ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА ПАЦИЕНТКАЛ 28 ЛЕТ

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

ПАЦИЕНТКАЛ. , 28 ЛЕТ • Родилась в Канаде, родители родом из Гонконга • В течение 2, 5 недель, отмечается повышение температуры тела до 40 С и выше • Высыпания на нижних конечностях в виде маленьких красных узелков • Работает в банке • Не курит. Алкоголь не употребляет • Никаких препаратов кроме оральных контрацептивов не принимает

ОБСУДИМ? Можно ли рассматривать данный случай как лихорадку неясного генеза? • Почему да? • Почему нет?

КРИТЕРИИ • Повышение температуры тела выше 38, 3 С • Продолжительностью не менее 3 х недель • При невозможности поставить диагноз несмотря на проведение комплексного обследования в течение недели

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (ЛНГ) ? Синдром Нозология (? ) В МКБ – 10 проходит под кодом R – 50 В разделе симптомы и признаки

ВЕРНЕМСЯ К СЛУЧАЮ… В связи с коротким периодом наблюдения и отсутствием проведенного обследования - мы не можем говорить о лихорадке неясного генеза Необходимо проведение рутинного обследования На что необходимо обратить внимание на первом этапе диагностического поиска?

ВСЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ Инфекционные заболевания Генерализованные инфекции: Туберкулёз Тиф: брюшной, возвратный вшивый (европейский), возвратный эндемический (клещевой), сыпной (эпидемический, вшивый) Сальмонеллёз, шигеллёз Бруцеллёз Инфекции, вызванные иерсиниями: иерсиниоз, псевдотуберкулёз Инфекции, вызванные хламидиями: пситтакоз, орнитоз, доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь кошачьих царапин) Лаймская болезнь (клещевой боррелиоз) Туляремия Сифилис Лептоспироз Стронгилоидоз Гистоплазмоз Малярия Токсоплазмоз Инфекционный мононуклеоз Цитомегаловирусная инфекция ВИЧ-инфекция Септический синдром Локальные инфекции: Сердечно-сосудистая система: инфекционный эндокардит, гнойный тромбофлебит, инфицированный сосудистый протез Грудная полость: бронхоэктазы, эмпиема/абсцесс лёгких, медиастинит Брюшная полость: вирусные гепатиты, холангит, абсцессы органов брюшной полости, перитонит (туберкулёзный, бактериальный) Инфекция мочеполовой системы Кожа или кости: параректальный абсцесс, инфицированные пролежни, остеомиелит, инфекции зубов и челюсти Новообразования Гемобластозы: Лимфома Гемобластозы: Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) Острый лейкоз и др. Опухоли другой локализации: Гепатома Рак почки (гипернефрома) др. Опухоли локализации: Солидные опухоли лёгкого, желудка, поджелудочной железы, половых органов Саркомы Метастазы с любым первичным очагом Заболевания соединительной ткани, васкулиты Системная красная волчанка Узелковый периартериит Ревматическая полимиалгия Височный артериит Ревматоидный артрит Ревматическая лихорадка Артериит Такаясу Гранулематоз Вегенера Лекарственная лихорадка (синдром злокачественной гипертермии, злокачественный нейролептический синдром и др. ) Заболевания кишечника, печени Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит Алкогольный гепатит Цирроз печени Прочие заболевания Саркоидоз Аллергический аль веолит (лёгкое фермера) Рецидивирующие эмболии легочной артерии Искусственно вызванная лихорадка (симуляция )

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛНГ НА ОСНОВАНИИ ОСНОВНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ • Любой из вариантов требует повышения температуры тела > 38. 3 C • Классификация помогает в выборе подхода и формированию диагностической концепции • Классическая • Нозокомиальная • Нейтропеническая (связанная с иммунодефицитом) • ВИЧ-ассоциированная

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛНГ • Определение: • Продолжительность > 3 недель, при 3 х неудачных попытках выявит причину лихорадки проведении рутинного обследования (3 амбулаторных посещения врача) • Этиология: • Инфекционный процесс, онкология, системная патология Обратим особое внимание на эту категорию

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ЛНГ • Определение: • У госпитализированных пациентов, не имевших повышения температуры тела не менее 24 часов с момента госпитализации, с продолжительностью лихорадки не менее 3 х дней • Этиология: • C. Difficile, лекарственная лихорадка, ТЭЛА, септический тромбофлебит, синусит у пациентов находящихся на ИВЛ (интубация)

НЕЙТРОПЕНИЧЕСКАЯ (ИМУНОДЕФИЦИТНАЯ) ЛНГ • Определение: • Снижение уровня нейтрофилов< 500/mm 3, продолжительностью не менее 3 х дней • Этиология: • Оппортунистическая бактериальная инфекция, аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННАЯ ЛНГ • Определение: • Продолжительность лихорадки не менее 4 х недель у амбулаторных и не менее 3 х дней у госпитализированных ВИЧ-позитивных пациентов • Этиология: • Цитомегаловирус, MAI, пневмоцистная пневмония, лекарственная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ ЛНГ • Инфекционный процесс – наиболее частая причина ЛНГ: Выявляется в 1/3 всех случаев • Туберкулез!!! Трудности диагностики: внелегочные формы, БК отрицательная мокрота • Абсцессы • Частая локализация – малый таз, брюшная полость • Предрасполагающие факторы – перенесенное недавно оперативное лечение, сахарный диабет и тд. • Другие инфекционные процессы: остеомиелит, инфекционный эндокардит • Онкология: вторая по распространенности причина ЛНГ • Лимфомы, гемобластозы, опухоли почек, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печени и др. • Системные заболевания: третья по распространенности причина ЛНГ • Болезнь Стилла взрослых, гигантоклеточный артериит

ИЗМЕНЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ ЛНГ ЗА 40 -ЛЕТНИЙ ПЕРИОД Mourad, et al. Arch Intern Med. 2003; 163: 545

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ЛНГ Сбор доступной диагностической информации о больном Составление перечня синдромно-сходных заболеваний Формулирование диагностической гипотезы Дополнительное обследование по индивидуальным показаниям Отсутствие подтверждающих данных Формулирование новой диагностической гипотезы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД • Анамнез • • • Путешествия Контакт с токсическими веществами, больными, животными Наличие иммуносупрессии Локальная симптоматика Поиск на первый взгляд малозначимых симптомов: боль в области челюстного сустава, никтурия у пациентов с простатитом и тд. • Важно! Особенности лихорадки: характер температурной кривой, ответ на жаропонижающие средства

ОСОБЕННОСТИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ • Постоянная (f. continue) – при тифопаратифозных заболеваниях, крупозной пневмонии, рожистых воспалениях • Послабляющая(f. remittens) - суточное колебание температуры превышает 1◦С- при очаговой пневмонии, вирусных инфекциях, ревматизме

ОСОБЕННОСТИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ • Перемежающая (f. intermittens) - нормальная или субнормальная температура 1 -2 дня чередуется с повышением температуры до нескольких градусов – при малярии, пиелонефрите, сепсисе • Истощающая (f. hectica) - суточные колебания температуры составляют 4 -5˚С – при туберкулезе, сепсисе, гнойных процессах

ОСОБЕННОСТИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ • Возвратная лихорадка (f. recurrens) - высокая лихорадка чередуется с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней, внезапно появляется и внезапно снижается (при возвратном тифе)

ОСОБЕННОСТИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ • Волнообразная лихорадка (f. undulans) проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим постепенным ее снижением с формированием волновых колебаний

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД – ОСМОТР • Возможно неоднократное проведение осмотра • Особое внимание следует обращать на кожные покровы, слизистые оболочки, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт • Необходимо попросить пациента дважды в день измерять температуру тела и записывать показания в таблицу

ВЕРНЕМСЯ К СЛУЧАЮ … • Сбор анамнеза и осмотр дали только сам факт повышения температуры тела и появление сыпи на нижних конечностях • Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для постановки диагноза?

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Предложен минимальный набор лабораторно-инструментальных исследований для постановки диагноза • По Mourad и соавторам минимальным является: • • • История заболевания и осмотр Клинический анализ крови, с формулой и определением мононуклеаров Бактериологическое исследование крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи, посев мочи ANA, ревматоидный фактор Антитела к вич CMV Ig. M; Ig. G Рентген грудной клетки Определение маркеров вирусных гепатитов

ПРАВИЛА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ • Обязательный посев артериальной и венозной крови. • Забор крови по возможности до начала активной антибактериальной терапии. • Количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба. • Использование умеренной физической нагрузки при отсутствии противопоказаний (переход из положения «лежа» в положение «сидя» ) перед забором крови 3 -5 раз. • Забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики, правил посева на анаэробные среды и т. д. • Обязательное бактериологическое исследование операционного материала.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости • Лимфомы, абсцессы, туберкулез легких, опухоли и тд.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МРТ: • Для выявления абсцессов и образования мягких тканей и головного мозга Сцинтиграфия • Остеомиелит

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • ЭХО КГ, ЧП ЭХО КГ • Эндокардит: 1 -5% причин ЛНГ

КРИТЕРИИDUKE 2009 ГОД • • Большие критерии: Обнаружение микроорганизмов при 2 – х кратном посеве крови с разницей забора крови более 12 часов; Наличие вегетаций, абсцесса, фистулы или впервые возникшая клапанная недостаточность подтвержденные при ЭХО КГ; Малые критерии: Предшествующие поражения клапанов или в/в введение лекарственных средств Лихорадка выше 38 С Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, глазные пятна Рота ревматоидный фактор Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей инфекционного эндокардита

ДИАГНОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ СЧИТАЕТСЯ ДОСТОВЕРНЫМ: Если у пациента: • 2 больших критерия • 1 большой и 3 малых критерия • 5 малых критериев

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Биопсия печени: • В 14%-17% помогает при постановке диагноза при нормальных трансаминазах в б/х анализе крови • Осложнения не более 0. 32%

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Биопсия височной артерии • УЗДГ сосудов нижних конечностей

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Биопсия костного мозга • Диагностическая лапароскопия • Эмпирическая терапия (antibiotics, anti-TB, steroids)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ Mourad, O. et al. Arch Intern Med 2003; 163: 545 -551.

ВЕРНЕМСЯ К СЛУЧАЮ … • Общий анализ крови, электролиты, креатинин, в пределах нормы • Умеренно повышены трансаминаза печени AСT 68 мг/дл. выше нормы, AЛT 78 мг/дл. выше нормы), билирубин, ГГТ, амилаза – в пределах номы bilirubin • Неоднократные посевы крови не дали роста культуры • СОЭ – 39 мм/час • Серологические тесты на гепатиты, болезнь Лайма, мононуклеоз, Ку-лихорадку, ВИЧ - отрицательные • ANA, РФ фактор - отрицательные • КТ органов брюшной и грудной клетки патологии не выявили • ЭХО КГ в пределах нормы • УЗДГ сосудов нижних конечностей – в пределах нормы • Биопсия кожи: ничем не примечательные эпидермис и дерма, полученный материал поражения кожи не выявил

ВЕРНЕМСЯ К СЛУЧАЮ … • Лихорадка > 40 C продолжительностью более 4 х недель • Нет диагноза несмотря на неоднократно проведенное развернутое обследование • Обсуждается проведение биопсии костного мозга и биопсии печени • Тем временем был назначен короткий курс антибактериальной терапии на фоне чего у пациентки было отмечено снижение температуры тела, стойко сохранившееся после завершения курса АБ-терапии. От проведения дальнейшего обследования было решено воздержаться…

В ЗАВЕРШЕНИИ • Учитывая наши современные достижения, прогноз у пациентов с ЛНГ, которым действительно не установлен диагноз после проведения неоднократного развернутого обследование в настоящее время более благоприятный • В некоторых случаях происходит спонтанное выздоровление, в других, выжидательная тактика постепенно приводи к заболеванию (увы, зачастую к онкологическому с неблагоприятным прогнозом) • 1930 -е годы: > 30% пациентов с ЛНГ умирало, без диагноза • Сегодня несмотря на большие диагностические возможности также сохраняется большой пул пациентов с ЛНГ без выявленной причины…