увеличение селезенки. Гнойный холангит может осложнится перитонитом, подпеченочным абсцессом. ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагноз уточняется по данным УЗИ, холангиографии, посеву желчи, лапароскопии.

Первичный или метастатический рак печени. Упорные боли в правом подреберье. Неровность поверхности печени, быстрое увеличение ее размеров, очаговые изменения при сканировании печени, наличие a-фетопротеина в крови, выявление первичного очага. Данные УЗИ, лапароскопии, биопсии печени. Сепсис. Выраженная астенизация. Потрясающие ознобы, потливость, геморрагический синдром, нарушения гемодинамики, гипотония, интоксикация, анорексия. ОАК: анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможна лейкопения), токсическая зернистость нейтрофилов. Протеинурия. Выявление входных ворот инфекции. Для уточнения диагноза проводится посев крови на стерильность и гемокультуру в повторных исследованиях, определение антител к возбудителю, пробная антибактериальная терапия.

Сочетание лихорадки с болями в животе Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта. Характерно снижение аппетита, массы тела вплоть до кахексии, явления желудочной или кишечной диспепсии в зависимости от локализации процесса. Могут быть признаки желудочного или кишечного кровотечения, непроходимости. Для верификации диагноза проводится эндоскопическое и рентгенологическое обследование желудка или толстого кишечника с биопсией, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости. Неспецифический язвенный колит. Хроническое аутоиммунное воспаление слизистой толстого кишечника проявляется диареей с примесью крови и слизи, метеоризмом. Возможно аутоиммунное поражения кожи, глаз, суставов, аутоиммунная гемолитическая анемия и др. Осложнения: перфорация язвы, перитонит, перианальный абсцесс и др. Диагноз верифицируется при ректороманоскопии и колоноскопии. Выявляются множественные эрозии и язвы слизистой оболочки толстой кишки, слизистая отечна, гиперемирована, кровоточит при легком контакте с инструментом.

Болезнь Крона. Хроническое полисегментарное гранулематозное воспаление ЖКТ, которое проявляется тошнотой, рвотой, метиоризмом, диареей, появлением слизи и крови в кале, анемизацией. Выявляются инфильтраты в толстой кишке по данным ректороманоскопии и колоноскопии, саркоидные гранулемы по данным аспирационной биопсии. При рентгенологическом исследовании кишечника выявляется резкое сужение просвета терминального отдела подвздошной кишки (симптом «струны» ), неравномерное утолщение слизистой толстого кишечника (симптом «булыжной мостовой» ). Периодическая болезнь. Абдоминальные болевые приступы в анамнезе у лиц определенных национальностей (евреи, армяне), плеврит. Наблюдаются семейные случаи заболевания. Проводится рентгенологическое исследование (плеврит), биопсия десен (амилоидоз).

Поддиафрагмальный абсцесс. Боль в области локализации абсцесса. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, реактивный выпот в плевральной полости. Проводится УЗИ органов брюшной полости, КТ, диагностическая и лечебная лапароскопия. Рак поджелудочной железы. Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, прогрессирующее снижение массы тела, астенизация. Возможно появление желтухи, тошнота, рвота, увеличение печени при метастазировании. В диагностике решающее значение имеют данные УЗИ, компьютерной томографии, ретроградной панкреатографии, пункционной биопсии поджелудочной железы.

Неспецифический или туберкулезный мезаденит. Проявляется схваткообразными или постоянными болями в животе, чаще справа в нижних отделах или околопупочной области, без иррадиации. Наблюдается повышение температуры, тошнота, иногда рвота. Напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины нет. В крови обычно наблюдается лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Важное значение в диагностике имеет компьютерная томография. Уточнению диагноза специфического процесса помогает установление в анамнезе перенесенного туберкулеза, контактов с больными туберкулезом.

Сочетание лихорадки с увеличением селезенки Абсцесс селезенки. Боли в левом подреберье. Наличие инфаркта селезенки, левосторонний плевральный выпот. Диагностика с помощью УЗИ селезенки, лапароскопии, компьютерной томографии.

Хронический миелолейкоз. Выраженная спленомегалия, увеличение печени, астенизация. У 20 -25% больных заболевание обнаруживается случайно при выполнение гемограммы. При этом чаще выявляется лейкоцитоз более 100 ´ 109/л с характерными изменениями в формуле крови: количество миелоцитов и нейтрофилов превышает количество метамиелоцитов, часто увеличено количество базофилов и эозинофилов. Нередко появляются умеренная анемия и тромбоцитоз. При биохимическом исследовании обнаруживается снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. В пунктате костного мозга выявляется трехростковая гиперплазия преимущественно гранулоцитарного ростка с преобладание созревающих и зрелых форм (развернутая стадия), значительное увеличение бластных форм при терминальной стадии (бластный криз). Морфологическое и цитогенетическое исследование пунктата костного мозга (обнаружение “филадельфийской хромосомы”) позволяет подтвердить диагноз и провести дифференциальный диагноз с другими миелопролиферативными заболеваниями.

Хронический лимфолейкоз. Встречается чаще в виде доброкачественной и быстропрогрессирующей форм. Доброкачественный вариант (болеют обычно лица пожилого возраста) характеризуется медленным течением с увеличением лимфоузлов, имеющих тестоватую консистенцию и параллельным нарастанием в крови лейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом (7090% лимфоцитов) и клетками лейколиза. Костный мозг характеризуется диффузной лимфатической пролиферацией. При быстро прогресирующей форме заболевания лимфопролиферативный синдром и лимфоцитоз нарастают в течение нескольких месяцев, нередко осложняясь синдромом цитолиза. Характерны инфекционные осложнения, связанные с нарушением клеточного и гуморального иммунитета. При более редко встречающейся опухолевой форме лимфолейкоза увеличение лимфоузлов сопровождается их уплотнением, конгломерированием при относительно низком лейкоцитозе в периферической крови (15 – 20 Г/л). Возможны симптомы сдавления окружающих тканей и органов.

Сочетание лихорадки с лимфоаденопатией Острый лейкоз. Характеризуется увеличением отдельных групп лимфоузлов, интоксикацией, чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. В периферической крови отмечается цитопения, большое количество бластных форм. В костном мозге – лимфобластная пролиферация. Биопсия лимфоузлов также выявляет пролиферацию бластных клеток. Часто наблюдаются оссалгии, увеличение селезенки, геморрагические осложнения. Возможно язвеннонекротическое поражение слизистых, анемия, геморрагический синдром, наличие бластных клеток в крови, увеличение селезенки. Исследование костного мозга позволяет выявить лимфобластную пролиферацию. Хронический лимфолейкоз. См. выше.

Инфекционный мононуклеоз. Болезнь чаще развивается у лиц молодого возраста и дебютирует ангиной, увеличением шейной группы лимфоузлов, печени и селезенки. Лихорадка продолжается до 3 -4 недель. В крови появляются атипичные мононуклеары на фоне лейкоцитоза, моноцитоза. Отмечается тенденция к тромбоцитопении и эозинофилии. Методом верификации диагноза является определение в крови антител к вирусу Эпштейна-Барр (серологическая реакция Пауля. Буннеля).

Лимфогранулематоз. Это злокачественная опухоль лимфатических узлов, характеризуется в дебюте регионарной лимфоаденопатией. Чаще поражаются шейные лимфоузлы, которые в начале заболевания эластичные, подвижные, а с прогрессированием становятся плотными и спаянными друг с другом. Постепенно происходит метастазирование опухоли по лимфатическим путям в другие группы лимфоузлов (средостение, мезентериальные, забрюшинные). Наблюдается волнообразная лихорадка, потливость, кожный зуд, похудание. Примерно у половины больных отмечается увеличение селезенки. Типичных отклонений в периферической крови нет. При биопсии лимфоузла обнаруживаются характерные гранулемы, которые разрастаясь, вытесняют нармальную ткань лимфатического узла. Гранулемы содержат гигантские клетки Березовского-Штернберга. Заболевание может осложняться синдромами сдавления окружающих тканей, амилоидозом почек, геморрагическим синдромом, аутоиммунной гемолитической анемией.

Лимфосаркома. На ранних стадиях заболевание характеризуется регионарной лимфоаденопатией (лимфоузлы плотные). В клинике преобладают симптомы интоксикации. Болевые ощущения, а также симптомы сдавления окружающих тканей могут отражать локализацию патологического процесса. На поздних стадиях может наблюдаться гепатолиенальный синдром, поражение почек и костного мозга. В крови отмечается тенденция к цитопении, возможно развитие гемолиза. Заподозрить лимфосаркому можно с использованием ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии. При биопсии лимфоузлов выявляется лимфобластная пролиферация.

Метастатическая лимфоаденопатия отличается высокой плотностью отдельной группы лимфоузлов (иногда медиастинальных), спаянных между собой, быстро прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, лихорадкой, синдромами сдавления окружающих органов. Метастазы в лимфатические узлы шеи обычно наблюдаются при опухолях щитовидной железы, гортани. В надключичные лимфоузлы метастазируют раки молочной железы, бронха, желудка. В подмышечные лимфатические узлы чаще дает метастазы рак молочной железы и рак легкого, в паховые лимфоузлы – опухоли мочеполовых органов. В крови нередко отмечается анемия. Окончательный диагноз ставиться при гистологическом исследовании лимфоузлов. Реактивный лимфаденит. Связь с местным воспалительным процессом, часто гнойным (фурункул, карбункул, мастит, панариций, флегмона кисти, травмы и др. ). Отмечается лихорадка, озноб, потливость, выраженный лейкоцитоз крови, ускоренная СОЭ. Лимфоузлы чаще плотные, болезненные с признаками флюктуации. Наблюдается сопутствующий лимфангит. В ряде случаев развиваются осложнения в виде тромбофлебита и септикопиемии.

Туберкулезный лимфаденит. Туберкулез на ранних стадиях проявляется умеренным увеличением разных групп лимфатических узлов (плотные, спаянные, умеренно болезненные), субфебрилитетом. При обследовании больных можно выявить признаки туберкулеза других органов. В диагностике заболевания помогает анамнез, данные рентгенологического обследования легких, анализ мокроты на БК, проба Манту. При наличии свища проводится исследование отделяемого на БК. В отдельных случаях прибегают к катетеризационной биопсии легкого и пробной химиотерапии. ВИЧ – инфекция. СПИД широко распространен среди наркоманов, на ранних стадиях может проявляться генерализованной персистирующей лимфоаденопатией, умеренной астенизацией, повышением температуры. В последующий период наблюдается признаки интоксикации, похудание, склонность к инфекционным заболеваниям (пневмонии и др. ), может развиться саркома Капоши. В диагностике важную роль играет ПЦР, иммуноферментный анализ и иммуноблотинг.

Лихорадка в сочетании с мочевым синдромом Пиелонефрит. Ознобы, боли в пояснице, дизурия, артериальная гипертония, бактериурия. При экскреторной урографии выявляется деформация чашечно-лоханочной системы. УЗИ почек выявляет расширение чашечек и лоханок. Показано бактериологическое исследование мочи. Туберкулез почек. Жалобы на тупые боли в поясничной области. В анамнезе часто туберкулез легких. Характерна пиурия, микрогематурия, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, положительные туберкулиновые пробы. Рентгенологическое исследование почек позволяет выявить деформацию чашечно-лоханочной системы, образование каверн.

Абсцесс почки. Характерны ознобы, выраженная интоксикация, боли в пояснице, дизурия, пиурия, бактериурия. При пальпации определяется увеличенная болезненная почка, напряжение мышц передней брюшной стенки поясничной области. Диагноз подтверждается по данным УЗИ почек, КТ. Аденокарцинома почки. Отмечается боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, бедро, анемизация, снижение аппетита, массы тела, реже артериальная гипертензия, нефротический синдром. Может пальпироваться опухолевое образование. Характерен мочевой синдром (макрогематурия), увеличение размеров почки по данным УЗИ, наличие объемного образования выявляется при экскреторной урографии, ангиографии сосудов почек, КТ. Диагноз уточняется при пункционной биопсии почки.

Лихорадка в сочетании с суставным и мышечным синдромом Ревматоидный артрит. Утренняя скованность, деформация суставов, ревматоидные узелки на коже, рентгенографические данные, высокий титр ревматоидного фактора (при серопозитивных формах). Исследование ревматоидного фактора и антинуклеарных антител в крови и синовиальной жидкости. Характерные изменения при рентгенографии суставов. СКВ. Чаще встречается у женщин молодого возраста. Отмечается тенденция к симметричному увеличению нескольких групп лимфатических узлов. Заболевание характеризуется полиорганностью поражения (полисерозит, кардит, гломерулонефрит, пневмонит, «волчаночная бабочка» , полинейролпатия), повышением температуры, похуданием. В крови отмечается цитопения, выявляются LE- клетки, антинуклеарные антитела.

Узелковый полиартериит. Чаще у мужчин, характерно похудание, миалгии, миастения, полинейропатия. Возможно поражение суставов, почек, сердца, ЖКТ. Диагноз подтверждается при биопсии кожно-мышечного лоскута, где выявляеются перивазальные гранулоцитарные и мононуклеарные инфильтраты, а также присутствие данных клеток в сосудистой стенке. Болезнь Бехтерева. Боли в кресце (2 -х сторонний сакроилеит) в течение 3 и более месяцев, ограничение подвижности в др. отделах позвоночника. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Может выявляться иридоциклит. Обызвествление межпозвонковых связок приводит к рентгенологическому симптому «бамбуковой трости» . Характерно выявление в крови антигена HLA – B 27.

Остеомиелит. Боли в костях, выраженная интоксикация. Характерна локальная болезненность при пальпации, картина межмышечной и подкожной флегмоны с последующим образованием свища. Показано рентгенологическое исследование кости (локальная деструкция, секвестрация), консультация ортопеда. Артриты, связанные с инфекцией (реактивные). Инфекции, предшествующие развитию артрита (урогенитальная хламидийная инфекция при болезни Рейтера, иерсиниозный колит и др. ). Серологические исследования, консультация врачей других специальностей с учетом клиники болезни, исследование синовиальной жидкости.

Лихорадка в сочетании с анемическим синдромом Апластическая анемия. Язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром, лейкопения (нейтропения), относительный лимфоцитоз, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, бедность пунктата костного мозга клетками. Гемолитическая анемия (главным образом аутоиммунная). Желтушность кожи, увеличение селезенки, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, повышение непрямого билирубина, повышение количества эритрокариоцитов в костном мозге. Положительная прямая реакция Кумбса. В 12 -дефицитная анемия. Прогрессирующая астенизация, бледность, иктеричностьт кожи и слизистых, парестезии, чаще у лиц пожилого возраста, страдающих атрофическим гастритом. ОАК: лейкопения, тромбоцитопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, макроцитоз, мегалоцитоз. Часто повышение сывороточного железа. Выявляются мегалобласты в пунктате костного мозга.

Сочетание лихорадки с лейкопенией Миелотоксический агранулоцитоз. Язвеннонекротические поражения ротоглотки, некротическая энтеропатия, септицемия, признаки бронхо-легочной и мочевой инфекции, геморрагический синдром. В периферической крови выявляется лейкопения (менее 500 Г/л), тромбоцитопения, анемия. Определяется связь с приемом цитостатических препаратов. Диагноз уточняется по данным стернальной пункции.

Сочетание лихорадки и кожных поражений Рожистое воспаление. Гиперемия, преимущественно на коже голени с резкими границами, припухлость, болезненность, возможно образование булл. Наблюдается положительный эффект пенициллинотерапии. Узловая эритема. Резко болезненные красноватые (багрово-синюшные) плотные высыпания, часто на голенях, бедрах, до нескольких сантиметров в диаметре. Обычно развиваются как аутоиммунная реакция после стрептококковой, вирусной инфекции, приема лекарств. Может быть проявлением саркоидоза, ревматического процесса.