Лихорадка неясного генеза Подготовили: Абдулжанова М. Ташметова Д. Группа: 606 -2 Проверила: Курманбекова С. К.
• ЛНГ - нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования.
Критерии ЛНГ – наличие у больного температуры 38°С (101°F) и выше; длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока; неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.
Критерии синдрома лихорадки неясного генеза (Петерсдорф, Бисон) гипертермия выше 38, 3°С продолжительностью более 3 нед. (при исключении острых инфекционных заболеваний), отсутствие четких локальных признаков болезни и неуточненность диагноза после недельного наблюдения больного и проведения рутинного лабораторного и рентгенологического обследования.
Комплекс неспецифических симптомов: -общее недомогание, -потливость, познабливание, -головная боль, -тахикардия, -артралгии, миалгии, -снижение аппетита, похудение, -умеренная анемия, повышение СОЭ, -изменения острофазовых показателей, -небольшая „лихорадочная" протеинурия и т. д.
Алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме лихорадки неясного генеза. Лихорадка + необъяснимая потеря массы тела; Разрешить диагностические трудности при ЛНГ помогает ее сочетание с другими клиническими синдромами: Лихорадка + гепатоспленомегалия; Лихорадка + лимфаденопатия; Лихорадка + кожные высыпания; Лихорадка + желтуха Лихорадка + асцит; Лихорадка + мочевой синдром и др.
Основные причины ЛНГ: 1. Инфекции Бактериальные Периодонтит Синуситы, мастоидит Инфекционный эндокардит Абсцессы брюшной полости и малого таза Холецистит, холангит Остеомиелит Инфицированные протезы, сосудистые трансплантанты Туберкулёз Сальмонеллез Диссеминированная гонококковая инфекция Сифилис Лаймская болезнь Лептоспироз Бруцеллёз Орнитоз Вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барра ВИЧ- инфекция Грибковые Кандидоз Гистоплазмоз Паразитарные Малярия Стронгилоидоз Токсоплазмоз Пневмоцистная пневмония
Новообразования -Лимфомы -Лимфогранулематоз -Острый лейкоз -Обострения хронических лейкозов -(бластные кризы) -Гипернефрома -Гепатома -Метастазы с любым первичным очагом в кости, печень, ЦНС Ревматические болезни v Системная красная волчанка v Ревматоидный артрит v Ревматическая лихорадка v Системные васкулиты (узелковый периартериит, височный артериит, артериит Такаяси, геморрагический васкулит) Другие причины • • • Лекарственная лихорадка Саркоидоз Рецидивирующая ТЭЛА Болезнь Крона Алкогольный гепатит Гемолиз Гематома Инфаркты любых тканей Эндокринные заболевания Расстройства терморегуляции Симуляция
• Лекарственные лихорадки Лихорадка занимает 3– 5% в структуре побочных реакций на медикаменты Могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения препарата и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственный признак лекарственной лихорадки - ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата.
Группы медикаментов, вызывающих лихорадку антимикробные пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид и др. ; Цитостатики блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин; сердечно-сосудистые альфаметилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин препараты, действующие на ЦНС карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин противовоспалительные препараты аспирин, ибупрофен, толметин различные группы препаратов: йодистые, антигистаминные, аллопуринол, атропин, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.
Искусственные лихорадки Причины: манипуляции с термометром, прием внутрь или введение под кожу, в мочевые пути различных веществ с пирогенными свойствами. При подозрении на ИЛ - измерение температуры в присутствии медицинского персонала, одновременно оральной и ректальной, которая обычно на 0, 5°С выше оральной. !!! несоответствие кривой температуры и частоты пульса.
• Тактика врача при лихорадке неясного генеза Допускается интенсивное недельное амбулаторное обследование. В случае неустано вленного диагноза – показана госпитализация в инфекционное отделение стационара.
Лабораторные и инструментальные исследования, назначаемые при ЛНП Обязательные v Термометрия в 3 -5 точках (в подмышечной, паховых областях, в прямой кишке) v ОАК v Биохимические показатели функции печени и почек v Посев крови v Серологические реакции на сифилис v электрофорез сывороточных белков v Проба Манту v R – графия органов грудной клетки v Анализ мочи v Замораживание образца сыворотки
Лабораторные v Серологические реакции на вирусные гепатиты v Серологические реакции на инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, цитомегаловирусом, ВИЧ и др. v Определение антинуклеарных антител v Определение ревматоидного фактора v Определение антител к стрептолизину О
Дополнительные исследования Неинвазивные инструментальные v R – графия придаточных пазух носа v КТ или МРТ головы v ЭХО – КГ v Допплеровское исследование вен ног v R – контрастное исследование верхних отделов ЖКТ и ирригоскопия v КТ или МРТ брюшной полости и малого таза v Экскреторная урография v Обзорная R – графия костей v Дополнительные исследования Инвазивные инструментальные v Биопсия кожи v Биопсия печени v Трепанобиопсия подвздошной кости v Биопсия лимфоузлов v Исследование плеврального, перикардиального, суставного выпота, асцитической жидкости v Люмбальная пункция
• Диагностическая тактика Последовательность выполнения различных дополнительных исследований определяется: • характером выявленных признаков, • диагностической информативностью, • доступностью, • степенью инвазивности и экономичностью метода.
• Основной критерий выбора метода обследования - возможность получения максимальной диагностической информации, даже если для этого требуется инвазивный и дорогостоящий метод. • Сокращаются сроки обследования, лишние исследования, ятрогенные осложнения.
Прогноз зависит от: • причины, вызвавшей ЛНГ • своевременности постановки диагноза (раннее выявление даже злокачественных новообразований позволяет при адекватном вмешательстве рассчитывать на благоприятный исход).
Группы ЛНГ "классический" вариант ЛНГ, включающий наряду с известными ранее, некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости); ЛНГ на фоне нейтропений Выделяют 4 группы: нозокомиальные ЛНГ; ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)
ЛНГ 1 группы: • • В их основе лежат не редкие или необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, особенностью течения которых является преобладание лихорадочного синдрома. Это, как правило, "обычные заболевания с необычным течением". Причиной ЛНГ могут быть: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы – 30– 50% всех случаев ЛНГ; опухолевые заболевания – 20– 30%; системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10– 20%; прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10– 20%; приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.
Причиной ЛНГ могут быть: • генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы – 30– 50% всех случаев ЛНГ; • опухолевые заболевания – 20– 30%; • системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10– 20%; • прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10– 20%; • у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.
ЛНГ на фоне нейтропении • Приблизительно у 50% пациентов с лихорадкой в период нейтропении имеется подтвержденный или скрытый инфекционный процесс. • Грибы являются причиной вторичных инфекций при нейтропении у пациентов, получавших АМП широкого спектра действия, но в некоторых случаях могут играть роль основного этиологического фактора.
• Группы пациентов - лица с количеством нейтрофилов менее 500 на 1 мкл, либо те, у которых прогнозируется достижение этого уровня в течение 1 -2 дней. • Продолжительность лихорадки во время проведения обследования - 3 дня + • Примеры причин - перианальные инфекции, аспергиллез, кандидемия.
Алгоритм выбора стартовой АМТ у пациентов с нейтропенией
Нозокамиальные ЛНГ • Группы пациентов - госпитализированные, не имеющие признаков инфекции при поступлении • Продолжительность лихорадки во время проведения обследования - 3 дня + • Примеры причин - септический тромбофлебит, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка
ВИЧ-ассоциированной ЛНГ • температура тела 38, 3 С при нескольких измерениях, • безрезультатном обследовании на протяжении более 4 нед амбулаторно или 3 дней в условиях стационара (включая инкубацию микробиологической культуры минимум 2 дня) • и доказанном инфицировании ВИЧ. • В этой группе пациентов ВИЧ-инфекция сама может быть причиной лихорадки.
причинами ЛНГ у этой категории больных : • Micobacterium avium или Micobacterium intracellulare, • цитомегаловирусом, • Pneumocystis carinii, • токсоплазмоз, • туберкулез, • сальмонеллез, • криптококкоз, • гистоплазмоз, • неходжкинские лимфомы и (что особенно важно) воздействие лекарственных средств.
• Группы пациентов - ВИЧ-инфицированные • Продолжительность лихорадки во время проведения обследования - 3 дня + (или 4 нед при амбулаторном обследовании) • Примеры причин - Инфекции, вызванные Micobacterium avium, Micobacterium intracellulare, туберкулез, неходжкинская лимфома, лекарственная лихорадка
Симптомокомплекс Возможные причины Лихорадка, сопровождающаяся воспалением зева, глотки, полости рта Острый фарингит, острый тонзиллит ангина, острый аденоидит, дифтерия, афтозный стоматит, заглоточный абсцесс Лихорадка+поражение зева, как симптомокомплекс инфекционных и соматических заболеваний Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, грипп, аденовирусная инфекция, энтеровирусная герпангина, корь, ящур Микробные заболевания: туляремия, листериоз, псевдотуберкулез Болезни крови: агранулоцитоз-нейтропения, острый лейкоз Лихорадка, сочетающаяся с кашлем Грипп, парагрипп, коклюш, аденовирусная инфекция, острый ларингит. Бронхиты, пневмонии, плеврит, абсцесс легкого, туберкулез Лихорадка+сыпи в комплексе с симптомами, характерными для указанных заболеваний Детские инфекции (корь, скарлатина и др. 0; тифы и паратифы; иерсиниоз; токсоплазмоз (врожденный, приобретенный) в острой фазе; Лекарственная аллергия; Многоформная экссудативная эритема; ДБСТ (СКВ, ЮРА, дерматомиозит); Системные васкулиты (болезь Кавасаки и др. )
Лихорадка, сопровождающаяся геморрагическими высыпаниями Острый лейкоз; геморрагические лихорадки; острая форма гистиоцитоза Х; инфекционный эндокардит; менингококковая инфекция; синдром Уотерхауса-Фридериксена; . Тромбоцитопеническая пурпура; гипопластическая анемии; геморрагический васкулит Лихорадка+узловатая эритема Узловатая эритема как самостоятельное заболевание; саркоидоз, туберкулез, болезнь Крона Лихорадка и локальное увеличение периферических лимфоузлов в сочетании с симптомокомплексами указанных заболеваний Лимфаденит, рожистое воспаление, заглоточный абсцесс, дифтерия зева, скарлатина, туляремия, болезнь кошачьей царапины, синдром Капоши Лихорадка с генерализованным увеличением лимфоузлов Вирусные инфекции: краснуха, ветряная оспа, энтеровирусные инфекции, аденовирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз Бактериальные инфекции: листериоз, туберкулез; Заболевания, вызванные простейшими: лейшманиоз, токсоплазмоз; Болезнь Кавасаки; Злокачественные лимфомы
Скачать презентацию Лихорадка неясного генеза Подготовили Абдулжанова М Ташметова Д
1678373.pptx