Ликвор Кафедра клинической

Ликвор Кафедра клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера» МЗ РФ

ЛИКВОР и ликворная система • ЛИКВОР – • Два боковых желудочка (I и II) расположены в правом и биологическая левом полушарии, в каждом содержится по 10 – 15 мл жидкость, ликвора. заполняющая ликворные • В III и IV желудочках содержится 3 – 5 мл ликвора. пространства • Субарахноидальное • один из видов пространство головного и спинного мозга – 50 – 70 мл Body fluids (англ) • ОБЩЕЕ КОЛ-ВО ЛИКВОРА • 110 – 160 мл

Желудочки головного мозга

Ликворные пространства

Внешние ликворные пространства

ОБМЕН ЛИКВОРА • У здорового человека в течение суток образуется от 350 до 1150 мл спинномозговой жидкости • Скорость образования 0, 2 – 0, 8 мл/мл • Общее обновление полностью ликвор обновляется от 1 до 6 раз в сутки

ОБМЕН ЛИКВОРА Продукция Резорбция • Сосудами хориоидального • Всасывается в венозной сплетения (они дренажной системе мозга составляют 60% через грануляции внутренней поверхности паутинной оболочки мозга) • Отток по периневральным пространствам • Резорбция через лимфатическую систему (очень ограниченное количество)

Хориоидальное сплетение n Скорость кровотока в сосудах хориоидального сплетения 2 раза быстрее чем в сосудах клубочков почки)

Пахионовы грануляции n - основное место резобции ликвора

Способы получения ликвора • Дренирование желудочков головного мозага • Субкоципитальная пункция • Люмбальная пункция

Люмбальная пункция n - основной способ получения ликвора для исследования

Исследование ликвора • Описание физических свойств ликвора • Химическое исследование ликвора • Микроскопический анализ ликвора

Физические свойства ликвора Внешний вид: до и после центрифугирования

Нормальный ликвор • Визуально практически не отличим от воды • Описывается до и после центрифугирования: – Бесцветный – Прозрачный

Изменение при патологии ПОМУТНЕНИЕ • Увеличение количества ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ клеточных элементов: • Помутнение, вызванное – Эритроциты клетками и грибками при – Лейкоциты центрифугировании ИСЧЕЗАЕТ – Тканевые клеточные элементы • Помутнение вызванное повышением концентрации – Бактерии, грибы белка после центрифугирования – Повышение количества НЕ ИСЧЕЗАЕТ белка • Помутнение, вызванное • При высоком содержании бактериями может как фибриногена: ИСЧЕЗАТЬ так и НЕ ИСЧЕЗАТЬ после – Опалесцеция центрифугирования – Феномен «паутинной сеточки»

• Прозрачный ТЕРМИНЫ • Опалесцирующий (+) – как легкий дым • Слегка мутноватый (++) – сравнивают с туманом, (текст газеты виден и читается) • Мутный (+++) – текст различим но уже не читается • Резко – мутный (++++) – текст не виден

Цвет НОРМА ПАТОЛОГИЯ • бесцветный • Окрашенный (КСАНТОХРОМНЫЙ): – Гемоглобин – Продукты превращения гемоглобина (метгемоглобин, и другие) – Билирубины – Красящие вещества

ПРИЧИНЫ ЭРИТРОЦИТАРХИИ

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА Осадочные реакции Общий белок Глюкоза Хлориды

Полуколичественные методы • Реакция Pandy (наиболее чувствительная) • Реакция Nonne – Apelt – Schum • Реакция Weichbrodt • В основе всех реакций лежит оценка степени помутнения формирующегося при смешивания образца ликвора и реактивов

Методы определения концентрации белка в ликворе УСТАРЕВШИЕ СОВРЕМЕННЫЕ • По Робертс - Стольникову • По реакции с красителями: (очень грубая оценка: 0, 33; – Пирогаллоловый красный 0, 66; 0, 99 и т. д. ) (наибольшее распространение в • На ФЭК с Российской Федерации) сульфосалициловой – Кумасси бриллиантовой кислотой (более точная) синиий Q-250 (или G – 250) – Ponso S

Содержание общего белка Старые методики Современные методики • Люмбальный ликвор 0, 22 n До 0, 52 – 0, 54 в образцах – 0, 33 г/л люмбального ликвора • Желудочковый ликвор – 0, 12 – 0, 20 г/л

Глюкоза ликвора • Норма: • УВЕЛИЧЕНИЕ (при поступлении 2, 22 – 4, 44 ммоль/л глюкозы): – При сахарном диабете – При сосудистых заболеваниях ЦНС • СНИЖЕНИЕ (при потреблении глюкозы): – При гнойно-воспалительных процессах в ЦНС – При первичных или метастатических опухолях ЦНС

Дифференциальная диагностика ликвореи • Травмы, • Ликворея: сопровождающие – Глюкоза переломом обнаруживается 2, 22 основания черепа – 4, 44 ммоль/л • Выделение жидкого • Для различия могут назального секрета при использоваться аллергическом рините: тест – полоски !!! – Глюкоза отсутствует

Хлориды ликвора • Норма: • УВЕЛИЧЕНИЕ: • 110 – 129 ммоль/л – Диагностического значения не имеет • СНИЖЕНИЕ: – При гнойно- воспалительных процессах в ЦНС

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА

РАСТВОРЫ И ОБОРУДОВАНИЕ • Раствор Тűrkа (метиленовый синий) • Раствор Neidhart (метиленовый синий) • Раствор Samson (фуксин)

ТЕРМИНОЛОГИЯ • Лейкоцитоз - • Плеоцитоз количество (плейоцитоз) - лейкоцитов (и других количество ядросодержащих лейкоцитов (и других клеток) в крови ядросодержащих клеток) в ликворе

ПОДСЧЕТ КЛЕТОК • Кол-во лейкоцитов: плеоцитоз: – В 1 мкл – В 3 мкл

ВЕЛИЧИНА ПЛЕОЦИТОЗА

СОСТАВ КЛЕТОК ЛИКВОРА в норме

Правила подсчета • Результаты подсчета в камере Фукс - Розенталя выдают в виде дроби: • 16/3 мкл • РЕКОМЕНДАЦИИ: – Если клеток настолько много, что линии сетки не видны – подсчет не проводят – Если клеток много, но линии сетки видны, то считают в малом квадрате камеры Фукс – Розенталя и результат Х 256.

СТЕПЕНЬ УВЕЛИЧЕНИЯ ПЛЕОЦИТОЗА

РЕШИТЕ ТЕСТЫ ТЕСТ 1 ТЕСТ 2 • Выберите методику окраски • Выберите особенности клеток ликвора, которая окраски препаратов может использоваться для ликвора: ориентировочной – А) следует окрашивать микроскопии: больше времени чем, – А) окраска метиленовым стандартные мазки крови синим – Б) следует окрашивать – Б) окраска по Граму меньшее время чем – В) окраска по Романовскому стандартные мазки крови – Гимза (MGG) – Г) окраска по Циль – Нильсену – Д) окраска по Папаниколау

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАЗКОВ Способ окрашивания Особенности окраски n - Ориентировочное • Из – за низкого окрашивание: содержания белка n Окраска по Романовскому – клеточные элементы Гимза окрашиваются быстрее n - Специализированное окрашивание: • Время окраски сокращено n Окраска по Граму по сравнению с (подтверждения/исключени я менингококковой препаратами крови инфекции) n Окраска по Циль – Нильсену ( окраска на КУМ)

ОСОБЕННОСТИ ПРИГОТОВЛЕНИЯ МАЗКОВ n центрифугирование в «обычной» центрифуге (режим «мягкого центрифугирования» ) n - использование специализированных цито- центрифуг

НОРМАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ редко встречающие в ликворе Арахноэпителий Клетки эпиндемы (клетки мягкой оболочки)

Клетки арахноэндотелия n Встречаются крайне редко n Могут быть спутаны с лимфоцитами n Особенности: n Больший объем цитоплазмы (меньшее ядерно/цитоплазматическ ое соотношение) (рис. А) n Более нежная струтура хроматина ядра

Клетки эпиндемы • Особенности: – Крупные размеры (сравнимые с нейтрофилами) – Более базофильная цитоплазма – Овальная (неправильная) форма ядра – Нежная структура хроматина

ЛЕЙКОЦИТЫ ЛИКВОРА

Лимфоциты в ликворе • Преобладают в ликворе взрослого здорового человека

ВИДЫ ПЛЕОЦИТОЗА • ЛИМФОИДНЫЙ • НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ • ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ – С преобладанием эозинофилов – С небольшим > 5% эозинофилов

Причины лимфоидного плеоцитоза

Варианты лимфоцитов при лимфоидном плеоцитозе • Обычные малые лимфоциты • «Активированные» широкоцитоплазменные лимфоциты • Плазматические клетки

Плазматические клетки ликвора n Более крупные размеры клетки n Экцентричное расположение ядра n Структурированный хроматин ядра (спицы в колесе) n Базофильная цитоплазма с перинуклеарной зоной просветления)

ПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ КЛЕТКА

ПРИЧИНЫ НЕЙТРОФИЛЬНОГО ПЛЕОЦИТОЗА

ОСОБЕННОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ n Бледная цитоплазма нейтрофилов (причина дегрануляция) n Гиперсегментация нейтрофилов n Явления апоптоза

Апоптоз нейтрофилов и других клеток • Апоптоз – запрограммированная гибель клеток

Эозинофилы ликвора

ДРУГИЕ КЛЕТКИ ЛИКВОРА

Моноциты и макрофаги n Макрофаги (бывшие моноциты) - крупные клетки с различиями в структуре цитоплазмы

Липофаги n -моноциты (макрофаги) в цитоплазме которых множество липидных вакуолей

Базофилы в ликворе n Редкие клетки ликвора n Чаще попадают в поле зрения случайно

КЛЕТКИ ЛИКВОРА ПРИ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯХ

Лейкозы и лимфомы n При нейролейкемии n При внутримозговых лимфомах

ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ

Клетки опухоли ЦНС n Чаще случайная находка n Или «запущенные» случаи опухолей ЦНС

РЕЗКИЕ ПРИЗНАКИ АТИПИИ

Очень разнообразны по морфологии

Многоядерные клетки

КЛЕТКИ ЛИКВОРА ПРИ ОПУХОЛЯХ n Резкие признаки атипии

Клетки аденокарциномы n Чаще при метастатическом поражении головного мозга

Кристаллы ликвора n - редкие находки n - чаще гематоидин

Благодарю за внимание

Клетки злокачественных опухолей