Лихорадка Лихорадка (от лат. febris)

Лихорадка

Лихорадка (от лат. febris) - типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции под действием пирогенных факторов. • Долгое время лихорадка рассматривалась как симптом различных инфекционных и воспалительных заболеваний. В настоящее время установлено, что она представляет собой комплексный координированный ответ организма человека и гомойотермных животных на воздействие различных болезнетворных факторов и относится к проявлениям острофазной реакции иммунного ответа. • Проявления лихорадки стереотипны и в основном не зависят от вида этиологического фактора, что и позволяет отнести ее к типовым патологическим процессам. Основным проявлением лихорадки является повышение температуры «ядра» тела, не зависящее от температуры внешней среды. Эта способность присуща только гомойотермным организмам, поскольку пойкилотермные животные не способны накапливать в своем организме тепло.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ • Подобно другим типовым патологическим процессам лихорадка является полиэтиологичной. • В процессе возникновения и развития лихорадки основная роль отводится так называемым пирогенным веществам. Они подразделяются на первичные и вторичные. • Первичный пироген - это главный этиологический фактор для развития лихорадки, а вторичный пироген - это основное звено патогенеза лихорадки. Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Инфекционные пирогены (их также называют экзогенными) в основном представляют собой термостабильные липополисахариды бактериальных мембран. При неинфекционной лихорадке первичными пирогенами являются продукты распада нормальных и патологически измененных тканей и лейкоцитов, иммунные комплексы, фрагменты комплемента.

• В зависимости от этиологических факторов выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Инфекционная лихорадка возникает при острых и хронических заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, спирохетами, риккетсиями и грибками. • Неинфекционная лихорадка наблюдается при: • • наличии в том или ином участке тела некротизированных тканей (например, при инфаркте миокарда и других органов); • • наличии очагов асептического воспаления (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и других заболеваниях); • • аллергических заболеваниях (поллинозы, сывороточная болезнь и др. ); • • внутренних кровоизлияниях, усиленном гемолизе эритроцитов; • • развитии злокачественных опухолей; • • асептической травме тканей (после хирургических операций); • • после гемотрансфузий, парентерального введения вакцин, сывороток и других белоксодержащих жидкостей.

• Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, сами по себе не могут вызвать характерную для лихорадки перестройку теплорегуляции. Их действие опосредуется через образование вторичных пирогенов, которые в состоянии такую перестройку вызвать. Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. • Свойствами вторичных пирогенов обладают IL 1 и IL 6, фактор некроза опухолей (TNF) α; менее выраженное пирогенное действие оказывают интерферон, катионные белки и гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ КСФ). • Местом образования вторичных пирогенов являются все фагоцитирующие клетки (гранулоциты, клетки системы мононуклеарных фагоцитов), а также эндотелиоциты, клетки микроглии; установлено, что в последних могут синтезироваться IL 1, IL 6, TNF α. В лимфоцитах образуются интерферон и TNF α. • Продукция вторичных пирогенов вышеперечисленными клетками осуществляется в условиях активации их функции при контакте с первичными пирогенами в процессе фагоцитоза различных микроорганизмов, погибших или поврежденных клеток, иммунных комплексов, продуктов деградации фибрина и коллагена. Процесс образования вторичных пирогенов является температурозависимым и нуждается в транскрипции специфических информационных РНК (и. РНК).

• В результате смещения «установочной точки» под действием пирогенов повышается чувствительность «холодовых» нейронов, и нормальная температура «ядра» тела воспринимается как пониженная. В связи с этим в организме снижаются процессы теплоотдачи, а теплообразование усиливается, что ведет к избыточному накоплению тепла. Температура тела возрастает в зависимости от степени смещения «установочной точки» . Реализация повышения температуры тела идет через эндокринные железы, симпатическую нервную систему. Исследователи подчеркивают роль катехоламинов, гормонов щитовидной железы на разных стадиях лихорадки. Кроме того, показано, что при гипертиреозе введение экзогенных пирогенов сопровождалось развитием более выраженной лихорадки, чем у животных с нормальной функцией щитовидной железы; при гипотиреозе наблюдалось явление обратного порядка. Ослабление лихорадочной реакции имело место у кроликов с аллоксановым диабетом при развитии у них асептического воспаления. Аргинин вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ) и меланоцитостимулирующий гормон принимают участие в эндогенном антипирезе механизме, ограничивающем развитие чрезмерно выраженной лихорадки

СТАДИИ ЛИХОРАДКИ • Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают три стадии: • 1) подъема температуры тела (st. incrementum); • 2) стояния температуры на высоком уровне (st. fastigium) и • 3) понижения температуры (st. decrementum).

• Стадия повышения температуры характеризуется превалированием теплообразования над теплоотдачей. Происходит перестройка теплорегуляции, подобная той, что имеет место при снижении температуры окружающей среды. Повышение теплообразования обусловлено усилением окислительных процессов в клетках организма, в первую очередь в мышцах, печени и др. (несократительный термогенез). Повышается мышечный тонус, иногда он переходит в дрожание (сократательный термогенез). У новорожденных и детей раннего возраста дрожание не наблюдается, но в значительной степени возрастает несократительный термогенез за счет стимуляции под действием катехоламинов окислительных процессов в буром жире. • Снижение теплоотдачи происходит при участии симпатической нервной системы. Подчеркивая ее роль, интересно отметить, что на фоне блокады α адренорецепторов лихорадка не возникает. Импульсы, поступающие из преоптической области гипоталамуса, вызывают возбуждение центров симпатической нервной системы в заднем гипоталамусе. Это сопровождается спазмом поверхностных сосудов и оттоком крови в глубокое сосудистое русло. Как следствие этого, снижается теплоотдача посредством конвекции, теплопроведения и теплоизлучения; кроме того, в связи с недостатком кровоснабжения угнетается функция потовых желез, уменьшается потоотделение. Кожа становится бледной и сухой. Конечности холодные. Происходит раздражение терморецепторов кожи, что сопровождается дополнительным рефлекторным возбуждением «холодовых» нейронов в преоптической области и центров симпатической нервной системы в заднем гипоталамусе. Это ускоряет нарастание температуры тела. При быстром повышении температуры тела возникает озноб, больной стремится уменьшить теплоотдачу с помощью дополнительной одежды и перемещения в теплое место.

• Существует несколько вариантов изменения теплорегуляции в первую стадию лихорадки: 1) происходит существенно выраженное повышение теплопродукции и снижение теплоотдачи; 2) нарастают как теплопродукция, так и теплоотдача, но первый процесс превалирует над вторым; 3) преимущественно снижается теплоотдача, тогда как теплопродукция повышается в слабой степени. Чаще всего нарастание температуры тела обусловлено в большей степени снижением теплоотдачи, чем повышением теплообразования. • Температура тела увеличивается до тех пор, пока не достигнет уровня, на который переместилась «установочная точка» . Максимальный подъем температуры тела при лихорадке в редких случаях достигает 41, 1 °С. Установлено, что ограничение чрезмерной выраженности повышения температуры тела при лихорадке объясняется функционированием особого механизма, называемого эндогенным антипирезом. В этом процессе принимает участие аргинин вазопрессин. Развитие лихорадки сопровождается выбросом аргинин вазопрессина в спинномозговую жидкость и область вентральной перегородки мозга. Кроме аргинин вазопрессина, в ограничении лихорадки участвуют АКТГ, глюкокортикоиды, меланоцитостимулирующий гормон и ангиотензин II. Антипиретический эффект стероидов связывают с их воздействием на выработку антифосфолипазных протеинов, которые угнетают фосфолипазу А 2, а следовательно, синтез и выделение простагландинов медиаторов лихорадки. • Подъем температуры в первую стадию лихорадки при одних заболеваниях происходит быстро, в течение нескольких часов (например, при гриппе), тогда как в других случаях проходит несколько дней, пока температура достигнет наивысшего уровня (например, при брюшном тифе). В основном это зависит от причины, вызвавшей развитие лихорадки.

• Стадия высокого стояния температуры. К началу этой стадии температура тела уже достигает наивысшего уровня, соответствующего смещению «установочной точки» . Дальнейшего повышения ее не происходит вследствие того, что устанавливается равновесие между процессами теплообразования и теплоотдачи. Однако же это равновесие осуществляется на более высоком уровне, чем в норме. Дальнейшему подъему температуры препятствует соответствующее усиление теплоотдачи, «сброс» лишнего тепла. Это происходит за счет расширения сосудов кожи, она становится гиперемированной и горячей. Учащается дыхание. Озноб и дрожь исчезают т. е. уменьшается теплообразование. Вместе с тем в этой стадии, так же как и в предыдущей, наблюдаются суточные колебания температуры тела в соответствии с циркадным ритмом, т. е. , как правило, вечерняя температура превышает утреннюю. При лихорадке сохраняются адаптивные реакции на изменения внешней температуры; они выражаются в том, что как при ее повышении, так и при понижении организм стремится удержать температуру «ядра» тела на уровне, соответствующем положению «установочной точки» . Таким образом, температурный контроль остается эффективным, но осуществляется на более высоком, чем в норме, уровне. • Стадия снижения температуры. Переход в эту стадию обусловлен уменьшением или прекращением образования в организме вторичных пирогенов. Их действие на нейроны теплорегулирующего центра ослабевает, «установочная точка» возвращается к нормальному уровню, и повышенная температура «ядра» тела начинает восприниматься как чрезмерная. Это является стимулом для снижения теплообразования и усиления теплоотдачи. Происходит расширение поверхностных сосудов и увеличение потоотделения. Теплообразование возвращается к норме, иногда может быть несколько ниже или выше нормы, но в любом случае имеет место превалирование теплоотдачи над теплообразованием. • Существует два варианта снижения температуры тела критическое и литическое. В первом случае снижение происходит быстро, в течение нескольких часов, вследствие резкого расширения поверхностных сосудов и обильного потоотделения, что может сопровождаться падением артериального давления вплоть до развития коллапса. При литическом варианте снижение температуры тела происходит медленно, на протяжении нескольких дней, что представляет меньшую опасность для больного.

ВИДЫ ЛИХОРАДКИ • Лихорадку можно подразделять в зависимости от продолжительности, степени подъема температуры тела и особенностей ее колебаний на протяжении суток. • В зависимости от продолжительности лихорадка может быть эфемерной (1 3 дня), острой (до 15 дней), подострой (до 1, 5 месяца) и хронической (более 1, 5 месяца). • По степени подъема температуры различают лихорадку субфебрильную (37, 1 37, 9 °С), умеренную (38 39, 5 °С), высокую (39, 6 40, 9 °С) и гиперпиретическую (41 °С и выше). Последний вид лихорадки наблюдается, в частности, при столбняке и менингите. • В зависимости от размера суточных колебаний температуры во вторую стадию лихорадки ее подразделяют на постоянную, послабляющую, перемежающуюся, изнуряющую, возвратную и атипичную. Следует отметить, что в большинстве случаев при развитии лихорадки сохраняется нормальный циркадный ритм колебаний температуры, т. е. вечером она выше, чем утром

• Постоянная лихорадка febris continua) характеризуется высоким подъемом температуры с суточными колебаниями не выше 1 °С (крупозная пневмония, сыпной тиф и др. ). • Послабляющая лихорадка f. remittens) при ней суточные колебания температуры превышают 1 °С, но снижения до нормы не происходит; такой вид лихорадки наблюдается при большинстве вирусных и многих бактериальных инфекциях (экссудативный плеврит, туберкулез и др. ). • Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) характеризуется большими колебаниями суточной температуры с падением ее по утрам до нормы или ниже (гнойная инфекция, туберкулез, некоторые разновидности малярии, ревматоидный артрит, лимфомы и др. ). • Изнуряющая лихорадка f. hectica) суточные колебания температуры достигают 3 4 °С; наблюдается при гнойных процессах, сепсисе, туберкулезе и других заболеваниях. • Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов, длительность которых колеблется от одних до нескольких суток (возвратный тиф, лимфогранулематоз, малярия и др. ). • Атипичная лихорадка f. athypica) отличается совершенно незакономерными колебаниями температуры, причем максимальный подъем ее происходит утром (некоторые формы туберкулеза, сепсис и др. ).

• ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • При лихорадке происходят изменения едва ли не всех видов обмена веществ. Специфичным для лихорадки, как таковой, следует считать активацию окислительных процессов. На каждый 1 °С повышения температуры тела основной обмен увеличивается на 10 12%. Повышается потребность в кислороде. Содержание СО 2 в артериальной крови снижается (главным образом, во второй стадии лихорадки) из за усиления альвеолярной вентиляции. Следствием гипокапнии является спазм сосудов мозга, ухудшение снабжения его кислородом. • Изменения углеводного и жирового обмена связаны с возбуждением симпатической нервной системы, сопровождающимся повышенным распадом гликогена в печени и усилением липолиза. Содержание гликогена в гепатоцитах снижается и происходит некоторое повышение содержания глюкозы в крови; иногда у лихорадящего больного обнаруживается глюкозурия. Усилены мобилизация жира из депо и его окисление, что является основным источником энергии у лихорадящих больных. Вместе с тем могут иметь место незавершенность окисления жирных кислот и повышенное образование кетоновых тел. • Происходит активация протеолиза в мышцах и снижение его синтеза под действием кортизола, секреция которого усиливается. При инфекционных лихорадках может обнаруживаться отрицательный азотистый баланс. Кроме повышенного распада белка, этому способствует и пониженное поступление его с пищей вследствие анорексии. Усиление липолиза и протеолиза ведет к снижению массы тела при продолжительной лихорадке. • Водно-солевой обмен также подвержен изменениям. На второй стадии лихорадки происходит задержка в тканях воды и хлорида • натрия, что связывают с повышением секреции альдостерона. На конечной стадии выделение из организма воды и Na. Cl повышено (с мочой и потом). При хронической лихорадке обмен хлоридов не нарушен. Развитие лихорадки сопровождается снижением концентрации свободного железа в сыворотке крови, вместе с тем в ней возрастает содержание ферритина. При длительной лихорадке может развиться железодефицитное состояние, следствием его могут явиться психическая депрессия, гипохромная анемия и запоры. В основе этих нарушений лежит понижение активности дыхательных ферментов. Снижается свободное содержание в сыворотке и других бивалентных катионов (Си, Zn) вследствие усиленного связывания их белками «острой фазы» , которые при лихорадке синтезируются печенью в повышенном количестве для обеспечения антимикробного действия. • Лихорадочное состояние может сопровождаться сдвигами кислотно-основного состояния: при умеренной лихорадке возможно развитие газового алкалоза (в связи с гипокапнией), а при лихорадке высокой степени метаболического ацидоза.

РАБОТА ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

• явления повышенной возбудимости (в особенности в первой стадии ее развития). • возникают бред, головная боль, иногда галлюцинации, возможна потеря сознания, у детей могут развиться судороги. • учащение сердечных сокращений в среднем на 8 10 ударов на каждый градус повышения температуры тела. • увеличение минутного объема сердца в среднем на 27%. (Изменения сердечной деятельности при лихорадке обусловлены как возбуждением симпатической нервной системы, так и прямым действием высокой температуры на синусовый узел). • у некоторых больных при резком повышении температуры тела развивается аритмия. Возможно развитие перегрузочной формы сердечной недостаточности. • повышение АД в первой стадии лихорадки • замедление дыхания в первой стадии лихорадки и учащение во второй стадии, что способствует нарастанию теплоотдачи. (Эти изменения объясняются действием гипертермии на бульбарный дыхательный центр). • увеличение диуреза в первой и третьей стадии и снижение во второй. • снижение слюноотделения • угнетение секреции желудочного, поджелудочного и кишечного соков. • Снижение двигательной функции кишечника, в связи с этим развиваются запоры. • Возбуждение симпатической нервной системы сопровождается повышенным поступлением в кровь катехоламинов. Кроме того, при лихорадке усиливается секреция альдостерона и гормона роста.

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ • Лихорадка рассматривается в основном как сформировавшаяся в процессе эволюции защитно приспособительная реакция организма на действие различных патогенных факторов. Вместе с тем, подобно воспалению и другим типовым патологическим процессам, она может оказать наряду с положительным и отрицательное воздействие на организм. • Защитно-приспособительное значение лихорадки подтверждается следующими наблюдениями: • • при лихорадке усиливается иммунный ответ организма вследствие активации Т и В лимфоцитов, ускорения превращения последних в плазматические клетки, что стимулирует образование антител; повышается образование интерферона; • • умеренная степень подъема температуры тела может активировать функцию фагоцитирующих клеток и NK клеток (натуральные киллеры); • • активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов; • • замедляется размножение многих бактерий и снижается устойчивость микроорганизмов к лекарственным препаратам; • • возрастают барьерная и антитоксическая функции печени; • • гепатоциты усиленно продуцируют так называемые белки острой фазы; некоторые из этих протеинов связывают бивалентные катионы, необходимые для размножения микроорганизмов; • • кроме того, повышение температуры тела при лихорадке достаточно часто является первым и единственным признаком какого либо заболевания, это сигнал тревоги.

• Пиротерапия (от греч. pyros жар) это вид лечения различных заболеваний посредством искусственно вызванной лихорадки или перегревания. Поводом для применения пиротерапии послужили клинические наблюдения, свидетельствующие о более благоприятном течении и исходе некоторых инфекционных заболеваний (например, венерических) на фоне высокой лихорадки, вызванной присоединением другого вида инфекции (например, при развитии малярии у больных сифилисом). • Впервые этот вид терапии начал применяться в середине XIX в. для лечения плохо поддающихся лекарственной терапии вялотекущих инфекций и воспалительных процессов. В качестве возбудителей лихорадки использовались плазмодий малярии, возбудитель возвратного тифа и другие микроорганизмы. В ряде случаев пиротерапия давала положительные результаты, но иногда искусственно вызванная инфекционная лихорадка утяжеляла состояние больного и способствовала наступлению летального исхода. Поэтому в дальнейшем для искусственного вызывания лихорадки стали применять очищенные нетоксичные пирогенные вещества, такие как пирогенал и др. С этой целью используется также рекомбинантная форма IL 1. • Гипертермия является общепризнанным и самым мощным модификатором лучевой и химиотерапии в онкологии. Локальная, глубокая гипертермия явля ется оптимальным видом гипертермии для лечения местнораспространенных опухолей и метастазов. Общая гипер термия показана для лечения диссеминированных форм рака. Локальная гипертермия рассматривает ся как способ повышения эффективнос ти лечения онкологических заболеваний без токсичности, свойственной другим методам.

Отличие лихорадки от гипертермии Лихорадка Показатели Гипертермия Бактериальные пирогены, продукты Причина Воздействия внешних и альтерации тканей /факторы, внутренних факторов, не стимулирующие выработку стимулирующих выработку эндопирогенов. эндопирогенов. Развивается только у Формирование Может развиваться у теплокровных животных. реакции в холоднокровных и теплокровных Наиболее выражена у высших филогенезе животных и у млекопитающих и у человека. человека Полноценная лихорадочная Формирование Может развиваться в любом реакция реакции в возрасте формируется к концу I года жизни. онтогенезе Изменение положения Основное звено Нарушение терморегуляции. установочной точки патогенеза температурного гомеостаза. Зависят от стадии. Симптомы Постоянны. Приспособительная реакция, Значение для Всегда патологическое состояние. сочетающая элементы защиты и организма повреждения. Фармакологические Коррекция Физические методы охлаждения, жаропонижающие средства. температуры устранение причин, вызвавших гипертермию Сохранен в большинстве случаев Суточный ритм Не сохранен Не нарушена Терморегуляция Нарушена