LINKING QUALITY TO RESOURCE ALLOCATION AND REWARD SYSTEMS

LINKING QUALITY TO RESOURCE ALLOCATION AND REWARD SYSTEMS Povezivanje kvaliteta sa raspodelom sredstava i sistemima plaćanja zdravstvene službe George Boulton

Teme izlaganja: Šta je kvalitet? Zablude o kvalitetu Finansiranje radi postizanja ciljeva zdravstvene politike Povezivanje kvaliteta i sistema kapitacije Implementacija u praksi 3/15/2018 Quality Conference 2008 2

Kvalitet u zdravstvenoj zaštiti “ Može zvučati kao neobična izjava da je najbitniji zahtev u jednoj bolnici, da se bolesnima ne čini nažao ” – Florence Nightingale (1859) “ Odgovor na zahteve ” - TQM definition – Philip Crosby ‘Quality Without Tears (1984) “ Raditi prave stvari, ispravno ” - J. A. Muir Gray ‘Evidence-based Healthcare’ (1997) Donabedian (1966) se zalaže za procenu kvaliteta putem tri pristupa: struktura, proces i ishod 3/15/2018 Quality Conference 2008 3

Definisanje kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti Robert Maxwell, London (1984) je identifikovao šest dimenzija kvaliteta: PRISTUP: Geografska dostupnost, vreme čekanja, radno vreme, transport itd? JEDNAKOST: Mogućnost jednakog pristupa za jednake potrebe, bez obzira na rasne, kulturne ili socijalne faktore USKLAĐENOST SA POTREBAMA: Prekomerna obezbeđenost, nedostatak nekih usluga, itd. SOCIJALNA PRIHVATLJIVOST: Da li je način na koji se usluge pružaju prihvatljiv stanovništvu kojem je namenjena? EFIKASNOST: Da li se usluga pruža najefikasnije moguće, imajući u vidu dostupne resurse? EFEKTIVNOST: Da li pružene usluge doprinose zdravlju stanovništva? 3/15/2018 Quality Conference 2008 4

Zablude o kvalitetu Kvalitet je različit od efikasnosti. Nije tačno, kvalitet je neraskiidivo vezan za efikasnost. e. g. TQM and DIRFT Pacijenti ne razumeju kvalitet. Nije tačno, pristup znanju menja odnos doktor/ pacijent- “ inteligentni pacijent ”. Kvalitet je “meka”, subjektivna stvar. Nije tačno, kvalitet je merljiv kao i finansije i aktivnost. Kvalitet je sistem. Nije tačno, to je korporativna kultura, mentalni sklop, rutina, kao vožnja automobila Kvalitet je “akreditacija”, `TQM; EBM; ISO 9001; . Nije tačno, ovi sistemi i pristupi pomažu u razvijanju i održavanju kulture “kvaliteta”. 3/15/2018 Quality Conference 2008 5

Sistemi održavanja kvaliteta Zakoni i regulativa Akreditacja Posete i inspekcija Licenciranje i relicenciranje profesionalaca Profesionalni kodovi i standardi Menadžment sveukupnim kvaltietom (TQM) Stalno unapređenje kvaliteta (CQI)/Obezbeđenje kvaliteta (Quality Assurance) Zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima (EBHC) Medical Practice variation (MPV) Ugovaranje Putevi nege, klinički vodiči, klinički protokoli, klinički algoritmi Studije o pacijentu Sistem žalbi 3/15/2018 Quality Conference 2008 6

Sistemi održavanja kvaliteta Istraživanje i razvoj Procena zdravstevnih tehnologija (HTA) Upravljanje praksom Klinička/medicinska/organizaciona revizija Planiranje u čijem je centru pacijent Sistemi pokzatelja performansi (izvršenja) Sistemi upravljanja rizikom ISO 9000, 9001, 9002 itd. Referentne tačke Tabele Liga Rangiranje sa zvezdicama- povezana sa akreditacijom Neprekidno profesionalno obrazovanje i razvoj Ugovaranje Alokacija resursa i sistemi nagrada 3/15/2018 Quality Conference 2008 7

Ishodi politike primarne zdravstvene zaštite Poboljšano zdravstveno stanje stanovništva/ zajednice Smanjena preventabilna/prerana smrtnost Poboljšan kvalitet života za hronično obolele i invalide Kompresija smrtnost vezana za stare Veći broj i složenost rešenih oboljenja u PZZ Veći nivo razumevanja PZZ i preventivnih usluga (baziran na populaciji) Povećano zadovoljstvo korisnika/pacijenata 3/15/2018 Quality Conference 2008 8

Kvalitet i njegova povezanost sa alokacijom resursa i sistemima plaćanja Kapitacija- fiksna suma pa osobi, plaćena unapred (obično 1 godinu) instituciji zdravstvene zaštite (npr. domu zdravlja), za pružanje ugovorenih zdravstvenih usluga odgovarajućoj osobi. Kapitacija treba da bude “prilagođena riziku”: - Starosne strukture populacije - Strukture po polu - Razlike zdravstvenih potreba (gruba ili standardizovana stopa smrtnosti) - Siromaštvo/socijalna deprivacija 3/15/2018 Quality Conference 2008 9

Sistemi plaćanja putem kapitacije Kapitacija može da deluje na dva nivoa: Kao formula alokacije resursa za zajednice, bolnice ili ustanove PZZ Kao deo sistema plaćanja pojedinačnih doktora i timova u PZZ 3/15/2018 Quality Conference 2008 10

Slabosti kapitacije Sama kapitacija može da dovede do male efikasnosti i efektivnosti Često se koristi zajedno sa komplementarnim i međusobno povezanim finansijskim tokovima: - Podsticanje većeg kvaliteta ili dobre prakse - Nagrađivanje visokog nivoa performansi (izvršenja) Tipičan mehanizam alokacije resursa/naknade koji koristi kapitaciju, često uključuje: Capitacija + Podsticaj + Performanse (85: 15, 75: 25, 60: 40) 3/15/2018 Quality Conference 2008 11

Zajednička strategija kvaliteta Kako povezati inicijative, pristupe i sisteme kvaliteta sa sistemom alokacije resursa/raspodele finansijskih sredstava? Glavna inicijativa kvaliteta u Srbiji je Pravilnik o pokazateljima stalnog unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite; Povezivanje se može ostvariti putem: Ø Razvoja procesa ugovaranja u pravcu uključivanja sistema, procesa i ciljeva kvaliteta Ø Upotrebe podsticaja i performansi kao delova sistema alokacije resursa Ø Upotrebom sistema nagrađivanja 3/15/2018 Quality Conference 2008 12

Šta sistem finansiranja treba da podrži? Razvoj uloge “čuvara kapije” za ulaz u sistem zdravstvene zaštite; Integraciju zdravstvene zaštite (sistem uputa, putevi nege, kliničke mreže, klinički protokoli, algoritimi nege, itd) ; Fokusiranje na promociju zdravlja i primarne i sekundarne prevencije; Stavljanje akcenta na ranu identifikaciju, menadžment i kontrolu hroničnih bolesti ; Neprekidno poboljšanje kvaliteta i inovacije. 3/15/2018 Quality Conference 2008 13

Šta sistem finansiranja treba da podrži? Usmerenje na probleme održavanja zdravlja i kvaliteta života hronično obolelih Praksa zasnovana na dokazima (odgovarajuća upotreba antibiotika, skrining, i druge aktivnosti), saglasnost sa vodičima/protokolima najbolje prakse Povećanje nivoa zadovoljstva zajednice/pacijenata sa PZZ Efikasnost i efektivnost u pružanju usluga 3/15/2018 Quality Conference 2008 14

Primeri performansi povezanih sa finansiranjem Novi Zeland je trenutno u fazi primene sistema kapitacije, i vrši podelu delova podsticaja i performansi (izvršenja) na: Ø Pitanja kliničkih performansi Ø Pitanja performansi procesa/kapaciteta Ø Pitanja finansijskih performansi 3/15/2018 Quality Conference 2008 15

Primeri iz prakse Udeo kompletno vakcinisane dece do određeng godišta, u ciljanoj populaciji; Udeo uzetog brisa grlića materice u skladu sa protokolom, u ciljanoj populaciji; Pregledi dojke izvršeni u skladu sa protokolom, u ciljanoj populaciji; Inhalirani kortikosteroidi - prosečno inhalirane doze; Odnos metformin to sulphonylurea recepata Ispitivanje tiroidne funkcije (TSH v T 4); Odnos ESR to CRP testova ; Vakcinacije protiv gripa za starije od 65 godina u ciljanoj populaciji. 3/15/2018 Quality Conference 2008 16

Primeri: Procesa/kapaciteta Broj/proporcija pacijenata registrovanih od ukupnog stanovništva Broj/proporcija slučajeva rešenih u PZZ Hitni prijemi u bolnicu za hronična stanja Broj novih pacijenata zbrinutih za novu epizodu terapije Vreme čekanja na terapiju u ustanovama Stopa provere krvnog pritiska za starije od 40 god, u poređenju sa ciljanom populacijom Zadovoljstvo pacijenata (procenjeno istraživanjima) Uvođenje sistema revizije 3/15/2018 Quality Conference 2008 17

Primeri: Finansijske performanse /izvršenja Usklađenost aktivnosti, ishoda, sa planiranim; Usklađenost troškova sa budžetom; Farmaceutski troškovi u poređenju sa referentnim vrednostima (benčmark); Laboratorijski troškovi u poređenju sa referentnim vrednostima (benčmark); Obrasci propisivanja antibiotika; Udeo recepata izraženih u generičkim nazivima. 3/15/2018 Quality Conference 2008 18

OECD Indikatori kvaliteta za promociju zdravlja, prevenciju bolesti, PZZ (HTP No. 16) 3/15/2018 Quality Conference 2008 19

Pitanja praktične primene! Hitna potreba za bazom podataka populacije (registracija) na nivou Doma Zdravlja, kako bi pomogla u pomeranju sa usluge lečenja na usluge prevencije; Kako povezati postojeći sistem procene kvaliteta sa sistemom finansijskim, a da se izbegne udvostručavanje napora? Pretvoriti proseke u ciljeve ( prvih 25% percentila performansi). Čuvati se previše komplikovane, netransparentne formule i podsticaja za boljik kvalitet koji mogu da budu samoporažavajući Potreba da finansijska fleksibilnost i podsticaji na nivou doma zdravlja promovišu i stimulišu inovacije i neprekidno poboljšanje kvaliteta? 3/15/2018 Quality Conference 2008 20