Лимфомы кожи группа лимфопролиферативных заболеваний в основе которых

Лимфомы кожи группа лимфопролиферативных заболеваний, в основе которых лежит опухолевая пролиферация лимфоцитов в эпидермисе, дерме или подкожножировой клетчатке

Лимфомы кожи Первичные – на момент установления диагноза внекожные очаги отсутствуют Вторичные – поражение кожи при системных лимфомах

Первичная лимфома кожи Поражение кожи при системных лимфомах

Первичные лимфомы кожи В-клеточные Т-клеточные

Первичные Т-клеточные лимфомы кожи 75% - грибовидный микоз/болезнь Сезари

Анаплазированная Т-клеточная CD 30+ лимфома кожи Составляет 5 -25% всех Т-клеточных лимфом кожи В 42% случаев регрессирует без лечения Благоприятный прогноз 5 -летняя выживаемость 95% Генерализация в 10% Прогрессия и ранние рецидивы после ПХТ

Клиническая картина

Рентгенография грудной клетки

Инфекционные осложнения Лихорадка до 39 о С Хейлит, стоматит (Candida crusei, Candida lusitanicae, Ps. aeuroginosa) Абсцесс ложа удаленного л/у (Ps. aeuroginosa) Энтерит, диарея до 6 раз в сутки (Candida crusei, Ps. aeuroginosa) Двусторонняя очаговая пневмония (Penicillium spp, ЦМВ)

Т-клеточные лимфомы кожи • • • Истинный полиморфизм сыпи Пятна, бляшки, узлы Характерно шелушение Нечеткие очертания Выраженный зуд Дифференциальная диагностика с воспалительными дерматозами: атопический дерматит, псориаз, красный плоский лишай В-клеточные лимфомы кожи Истинный полиморфизм сыпи Пятна, бляшки, узлы Нет шелушения Четкие очертания Отсутствует зуд Дифференциальная диагностика с доброкачественной лимфоидной гиперплазией, саркоидозом кожи

При подозрении на лимфому кожи биопсия обязательна! Первичная кожная лимфома из клеток маргинальной зоны Грибовидный микоз

Т-клеточная лимфома кожи Инфильтрат в верхних отделах дермы Характерен эпидермотропизм В-клеточная лимфома кожи Инфильтрат отделен от эпидермиса полоской непораженного коллагена, располагается в нижних отделах дермы и ПЖК

Т-клеточная лимфома кожи Реакция клеток опухоли с анти-CD 3 Выявляются пан-Т-клеточные маркеры: CD 2, CD 3, CD 7, CD 4, CD 8 В-клеточная лимфома кожи Реакция клеток опухоли с анти-CD 20 Выявляются пан-В-клеточные маркеры: CD 20, CD 19, CD 22, CD 79 a

Первичные В-клеточные лимфомы кожи Классификация WHO-EORTC (2004) • Первичная кожная лимфома из клеток маргинальной зоны • Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного • • - центра Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, тип нижних конечностей Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, другая В-крупноклеточная лимфосаркома, богатая Т-клетками Внутрисосудистая В-клеточная лимфосаркома анаплазированный вариант диффузной В-круноклеточной лимфосаркомы плазмобластный вариант диффузной В-круноклеточной лимфосаркомы

Перичная кожная лимфома из клеток маргинальной зоны • Средний возраст 55 лет • Мужчины • • • болеют несколько чаще чем женщины Чаще поражается кожа тела и конечностей В 72% случаев- более одного дерматома Многолетнее течение В-симптомов (потеря веса, лихорадка) нет Ассоциируется с поражением других экстранодальных органов: орбита, молочная железа, слюнные железы

Пациентка К. , 47 лет, дз: лимфома из клеток маргинальной зоны с поражением кожи щеки, молочной железы и слюнной железы, стадия IVE Опухоль молочной железы Бляшка на коже щеки

Клиническая картина при первичной кожной лимфоме из клеток маргинальной зоны

Морфологические признаки первичной кожной лимфомы из клеток маргинальной зоны Цитология: лимфоидные клетки малого размера с небольшом ободком цитоплазмы, округлым или овальным ядром Гистология: инфильтрат в дерме и гиподерме, отделенный от эпидермиса узкой полоской коллагена из лимфоцитов небольшого размера

• Иммуногистохимия: В-клеточные маркеры CD 79 a+CD 20+, фенотип лимфоцитов маргинальной зоны CD 10 bcl 6 - bcl 2+ • Выявляется В-клеточная клональность методом ПЦР и иммуногистохимическим методом

- Прогноз - благоприятный - 5 -летняя выживаемость около 98% - Внекожная диссеминация в 4 -6% случаев - Ремиссия у 80 -100% пациентов вне зависимости от выбранной терапии - Частые рецидивы – в 40 -50% случаев в течение первых трех лет

Виды лечения Динамическое наблюдение удаление опухоли лучевая терапия Интерферон-альфа Ритуксимаб (мабтера) Монохимиотерапия (хлорбутин) Полихимиотерапия

Выбор лечения Единичные/ сгруппированные очаги Множественные очаги При внекожной генерализации процесса Хирургическое удаление Лучевая терапия Полихимиотерапия

Полихимиотерапия при первичной кожной лимфоме из клеток маргинальной зоны Курсы COP, CVP, CHOP Ремиссия у 80 -100% больных, рецидивы – у 40 -50% в первые 3 года Курсы FMC-R /FC-R У больных лимфомой из клеток маргинальной зоны позволяет получить 100% ремиссии и 100% 3 -летнюю безрецидивную выживаемость

Первичные В-клеточные лимфомы кожи Классификация WHO-EORTC (2004) • Первичная кожная лимфома из клеток маргинальной зоны • Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного • • - центра Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, тип нижних конечностей Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, другая В-крупноклеточная лимфосаркома, богатая Т-клетками Внутрисосудистая В-клеточная лимфосаркома анаплазированный вариант диффузной В-круноклеточной лимфосаркомы плазмобластный вариант диффузной В-круноклеточной лимфосаркомы

Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра 60% всех первичных В-клеточных лимфом кожи Средний возраст 50 -55 лет Болеют одинаково часто мужчины и женщины Чаще поражается кожа головы и шеи Множественные очаги в 30% случаев В-симптомов нет Многолетнее течение

Клиническая картина при первичной кожной лимфоме из клеток фолликулярного центра T. Schmook et al, 2002

Морфологические признаки первичной кожной лимфомы из клеток фолликулярного центра Цитология: лимфоидные клетки небольших и средних размеров с расщепленным ядром Гистология: лимфоидный инфильтрат в дерме и гиподерме, отделенный от эпидермиса узкой полоской коллагена

• Иммуногистохимия: В-клеточные маркеры CD 79 a+ CD 20+, фенотип лимфоцитов фолликулярного центра CD 10+ bcl 6+ bcl 2 • Выявляется В-клеточная клональность методом ПЦР и иммуногистохимическим методом

Прогноз • благоприятный • общая 5 -летняя выживаемость более 90% • Внекожная генерализация в 10% случаев • Ремиссия у 80 -100% больных • 50% больных рецидивируют в первые 3 -4 года

Лечение Динамическое наблюдение Хирургическое удаление Лучевая терапия Интерферон-альфа Ритуксимаб (мабтера) Полихимиотерапия

Выбор лечения Единичные/ сгруппированные очаги Множественные очаги При внекожной генерализации процесса Хирургическое удаление Лучевая терапия Полихимиотерапия (Курсы R-COP, CHOP)

Пациент К, 52 лет, с дз: первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра с поражением кожи головы и груди Терапия: полихимиотерапия - 4 курса R-CHOP До лечения После лечения Множественные бляшки и узлы На коже головы и груди Ремиссия 19 месяцев

Первичные В-клеточные лимфомы кожи Классификация WHO-EORTC (2004) • Первичная кожная лимфома из клеток маргинальной зоны • Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного • • - центра Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, тип нижних конечностей Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, другая В-крупноклеточная лимфосаркома, богатая Т-клетками Внутрисосудистая В-клеточная лимфосаркома анаплазированный вариант диффузной В-круноклеточной лимфосаркомы плазмобластный вариант диффузной В-круноклеточной лимфосаркомы

Первичная кожная диффузная Вкрупноклеточная лимфосаркома, тип нижних конечностей • В 70% манифестирует поражением кожи ног • Средний возраст 70 лет • В 1, 5 -2 раза чаще болеют женщины • В-симптомы (потеря веса, опухолевая лихорадка) могут быть • Повышение ЛДГ в б/х анализе крови • В 70 -80% множественные очаги

Клиническая картина при первичной кожной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме

Морфологические признаки первичной кожной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы, тип нижних конечностей Цитология: крупные лимфоидные клетки с крупными ядрами неправильной формы, ядрышками, фигуры митоза Гистология: лимфоидный инфильтрат в дерме и гиподерме, отделенный от эпидермиса узкой полоской коллагена

• Иммуногистохимия: В-клеточные маркеры CD 79 a+, CD 10+, маркеры В-клеток, прошедших герминативный центр CD 10+, bcl 6+, bcl 2+ маркеры активации FOXP+ MUM 1+ Высокая пролиферативная активность Ki 67+ 80 -100% клеток • Выявляется В-клеточная клональность методом ПЦР и иммуногистохимическим методом

Прогноз - крайне неблагоприятный Общая 5 -летняя выживаемость 28 - 44% Внекожная генерализация в 43% случаев в течение первых 1, 5 лет Частота рецидивов 60 -70% Множественные очаги поражения – фактор плохого прогноза

Выбор лечения Всем пациентам показана полихимиотерапия! Интенсивность лечения определяется соматическим статусом и возрастом больного Пожилые больные с тяжелой сопутствующей патологией: R-CHOP (4 -6 курсов) m-NHL BFM-90 (4 блока А-В-А-В)

m. NHL BFM 90 Блок А - Дексаметазон 10 мг/м 2 1 -5 дни - Ифосфамид 800 мг/м 2 1 -5 дни - Доксорубицин 50 мг/м 2 3 день - Винкристин 2 мг 1 день - Метотрексат 1 г/м 2 1 день - Вепезид 120 мг/м 2 4 -5 дни - Цитозар 150 мг/м 2 2 раза в день 4 -5 дни Блок В - Дексаметазон 10 мг/м 2 1 -5 дни - Циклофосфан 200 мг/м 2 1 -5 дни - Метотрексат 1 г/м 2 1 день - Винбластин 10 мг 1 день - Доксорубицин 25 мг/м 2 4 -5 дни

Пациент Д, 50 лет, с дз: первичная кожная диффуная Вкрупноклеточная лимфосаркома, тип нижних конечностей, с поражением кожи, ног, рук и туловища. Терапия: полихимиотерапия - 4 блока А-В-А-В До лечения После лечения Ремиссия 18 месяцев

Пациент Р, 62 лет, с дз: первичная кожная диффуная Вкрупноклеточная лимфосаркома, тип нижних конечностей, с поражением кожи бедра Терапия: полихимиотерапия - 4 блока А-В-А-В До лечения После лечения Ремиссия после 1 курса, окончание терапии в декабре 2009

Первичные кожные В-клеточные лимфомы • Гетерогенная группа болезней, различающихся по клинике, морфологии и прогнозу • Выбор тактики терапии определяется нозологической формой, размерами и количеством очагов, длительностью анамнеза: может варьировать от динамического наблюдения до высокодозных курсов ПХТ • Определяющим в установлении диагноза является морфологическое и иммуногистохимическое исследование