Лихорадка неясного генеза Длительный субфебрилитет Лекция 5 педфак 9 семестр И. А. Викторова
По высоте гипертермии • • Субфебрильная – 37 -37, 9 Фебрильная – 38 -38, 9 Пиретическая – 39 -40, 0 Гиперпиретическая – более 40
По длительности лихорадки • Острая – до 15 дней • Подострая – 16 -45 дней • Хроническая – свыше 45 дней.
Типы лихорадок • Постоянная – с суточным колебанием температуры менее 1°. • Послабляющая – с суточным колебанием более 1°, но не достигающая нормального уровня. • Перемежающая – чередование нормальных и гипертермических состояний. • Гектическая – с высокими колебаниями суточной температуры. • Возвратная – с периодами нормальной температуры в несколько дней. • Волнообразная – с суточными размахами и нарастанием температуры в течение нескольких дней. • Извращенная – инверсия суточных колебаний: утром температура выше, чем вечером.
Лихорадка неясного генеза • диагностируются при отсутствии выявленной причины после 3 -х амбулаторных визитов или при не менее чем 3 -х дневном обследовании в стационаре, или после продуманного и инвазивного амбулаторного обследования в течение недели Petersdorf, Beeson, 1961 г
Классификация лихорадки неясного генеза Durack и Street, 1991 г • • Классическая Нозокомиальная Нейтропеническая ВИЧ – ассоциированная Классическая ЛНГ соответствует первоначальному определению.
Причины классической лихорадки неясного генеза • инфекции • злокачественные новообразования • воспалительные заболевания, в т. ч. ДЗСТ • прием лекарств (5 -7 %)
Нозокомиальная ЛНГ • это состояние, при котором температура тела 38, 0 и более в нескольких измерениях отмечается у госпитализированных больных, получающих интенсивную терапию. Диагноз выставляется по истечению 3 -х дней обследования, после (как минимум) 2 -х дневной инкубации микробиологических культур.
Причины нозокомиальной ЛНГ • нозокомиальные инфекции, • инфицированные внутрисосудистые катетеры и инструментарий, • рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, • гемотрансфузионные осложнения • лекарственные препараты.
Нейтропеническая ЛНГ • это состояние, при котором повышение температуры тела (при тех же условиях) выявляется у пациентов имеющих менее 500 нейтрофилов в 1 мкл.
Причины нейтропенической лихорадки • локальные бактериальные инфекции, • грибковые инфекции (кандида и аспергиллез), • инфицирование ЦМВ, • вирусом простого герпеса, • бактериемия, • септический тромбофлебит.
ВИЧ – ассоциированная ЛНГ • это состояние при котором повышение температуры тела (при тех же условиях) выявляется у ВИЧ инфицированных пациентов.
Причины ВИЧ – ассоциированной ЛНГ • ВИЧ-инфекция, • инфицирование Micobacterium avium или Micobacterium intracellulare, • Pneumocystis carini, • ЦМВ, • токсоплазмоз, • туберкулез, • сальмонеллез, • неходжинские лимфомы • прием лекарственных веществ.
Комплекс неспецифических симптомов при лихорадке • • • • общее недомогание, потливость, познабливание, головная боль, тахикардия, реже артралгия, миалгия, снижение аппетита, потеря массы тела, часто – анемия, повышение СОЭ, изменение острофазовых показателей, «лихорадочная» протеинурия.
Диагностическое значение типа лихорадки в целом невелико Возможны как различные варианты лихорадки при одном заболевании (ремиттирующая, интермиттирующая, гектическая, ундулирующая, неправильная), так и однотипные лихорадочные кривые при разных заболеваниях.
Статистически достоверно установлено • 30 – 40 % ЛНГ приходится на специфические и неспецифические инфекционные процессы; • 15 – 20% – на злокачественные новообразования; • 10 – 20% – на системные (диффузные) заболевания СТ.
Причины ЛНГ согласно нозологическому подходу (1) 1. Инфекционные заболевания и паразитозы (острый или реинвазивный описторхоз) 2. Неспецифические инфекционные процессы • поддиафрагмальный абсцесс • абсцесс печени • апостематозный нефрит • абсцесс и карбункул почки • холангит • остеомиелит • сепсис • инфекционный эндокардит
Причины ЛНГ согласно нозологическому подходу (2) 3. Туберкулез • легочный гематогенный, диссеминированный • другой локализации 4. Злокачественные новообразования: • рак почки • рак печени • рак толстой кишки • лимфомы • острый лейкоз
Причины ЛНГ согласно нозологическому подходу (3) 5. Системные заболевания соединительной ткани, суставов, васкулиты: • системная красная волчанка, • ревматическая полимиалгия, • ревматоидный артрит (септический вариант – Фелти), • узелковый полиартериит и другие васкулиты, • острая ревматическая лихорадка. 6. Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка или семейный периодический перитонит) 7. Хронический гепатит 8. Рецидивирующая ТЭЛА 9. Лекарственная болезнь 10. Нарушение терморегуляции гипоталамического генеза 11. Артификационная лихорадка больных истерией 12. Злокачественные варианты эндогенных заболеваний
Искусственная гипертермия • Саногенетический эффект лихорадки применялся в пирогенотерапии с давних времен (до открытия антибиотиков) в борьбе с такими возбудителями, как гонококки, бледная трепонема и др. • Достигали введением в организм чужеродного белка (лошадиная сыворотка, иногруппная кровь) и даже возбудителей инфекционных заболеваний (малярия, возвратный тиф). • В настоящее время используют очищенные бактериальные пирогены – препарат пирогенал (при затяжных формах бактериальных инфекций, ранних формах сифилиса, вялотекущей гонорее и др. )
Под субфебрилитетом понимают • постоянное длительное (более 2 недель) повышение температуры тела от 37, 1 до 38, 0. Различают • низкий (до 37, 5) и • высокий (от 37, 6 до 38, 0) субфебрилитет.
• При некоторых состояниях субфебрилитет – единственный признак болезни. • Чаще наблюдается у женщин, так как у них чаще встречается хронический холецистит, урогенитальные инфекции, вегето-сосудистая дистония.
Классификация субфебрилитета 1. Связанный с активацией действия эндогенных пирогенов на центр терморегуляции (при инфекционных, опухолевых, иммунно-воспалительных заболеваниях). 2. Возникающий без участия пирогенов – функциональный (тиреотоксикоз, патологический климакс, термоневроз).
Амидопириновая проба (анальгиновая) • 1 день без приема амидопирина (анальгина): с 6 до 18 часов ежечасно измеряют и записывают температуру тела. • 2 день: пациент принимает терапевтическаю дозу амидопирина (анальгина) 3 раза в день, ежечасно термометрия. • 3 день: как и первый. • Для субфебрилитета инфекционной природы характерна нормализация температуры тела в день приема амидопирина (анальгина). • При неинфекционном (нейровегетативном) субфебрилитете снижения температуры не наблюдается.
Причины субфебрилитета 1. Хронические очаговые инфекции • Хронический тонзиллит • Хронический аденоидит • Хронический гайморит • Хронический фронтит • Хронический средний отит • Одонтогенная инфекция • Хронический холецистит вследствие гельминтоза • Хронический аппендицит • Хроническая урогенитальная инфекция 2. Туберкулезная интоксикация 3. Ревматизм 4. Субфебрилитет эндокринного генеза • Тиреотоксикоз • Предменструальный синдром • Патологический климакс 5. Субфебрилитет при анемиях (гемолитическая) 6. Субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях 7. Нейровегетативный субфебрилитет (термоневроз) 8. Физиологические субфебрилитеты: • Конституциональный ( «привычный» ) субфебрилитет • Ложный субфебрилитет
Хронический тонзиллит, обострение • сравнительно редко служит причиной субфебрилитета. Возможны периодические обострения – ангины. • Жалобы отсутствуют, либо ощущение неловкости, инородного тела, болезненное глотание. Субфебрилитет в вечернее время. Возможны неврологические боли в шею, ухо, вялость, снижение работоспособности. • Осмотр: гиперемия и утолщение небных дужек, увеличение миндалин, при склерозирующей форме – атрофия миндалин: рыхлые, ноздреватые, лакуны расширены, выявляются гнойные пробки, нагноившиеся фолликулы. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (чаще яремный узел).
Хронический аденоидит • воспаление гиперплазированной глоточной миндалины Люшки, расположенной интраназально. Наблюдается исключительно у детей, так к 16 -20 годам миндалина атрофируется. • Клиника: субфебрилитет, вялость, снижение аппетита, ощущение заложенности носа, боли в ушах, иногда приступообразный кашель ночами. Типичный симптом связан с затеканием слизистогнойного отделяемого в гортань. Увеличение подчелюстных, шейных, затылочных лимфоузлов. Осмотр с помощью задней риноскопии.
Хронический гайморит • Слабость, недомогание, головная боль возникают чаще в вечернее время. Отмечается заложенность носа, затруднение носового дыхания, неприятные ощущения в носоглотке, гортани. Наблюдается одно- или двухсторонний насморк. Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, гнойное. При осмотре: отечность щеки и века, пальпация над проекцией гайморовой пазухи болезненная. Отечность слизистой среднего носового хода, гипертрофия переднего конца средней раковины, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. • Рентгенография: затемнение с больной стороны. • Диафаноскопия по Иванову: пораженная пазуха хуже просвечивает. • УЗИ гайморовых пазух. • Полный прокол, промывание пазухи или лечение синус катетером.
Хронический фронтит • Ноющие и давящие боли в области лба. Боли усиливаются после переутомления, курения, употребления алкоголя. Обильные выделения из носа по утрам. Повышение болевой чувствительности глазничной стенки лобной пазухи. • Риноскопия: гипертрофия, полиноз, слизистогнойное отделяемое из среднего носового хода, так как отделяемое из лобной пазухи стекает сюда по лобно-носовому каналу. • Рентгенография, диафаноскопия, зондирование лобно-носового канала.
Вялотекущий хронический средний отит • Постоянные или периодические выделения из уха с примесью гноя, при образовании сращений между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости – снижение слуха. • Клиника: головные боли, слабость, периодический субфебрилитет, особенно присоединении осложнений (петрозит, мастоидит). • Фотоскопия, аудиометрия, рентгенография по специальной методике.
Одонтогенная очаговая инфекция • Субфебрилитет в утренние часы, так как ночью создаются наиболее благоприятные условия для всасывания токсинов. Плохое самочувствие после ночного сна, в вечерние часы температура нормальная. • Субфебрилитет может быть при периодонтите, формирующейся гранулеме, нагноении зубных кист. Отмечается болезненность при надавливании на больной зуб, гиперемия и отек десны, болезненность при пальпации. • Осмотр стоматолога, рентгенография верхней челюсти, контрастная гайморография.
Хронический холецистит вследствие гельминтоза (описторхоз, лямблиоз) • Чаще безболезненное латентное течение. Обычно боли в правом подреберье, усиливаются при тряске, тошнота, отрыжка, горечь во рту после приема жирной пищи, астенический синдром, аллергические проявления (артралгия, рецидивирующая крапивница). • Боли при пальпации, положительные пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Ортнера). • ОАК – изменения не выражены, возможна эозинофилия. • В желчи – яйца гельминтов, половозрелые особи. Посев пузырной желчи: кишечная палочка, протей, энтерококк. УЗИ: уплотнение, утолщение стенок желчного пузыря.
Хронический аппендицит • В анамнезе – приступы острого аппендицита с развитием инфильтрата, редко встречается первичный. Боли в правой подвздошной области, частые запоры, которые чередуются с поносами. Болезненность при надавливании в точке Мак-Бурнея, Ланца, Кюмеля, болезненное надавливание над гребешком подвздошной кости – симптом петитова треугольника. Может пальпироваться аппендикулярный инфильтрат. • Рентгенография с приемом бария за 14 и за 6 часов до исследования.
Хроническая урогенитальная инфекция • У женщин возможен хронический аднексит, оофарит при переохлаждении, переутомлении, перед менструацией. • Возникают болевые ощущения внизу живота, недомогание, субфебрилитет, нередко развивается стойкое трубное бесплодие. • Важно тщательное гинекологическое обследование: болезненные, измененные, увеличенные придатки. • Исключить гонорею, туберкулез. • УЗИ, гистеросальпингография.
Туберкулезная интоксикация (1) • Это одна из лимфогенных форм туберкулеза (локальный процесс в лимфоузлах корней легких). • Хроническая туберкулезная интоксикация у детей – одна из форм хронического течения первичного туберкулеза. У подростков и взрослых – позднее обострение железистого компонента ранее затихшего первичного туберкулеза. Период клинического благополучия от момента первичного инфицирования до развития туберкулезной интоксикации может продолжаться 10 лет и более. Симптомы интоксикации обусловлены гиперергическим состоянием организма. • Клиника: субфебрилитет, быстрая утомляемость, потливость, зябкость, раздражительность, головная боль, снижение аппетита. Признаки ВСД. Течение процесса отличается монотонностью и однообразием, самочувствие улучшается в летнее время и во время отпуска.
Туберкулезная интоксикация (2) • Локальные симптомы: сухой кашель, незначительные плевральные боли. Проявление сенсибилизации: артралгии, узловатая эритема. Противотуберкулезные препараты обычно малоэффективны. • Анамнез: контакт с больным. • Объективное исследование не дает диагностической информации. • ОАК не информативен. • Проводят серологические исследования на туберкулез, ФБС. Могут быть выявлены косвенные признаки туберкулеза, иногда в промывных водах бронхов обнаруживают ВК. • У подростков и взрослых чрезвычайно высокая чувствительность к туберкулину. • Рентгенография: незначительные изменения в области корней легких (расширение, недостаточная структурность), остаточные плевральные изменения.
Ревматизм (1) • Если имеется субфебрилитет, то выставляется острая ревматическая лихорадка или обострение хронической ревматической болезни сердца. • Первичный ревмокардит встречается только в детском и юношеском возрасте. • Учитываются эпидемиологические данные – стрептококковое окружение, ангина, другие стрептококковые инфекции. • Через латентный период 1 -3 недели появляется субфебрилитет, немотивированная утомляемость, потливость, суставные боли, реже артриты, миалгии.
Ревматизм (2) • Субфебрилитет – чаще при подостром, затяжном, непрерывно рецидивирующем течении, при активности 1 -2 степени. При диагностике ревматизма важно выявить признаки текущего ревмокардита. • ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ. • Б/х крови: СРБ ++, увеличение сиаловых кислот, фибриногена, церулоплазмина, серомукоида, альфа 2 - и гаммаглобулинов, оксипролина, нарастание титра антистрептококковых антител. • ЭКГ, ФКГ, R-графия органов грудной клетки, Эхо. КГ, исследование сократительной способности миокарда.
Субфебрилитет эндокринного генеза • Тиреотоксикоз: нарушение терморегуляции с неподдающимся действию анальгетиков субфебрилитетом. • Характерна отчетливая клиника тиреотоксикоза.
Патологический климакс • у 1/3 женщин старше 40 лет. • Период угасания половой функции сопровождается повышением возбудимости гипоталамических структур. При этом отмечается периодический субфебрилитет. • Характерны приливы, чувство жара вследствие центральной гипертермии. Возникает до 10 -20 раз в сутки. Головные боли, озноб, артралгии, лабильность пульса, АД, признаки климактерической миокардиодистрофии. Расстройства сна, синестопатии (зубная боль, покалывания, парастезии), лабильность аффективной сферы (неустойчивость настроения, тоскливость), беспокойство, фобии, реже эпизоды повышенного настроения с элементами экзальтированности. • Консультация гинеколога, тесты оценки функционального состояния яичников, уровень гонадотропных гормонов в крови.
Нейровегетативный субфебрилитет • следствие расстройств теплообмена при функциональных нарушениях центра терморегуляции. • Наблюдается у 1/3 больных с ВСД. Преимущественно у молодых женщин. • Жалобы: функциональные расстройства со стороны ССС, дыхательной системы, пищеварения. Тахикардия во время сна исчезает (в отличие от гипертиреоза, ревмокардита). В ночное время температура тела нормализуется. Оказывают влияние на выраженность субфебрилитета психоэмоциональные факторы. При измерении температуры в 3 точках наблюдается температурная асимметрия. • Отрицательная амидопириновая проба. • СОЭ в норме или понижена 1 -3 мм/ч.
Физиологический субфебрилитет • Кратковременный субфебрилитет наблюдается у здоровых людей после физических перегрузок. • Повышение уровня прегнала в крови во второй половине менструального цикла. За несколько дней до наступления менструации наступают плаксивость, раздражительность, депрессия, неадекватное поведение, с элементами агрессии, головные боли, нарушение сна, кардиалгии, тахикардии, небольшие отеки, метеоризм, кожный зуд. Иногда обнаруживаются кожные проявления менструации: герпес, угревидные и уртикарные высыпания. В эти дни отмечается субфебрилитет, ощущение познабливания. С началом менструации нормализуется температура, патологические симптомы исчезают. • Может быть наследственно обусловлен. Очень редко наблюдается у практически здоровых людей, как правило с детских лет. Жалобы и изменения лабораторных показателей отсутствуют.
Ложный субфебрилитет • Симуляция у больных с истерией, психопатией. • Несоответствие температуры тела и пульса, отсутствие обычных суточных колебаний температуры. • Необходимо производить измерение температуры в 3 точках разными термометрами в присутствии медработника с интервалом 2 -3 часа. • Характерна нормальная ректальная температура и температура свежевыпущеной мочи.
Скачать презентацию Лихорадка неясного генеза Длительный субфебрилитет Лекция 5 педфак
Лихорадка и субфебрилитет.ppt