Лимфомы это группа онкологических заболеваний лимфатической ткани

Лимфомы • это группа онкологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов

• Встречаются лимфомы при которых лимфатические узлы не увеличиваются, При этом заболевание первично возникает в различных органах: желудке, кишке, легких головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Все лимфомы подразделяются на две большие группы • Лимфома Ходжкина; • Неходжкинские лимфомы.

• Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского -Штернберга-Рида, то ставят диагноз лимфомы Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА 1865 г. Болезнь Ходжкина S. Wilks 1904 г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов, Вена 2001 г. Лимфома Ходжкина ВОЗ Это первичное злокачественное заболевание лимфатической системы, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Березовского – Штернберга - Рида. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР - ВИРУС ЭПШТЕЙНА-БАРР?

«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для современной диагностики, стадирования и лечения впервые были использованы при этой болезни» Henry Kaplan, 1980

• 1832 г. Tomas Hodgkin описал 7 больных с генерализованной лимфаденопатией и поражением селезенки • 1890 г. С. Я. Березовский 1898 г. K. Sternberg описали крупные многядерные клетки в пораженных лимфатических узлах 1902 г. D. Reed дала подробную морфологическую характеристику этих клеток, сопроводив рисунками • С. Я. Березовский и D. Reed предположили, что эти клетки являются субстратом болезни

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ на 100 000 Европа 2, 1 Россия 2, 2 Мужчины 1, 5 -4, 5 Женщины 0, 9 -3, 0 В структуре онкологической заболеваемости России заболеваемость ЛХ составляет: У мужчины 0, 69 % У женщины 0, 62 %

Лимфатическая система человека составляет 1% от массы тела человека

Случаи/100000 чел Заболеваемость

ГИСТОЛОГИЧЕСИЕ ВАРИАНТЫ Лимфоидное преобладание 10 % Нодулярный склероз 10 – 42 % Смешанно- клеточный 50 – 70 % Лимфоидное истощение 10 %

• Для нодулярного склероза характерно диффузное или очаговое поражение лимфатического узла с утолщением капсулы. В толще узла появляются фиброзные прослойки, которые окружают нодулярные структуры, содержащие клетки Рид. Березовского-Штернберга. • При смешанно-клеточном варианте ткань лимфоузла полностью или частично замещена диффузным клеточным инфильтратом, состоящим из клеток Рид. Березовского-Штернберга, плазмоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, а также фибробластов

Морфологическим субстратом ЛХ является гигантская клетка Березовского – Штемберга - Рида

• ЛХ составляет около 30 % среди всех лимфом. • Иммунофенотип клеток Рид Березовского-Штернберга характеризуется утратой Bклеточных антигенов и приобретением CD 30+ и CD 15+ иммунофенотипа.

Симптомы • Увеличение лимфатических узлов шейной над-подключичной, подмышечной, медиастинальной, парааортальной паховой и др. областей; • Необъяснимо высокая температура тела; • Обильный пот в ночное время; • Систематическое снижение веса в течение нескольких месяцев; • Слабость и усталость; • Одышка или кашель; • Зуд.

Классическом вариант ЛХ • ЛХ, как правило, первично поражает лимфатические узлы. • Манифестация заболевания в большинстве случаев происходит в молодом возрасте; • При классическом варианте ЛХ чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, затем подмышечные, медиастинальные, парааортальные. • Имеется высокая степень ассоциации с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр.

Каждая стадия подразделяется на А и В, в зависимости от отсутствия (А), или наличия (Б) общих симптомов интоксикации: 1. Необъяснимая потеря веса, более чем на 10 % за 6 последних месяцев; 2. Необъяснимые подъемы температуры тела выше 38° С; 3. Профузные ночные поты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БЫЛА ПРИНЯТА В 1971 г, в Ann-Arbor. • Классификация создана лучевыми терапевтами в интересах радикальной лучевой терапии.

ЗОНЫ ОБЛАСТИ

I СТАДИЯ С у б т о т а л ь н о е I стадия Поражение л/узлов шейной над- подключной области выявляется до 70% больных ЛХ

II стадия

II E стадия «Е» указывает на локальное поражение органов не лимфатической системы ( в данном примере E pulm. )

III стадия Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

III S стадия «S» указывает на поражение селезенки

IV стадия Локальное поражение двух и более экстранодальных органов или множественное поражение одного органа нелимфатической системы

ДОПОЛНЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В COTSWOLD, 1989 1. УКАЗАНИЕ ЧИСЛА ОБЛАСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ 2. КОРНИ ЛЕГКИХ - ОТДЕЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3. МАССИВНОЕ (“BULKY”) ПОРАЖЕНИЕ: а. СРЕДОСТЕНИЯ - МТИ> 0, 33 б. ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ РАЗМЕРОМ > 10 СМ

МТИ >0, 33 массивное поражение средостения • МТИ – (медиастинально – торакальный индекс) это отношение максимальной ширины тени средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне Th 5 -Th 6 на стандартных прямых рентгенограммах

МТИ >0, 33 массивное поражение средостения

ФАКТОРЫ РИСКА • МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ (МТИ> 0. 33) • МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ • СТАДИЯ E (локальное поражение органов нелимфатической системы) • ПОРАЖЕНИЕ 3 -х И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ • СОЭ > 30 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ В СОЭ > 50 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ А

Дифференциальная диагностика проводится с неходжкинскими лимфомами и другими заболеваниями лимфатической системы • • В-клеточные лимфомы; T-клеточные лимфомы; Саркоидоз; Диффузная гиперплазия ткани лимфоузла.

Диффузная гиперплазия ткани лимфоузла наблюдаться при: • Гранулематозных эпителиоидно-клеточных лимфаденитах; • Вирусных лимфаденитах (краснуха, инфекционнй мононуклеоз, корь), при которых происходит иммунобластная реакция; • Диффузной эпителиоидно-клеточной пролиферации, которая наблюдается при паразитарных поражениях лимфатических узлов (токсоплазмоз, гистоплазмоз, эхинококкоз, лейшманиоз, другие); • Бактериальные лимфадениты.

• Кроме стадии и симптомов интоксикации при выборе программы лечения учитываются факторы риска

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ • Благоприятный прогноз • Промежуточный прогноз • Неблагоприятный прогноз

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ФАКТОРЫ РИСКА СТАДИИ IA, IIA IB, IIB НЕТ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРОРАЖЕНИЕ > 3 ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СТАДИЯ III, IV СОЭ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ Е МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ • БОЛЬНЫЕ С IA И IIА СТАДИЯМИ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА • ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВО ВСЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ >96%

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ • IA И IБ СТАДИИ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ • IIА СТАДИЯ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ • IIБ СТАДИЯ С ФР: ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ • IIIА СТАДИЯ БЕЗ ФР

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ • I И II СТАДИИ С ФР: А МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ • IIБ СТАДИЯ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, СТАДИЯ Е • IIIA СТАДИЯ С ЛЮБЫМИ ФР • ВСЕ БОЛЬНЫЕ С IIIБ И IV СТАДИЯМИ

ЛЕЧЕНИЕ • 1925 г. R. Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии (РЛТ) – облучение зон пораженных и сопредельных лимфатических коллекторов 1950 г. V. Peters первая публикация, показавшая, что РЛТ может обеспечить 25 -летнюю безрецидивную выживаемость у части больных с ЛХ 1960 -е годы V. Peters и H. Kaplan создали РЛТ в современном ее виде

1964 г. V. De. Vita первая публикация об успешном лечении генерализованных стадий ЛХ при помощи программы МОРР • 1976 г. L. Prosnitz предложил принципы современной комбинированной химио-лучевой терапии • 1979 г. A. Santoro и G. Bonadonna предложили новую схему полихимиотерапии - ABVD

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА ПРОГРЕСС В ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ (ДАННЫЕ GHSG – V. Diehl 2004 г) 100 BEACOPP 80 (1993 -99) MOPP/ABVD (1988 -93) 60 Алкилирующие (1955) 40 20 COPP (1975) Без лечения (1940) 0 0 1 2 3 4 5 лет

БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 2 -4 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30 -36 Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАЧАТА ЧЕРЕЗ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕДНЕГО ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, НО НЕ ПОЗДНЕЕ 21 ДНЯ.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 4 -6 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30 -36 Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В ДОЗЕ 3036 ГР.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 8 ЦИКЛОВ BEACOPP + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В СОД 30 -36 ГР

АВVD • Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. • Блеомицин 10 мг/м 2 в/в или в/м, 1 и 14 дни. • Винбластин 6 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. • ДТИК (дакарбазин) 150 мг/м 2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375 мг/м 2, в 1 и 14 дни.

BEACOPP Циклофосфан 650 мг/м 2 Доксорубицин 25 мг/м 2 Вепезид 100 мг/м 2 (этопозид) Прокарбазин* 100 мг/м 2 Преднизолон 40 мг/м 2 Винкристин 1, 4 мг/м 2 Блеомицин 10 мг/м 2 день 1 дни 1 -2 -3 дни 1 -7 дни 1 -8 день 8 *в РОНЦ прокарбазин заменен на дакарбазин в дозе 375 мг/м 2 день 1

Stanford V Адрибластин 25 мг/м 2 недели Винбластин 6 мг/м 2 недели Мустарген 6 мг/м 2 недели Винкристин 1, 4 мг/м 2 недели Блеомицин 5 мг/м 2 недели Вепезид 60 мг/м 2 (этопозид) Преднизолон 40 мг/м 2 недель 1, 3, 5, 7, 9, 11 1, 5, 9 2, 4, 6, 8, 10, 12 дни 1 и 2 в недели 3, 7, 11 непрерывно 12 Колониестимулирующие факторы дни 3 -13, 16 -26, 31 -41, 44 -54, 59 -69, 72 -82

Лечение рецидива • При первом рецидиве – терапия «спасения» по схеме IGEV (ифосфамид, гемцитабин, вепезид, дексаметазон), с обязательным последующим проведением высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантацией стволовых клеток. • При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток показана химиотерапия сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ , но снижающиеее качество: • вторые опухоли • кардиотоксичность • аменорея у женщин • БЕСПЛОДИЕ • сердечно-сосудистая патологи я • остеопороз

10 -летняя выживаемость больных ЛХ составляет: • • • при I стадии - > 90 %, II стадии - 80 -90 %, ША стадии - 65 -80 %, III Б стадии - 50 -65 %, IV стадии - 40 -65 %.

Неходжкинские лимфомы • Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению • Мужчины заболевают неходжкинскими лимфомами значительно чаще, нежели женщины

Неходжкинские лимфомы (н. ХЛ) • Одни виды н. ХЛ имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. • Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными.

Неходжкинские лимфомы подразделяются на две основные подгруппы: • Т- клеточные лимфомы • В - клеточные лимфомы

Классификация неходжкинских лимфом ВОЗ (2008) • В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов • В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов • Т- опухоли из предшественников Тлимфоцитов • Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов • В-лимфобластная лимфома (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток -предшественников)

• • • • В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфоцитарная лимфома) В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Болезни тяжелых цепей Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантийной зоны Диффузная В-крупноклеточная лимфома Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома Первичная экссудативная лимфома Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- опухоли из предшественников Тлимфоцитов • Т-лимфобластная лимфома (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток -предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов • • • • Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов Агрессивный NK-клеточный лейкоз Т-клеточная лимфома /лейкоз взрослых (HTLV 1+) Экстранодальная NK/T- клеточная лимфома, назальный тип Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки Грибовидный микоз / синдром Сезари Анапластическая крупноклеточная лимфома, Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома,

Лечение неходжкинских лимфом • Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания являются сигналом для начала лечения. • Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб (Мабтера).