ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ — первичное опухолевое заболевание лимфатической системы Характеризуется

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Характеризуется злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в них лимфогранулем. Протекает в локализованной и диссеминированной формах

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ • В мире: 0, 5 - 3, 1 / 100 тыс. нас. • В России: 2, 3 /100 тыс. нас. • В Японии меньше чем в Европе • Негры болеют реже, чем белые • В любом возрасте 15 -30 лет старше 50 лет ► до 10 лет в основном болеют мальчики 60 -70% мужчины 30 -40% женщины

ЭТИОЛОГИЯ • неизвестна теории Доброкачественное заболевание Инфекционная природа Вирусная природа Опухолевая природа

Патогенез (опухолевая теория) Лимфоузел л/у ← лимфогенно л/у ← Лимфоидная ткань Нелимфоидные органы • Селезёнка в 25% случаев гематогенно

Патогенез B- лимфоцит зародышевого центра л/у генетически измененный В - лимфоцит клетка Б-Ш (Ходжкина) – утратил способность к апоптозу и синтезу Ig Опухолевые своиства: - анеуплодия - клональность Иммунная атака Т-лимфоцитов (основная клеточная популяция пораженных л/у) Истощение пула Т-лимф ↓ клеточного иммун. ответа Прогрессирующий рост опухоли

Патологическая анатомия СУБСТРАТ ЛГМ: - лимфоциты - гистиоциты - нейтрофилы - эозинофилы - плазматические клетки - фиброзная ткань -гигантские клетки Б-ш и Х Полиморфноклеточная гранулёма

Диагностические клетки Березовского-Штернберга (Рид-Штернберга) Ходжкина «глаза совы» - рак молочной железы - рак лёгких - меланома - миозит - инф мононуклеоз Вывод: Гистологическая структура Л/У + клетки Б-Ш – малая диагностическая ценность Достоверность ЛГМ

Гистологическая классификация ЛГМ Гистол. вариант % Патологическая анатомия возр лет Особенности течения - пролиферация зрелых лимфоцитов, -клетки Штернберга-Рида встречаются редко, - трудности цитологической диагностики + СД 15, СД 30 маркеры 20 -40 -чаще у мужчин -преобладают локализ. формы, -м. б. поздние рецидивы 1. Лимфоидное преобладание (LP) 5% 2. Нодулярный Склероз (NS) 6580% - правильные тяжи коллагена, делящие опухолевую ткань на участки округлой формы - опухолевая ткань состоит из лимфоцитов, встречаются кл. Рид-Штернберга 15 -40 3. Смешанно – клеточный (MS) 2035% - клеточный состав полиморфен, - Ш-Р встречаются часто, - присутствуют очаги некроза, возможно частичное поражение л/у 35 -50 4. Миелоидное истощение(LD) а) диффузный склероз б)ретикулярн. вариант <5% Редкая форма, для этого варианта характерно почти полное отсутствие лимфоцитов, что обусловлено резким преобладанием ретикулярных клеток или разрастанием грубых тяжей коллагена 40 -80 стад I-II А чаще у женщин, хар-но поражен. л/у средостения и надключичной области I-III А или В часто встречается ретроперитонеаль ное поражение, сопровождается В симптомами II-IV А или В Субфибрилитет, общая слабость, поражение печени и костного мозга III-IV B

Лимфогранулематоз (клиническая картина) Экстралимфат. система интоксикация Легкие лихорадка похудание (56% аут, 20% R) Костная система (56% аут, 20% R) Костный мозг (панцитопения) печень селезенка ЖКТ л/органы миндалины л/у почки кожа

Клиническая картина I. Интоксикация а) Лихорадка ↑ температуры озноб проливной пот б) Потливость (проливной ночной пот смена белья) в)Похудание - терминальные стадии - тяжелые обострения

Клиническая картина (поражение лимфатических органов) 1. Шейно-надключичная группа 60 -75% (чаще справа): - - подвижные плотноэластичные не спаянные с кожей безболезненные (редко болезненные, после приема алкоголя) сливаются в конгломераты 2. Л/У средостения 15 -20 % - (типично для нодулярного склероза) кашель одышка боли за грудиной 3. Забрюшинные Л/У 1 -2% - боли в области поясницы (ночью) 4. Мезентериальные л/у 5 -10% 5. Селезенка 25% (лимфоидное истощение)

Лимфоузлы ультразвуковое изображение пораженных лимфогранулематозом забрюшинных лимфатических узлов. А - аорта, N - лимфатические узлы.

Клиническая картина (экстралимфатическая локализация) 1. Легкие: R гр – 20%, аутопсия – 45 -54% - возможен инфильтративный рост из л/у - самостоятельное появление очагов или диффузных инфильтратов 2. Плевриты экссудативные: - в пунктате клетки Березовского - Штернберга сочетается с ув. л/у средостения и очагами в легочной ткани 3. Костная система: R гр – 14 -20%, аутопсия – 41 -56% - позвонки грудина кости таза ребра трубчатые кости - редко 4. Костный мозг: 12% - может бессимптомно - панцитопения

Клиническая картина (экстралимфатическая локализация) 5. Печень (поздно): - Гепатомегалия ↑ ЩФ ↑ билирубина ↓ альбумина ↓ протромбина ↓ холестерина 6. ЖКТ: - первичное поражение редко (желудок и тонкая кишка –подслизистый слой. Язвы не образуются) - вторичное поражение (сдавление или прорастание из л/у) 7. ЦНС: - мозговые оболочки спинного мозга 8. Кожа: кожный зуд у 25 -35 % → дерматит → психические расстройства

Клиническая картина (экстралимфатическая локализация) Лимфогранулематозные очаги могут быть в: - Почки - Молочные железы - Яичники - Тимус - Щитовидная железа

Международная клиническая классификация (Ann Arbor 1971 ) Стадия Признаки I Вовлечение одной области лимфоузлов (I) или одного нелимфоидного органа или области (IЕ) II Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы (II) или одной или более областей лимфоузлов с нелимфоидной областью (IIE) III Вовлечение областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III), иногда с одновременным вовлечением нелимфоидного органа или области (IIIЕ), селезёнки (IIIs) или обоих (III SE) IV Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов с сочетанным поражением лимфатических узлов или без него Е – распространение из пораженного л/у А – бессимптомные В - интоксикация

Лабораторные показатели • Патогномоничных признаков нет - 50% - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (не более 10 тыс) - Лимфоцитопения (поздние стадии) - 0, 5 -3% - высокая эозинофилия (до 80%) - 10 -15% - тромбоцитоз (600 – 1000 х 10 9) - Панцитопения ( поздние стадии, после ХТ, миелограмма N) - ↑ СОЭ

ЛИМФОПЕНИИ • МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СТАДИИ) • ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ • СКВ • ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • ИММУНОДЕФИЦИТЫ • ЛИМФОПЕНИЯ БРУТОНА

Биологические признаки активности • ↑ СОЭ – отражает активность процесса • ↑ фибриногена 5, 0 г/л и выше • ↑ Альфа - 2 глобулинов свыше 10 г/л • Гаптоглобин свыше ↑ 1, 5 мг% • Церулоплазмин ↑ 0, 4 ЕД

Течение ЛГМ • I и II стадии – течение благоприятное (10 летняя выживаемость – 80%) • Ухудшают течение: - инсоляция - физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, гальванизация, грязи и т. д. ) - беременность

Факторы неблагоприятного прогноза 1. B-симптомы: - ночной проливной пот - ↑ до 38 не менее 3 х дней - похудание на 10% и ↑ за полгода 2. II-III стадии заболевания 3. Возраст более 50 лет 4. МТИ > 0, 35 (расширение тени средостения за счёт л/у более чем на 1/3 грудной клетки) 5. Поражение 4 и более зон л/у 6. ↑ СОЭ более 50 мм/ч или ↑ СОЭ более 30 + B-симптомы

Лечение ЛЕЧЕНИЕ Трансплантация костного мозга Лучевая терапия Химиотерапия Комбинированная терапия

Лечение. Современные рекомендации 1. IA / IIA – субтотальное облучение Л/У 2. IB / IIB – комбинированная терапия 3. III A –полихимиотерапия 4. опухоль средостения большой массы – комбинированная терапия 5. IIIB / IV – полихимиотерапия 6. Трансплантация (аутотрансплантация) –возможна у больных с ранними рецидивам (менее чем через 1 год после первичной терапии)

Режимы химиотерапии Режим 1. Морр Мустарген Винкистин Натулан Преднизолон 2. ABVD Доксорубицин Блеомицин Винбластин Дакарбазин 3. MOPP-ABVD Чередуя каждый месяц 4. Гибрид MOPP-ABV Мустарген Винкистин Натулан Преднизолон Доксорубицин Блеомицин Винбластин 5. Ch. IVPP Хлорамбуцил Винбластин Натулан Преднизолон Рекомендуемы дозы (мг/м 2) 6 1, 4 100 40 25 10 6 375 Способ введения в/в внутрь в/в в/в Дни цикла 1 и 8 1 - 14 1 – 14 1 и 15 КАК МОРР И ABVD см. выше 6 1, 4(максимум 2, 0) 100 40 35 10 6 6 6 100 40 в/в внутрь в/в в/в 1 1 1 -7 1 -14 8 8 8 внутрь в/в внутрь 1 -14 1 и 8 1 -14

Осложнения лечения - Гипотиреоидизм 10 -20% (после облучения коррекция заместительной терапией) - Стерильность у женщин (облучение таза) Стерильность у мужчин (химиотерапия по схеме МОРР) Пневмониты (мантиевидное облучение) Кардиотоксичность (химиотерапия – адриамицин + лучевая терапия) Асептический некроз головки бедренной кости (преднизолон в МОРР) - Вторичные опухоли : а) острая нелимфобластная лейкемия (2 -10% б-х через 3 -10 лет после лечения МОРР+облучение) б) НХЛ (В-клеточного происхождения) в) саркомы и эпителиальные опухоли - Неврологические расстройства: - нейропатии (винкристин)

Причины смерти 1. Кахексия 2. Сердечно-лёгочная недостаточность 3. Печеночная недостаточность 4. Печеночно-почечная недостаточность 5. Амилоидоз 6. Осложнения лечения (25%) - инфекции (вирусы, бакт. , грибы) - гипоплазия кроветворения - кровотечения - вторичные злокачественные новообразования

Наблюдение • - После лечения: каждые 2 месяца в течение 2 лет каждые 3 месяца следующие 2 года каждые 6 месяцев далее ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ – если заболевание отсутствует в течение 10 лет и более

И. В. Давыдовский Если главная масса ошибок патологоанатомов по биопсированному материалу приходится вообще на лимфатические узлы, то среди заболеваний последних на первом месте стоят ошибки именно в отношении лимфогранулематоза