Lignes directrices sur l insuffisance cardiaque de la SCC

Lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque de la SCC : mise à jour sur les nouveaux traitements, les biomarqueurs, la prise en charge de l’anémie et les cas complexes Octobre 2014

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L’anémie dans les cas d’insuffisance cardiaque Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Quelle est la prévalence de l’anémie dans les cas d’insuffisance cardiaque? • Rare? • Occasionnelle? • Fréquente? Cela dépend : − de votre patient (voir la prochaine diapositive pour la fourchette relative à l’anémie chez ces patients) − des critères de l’OMS (taux d’hémoglobine, remarquer la différence entre les deux sexes) − des caractéristiques de la population : âge, sexe, race et degré d’insuffisance rénale − de la classe de la NYHA Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

L’anémie chez les patients atteints d’IC Pourcentage de patients Hb = hémoglobine Hct = hématocrite IC = insuffisance cardiaque Les valeurs Hb et Hct chez les patients atteints d’IC dans diverses études prospectives et rétrospectives La prévalence de l’anémie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque est approximativement la suivante : – 30 % des patients hospitalisés – 20 % des patients des consultations externes Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

La prévalence de l’anémie et la gravité de l’insuffisance cardiaque 70% 60% 56% 52% 60% Patients 50% 40% 30% 29% 30% 14% 8% 13% 2% 6% 29% 21% 20% 10% 44% 2% 19% 11% 12% 4% 0% I (n=158) II (n=467) III (n=340) IV (n=25) Classification de la NYHA Hb<10 g/d. L (n=32) Hb<=11 g/d. L (n=97) Hb<=11. 5 g/d. L (n=165) Hb<=12. 0 g/d. L (n=244) Hb<=12. 5 g/d. L (n=337) Source : Registre STAMINA – 45 sites de cardiologie générale, n=673, 12 sites universitaires (y compris des spécialistes de l’IC), n=337 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Quelles sont les causes de l’anémie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque? 1. 2. 3. 4. 5. Analyses sanguines (trop nombreuses) Perte de sang (n’importe où dans le système gastro-intestinal) Médicaments Néphropathie chronique Je l’ignore Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Figure 1 – Mécanisme du développement de l’anémie en cas d’insuffisance cardiaque ↓ Débit cardiaque ↓ Perfusion rénale Activation du SRAA Cytokines pro-inflammatoires Néphropathie chronique Surcharge de volume IECA et ARA ↓ Sécrétion d’EPO Hémodilution ↓ Moelle osseuse (réaction) ↓ Production Anémie Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Quelle est l’importance de l’anémie dans votre bilan initial de l’insuffisance cardiaque? • • Limitée Modérée Importante Quoi? L’anémie est importante, car elle est liée au pronostic des patients atteints d’IC : voir les diapositives suivantes Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Un lien a été établi entre l’anémie et un risque accru d’hospitalisation chez les patients atteints d’IC Étude Conception Alexander 1 Étude de cohorte rétrospective à partir d’une base de données sur l’insuffisance cardiaque représentative de la population Polanczyk 2 Étude observationnelle prospective d’un seul centre N Évaluation du risque d’anémie Limites L’anémie était un facteur de risque indépendant de réhospitalisation à un an (RR 1 162; IC à 95 % : 1 134 à 1 191) Pas de confirmation du diagnostic d’insuffisance cardiaque; sousreprésentation des minorités et résultats biaisés. 205 L’anémie était un facteur prédictif indépendant de réhospitalisation à 3 mois (p=0, 002) Population trop petite pour résoudre la question d’une petite différence des taux de réadmission; rôle de certaines variables de confusion à cause du manque de groupe témoin 906 L’anémie était un facteur prédictif indépendant du décès à 60 jours ou de la réhospitalisation (rapport d’incidence approché de 0, 89 par augmentation de 1 g/dl de l’hémoglobine; IC à 95 % : 0, 82 à 0, 97) L’anémie était peut-être causée par l’hémodilution chez les patients hospitalisés. Le manque de données sur les transfusions ou d’autres traitements de l’anémie; la généralisabilité à une autre population que celle de l’étude 90 316 OPTIME-CHF 3 Étude de dossiers rétrospective Kosiborod 4 Étude de dossiers rétrospective 2 281 Les patients affichaient une hausse de 2 % de leur risque de réhospitalisation à un an pour toute baisse de 1 % de l’hématocrite (IC à 95 % : 1, 01 à 1, 03; p=0, 0002) COPERNICUS 5 Essai randomisé à double insu avec placebo 2 286 L’anémie était un facteur de risque indépendant des résultats de morbidité (hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque) et de mortalité à un an 1 Alexander M, et al. Am Heart J. 1999; 137: 919 -927 2 Polanczyk CA, et al. J Card Failure. 2001; 7: 289 -298 3 Felker GM, et al. Am J Cardiol. 2003; 92: 625 -628 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC 4 Kosiborod M, et al. Am J Med. 2003; 114: 112 -119 5 Anker SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(suppl A): Abstract 842 -2

L’hémoglobine et la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Hémoglobine et mortalité Hgb 11, 3 Mortalité toutes causes confondues Hgb 12, 8 Hgb 13, 6 Hgb 15, 7 Hgb 14, 4 Quintiles d’hémoglobine Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC O’Meara et al. CHARM Investigators. Circulation 2006

Comment justifier la correction de l’anémie? Bienfaits et risques du traitement de l’anémie dans les cas d’IC : Bienfaits potentiels • Amélioration de la distribution d’oxygène • Amélioration de la tolérance à l’effort • Atténuation des changements structurels négatifs • Amélioration de la qualité de vie • Antiapoptotique? • Diminution des hospitalisations/mortalité? Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Risques potentiels • Augmentation de la thrombose • Activation des plaquettes • Hypertension artérielle • Activation endothéliale Adapted from Felker and O’Connor J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 959 -966.

Les essais contrôlés randomisés jouent un rôle primordial dans l’amélioration des soins aux patients par l’entremise de lignes directrices Découverte d’un médicament Essais cliniques Lignes directrices Résultat des patients Indicateurs de qualité Rendement du dispensateur de soins Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Califf, R et al JACC 2002; 40(11): 1895 -1901

Dois-je traiter l’anémie chez un patient atteint d’insuffisance cardiaque? 1. Oui 2. Non 3. Orienter le patient vers a) b) c) d) Omni. Gastro. Interniste Autre cardiologue Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Les Lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque 2014 abordent la question de la décision de traiter ou non ou d’orienter le patient vers un autre professionnel de la santé.

Données probantes à l’appui du traitement de l’anémie Tableau 1 – Études randomisées avec fer par intraveineuse chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC van Veldhuisen, D. J. et al. (2011) Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches Nat. Rev. Cardiol. doi: 10. 1038/nrcardio. 2011. 77

L’essai FAIR-HF Méthode Conception de l’étude : L’essai FAIR-HF est une étude multicentrique, randomisée, à double insu. Population étudiée : Un total de 495 patients étaient inscrits à l’étude. Patients des consultations externes atteints d’insuffisance cardiaque chronique de classe II ou III de la NYHA , dont la FEVG était de 40– 45 % ou moins, présentant un taux d’hémoglobine entre 95 et 135 g/L et souffrant d’une carence en fer. Les facteurs d’exclusion comprenaient une hypertension non maîtrisée, d’autres maladies cardiaques importantes et l’inflammation. Régime de traitement : Les participants, après avoir été randomisés en deux groupes, ont reçu du carboxymaltose ferrique ou une solution saline sous forme d’injection bolus intraveineuse de 4 ml. L’administration s’est faite chaque semaine jusqu’à la réplétion en fer, puis toutes les 4 semaines en tant que traitement d’entretien après 8 ou 12 semaines du début du traitement. Critère d’évaluation : Les critères d’évaluation primaires étaient l’évaluation globale par le patient lui-même (self-reported Patient Global Assessment) à la semaine 24 et, à la semaine 24 également, la classe fonctionnelle de la NYHA. Les critères en matière d’innocuité étaient les effets indésirables graves et non graves, les hospitalisations et les décès jusqu’à la 26 e semaine de l’étude. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Amélioration remarquée dans le groupe du fer intraveineux, comparativement au placebo (remarque : l’échelle est de 30 à 35 mètres). Le test de marche de 6 minutes vise à améliorer la tolérance à l’effort et la perception des symptômes. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

L’administration de carboxymaltose ferrique chez les patients atteints de carence en fer (avec ou sans anémie) et d’insuffisance cardiaque chronique a été bénéfique (amélioration de la symptomatologie). Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

L’effet du fer intraveineux Figure 4 – Effets du fer intraveineux (carboxymaltose ferrique) chez différents sous-groupes de patients atteints d’insuffisance cardiaque et de carence en fer (avec ou sans anémie). Semblent réagir à une amélioration des réserves en fer. Permission obtained from Massachusetts Medical Society © Anker, S. D. et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N. Engl. J. Med. 361, 2436– 2448 (2009) van Veldhuisen, D. J. et al. (2011) Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches Nat. Rev. Cardiol. doi: 10. 1038/nrcardio. 2011. 77 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Recommandations relatives à l’anémie Recommandation Nous suggérons d’amorcer la prise de suppléments de fer par voie orale ou intraveineuse chez les patients atteints d’une carence en fer documentée afin d’améliorer la capacité fonctionnelle (recommandation faible, données probantes de faible qualité). Valeurs et préférences : La recommandation relative aux suppléments de fer découle principalement de l’expérience de cliniciens, de petits essais cliniques, et de deux grands essais contrôlés randomisés. Conseil pratique : Il convient d’envisager un traitement de suppléments de fer chez les patients symptomatiques ayant un faible taux de transferrine ou de ferritine, principalement dans le but d’atténuer les symptômes. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Traitement par EPO Avantages du traitement à l’EPO Inconvénients du traitement à l’EPO 1. Augmente le taux d’hémoglobine 2. Augmente la consommation maximale d’oxygène 3. Améliore la classe fonctionnelle 4. Réduit les changements structurels ventriculaires 5. Améliore la fonction cardiaque et rénale 6. Permet de réduire la dose de diurétique 7. Réduit le taux d’hospitalisation 8. Réduit le taux de mortalité (petite étude) 1. Fait augmenter l’hypertension 2. Augmente la thrombose 3. Augmente l’activation de l’endothéline 4. Coût élevé Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Essai RED-HF (Reduction of Events by Darbepoetin Alfa in Heart Failure) Consultable en ligne sur le site NEJM. org Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Je espérais que je serais dans le groupe de traitement actif. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Eh bien, je espérais que je serais dans le groupe placebo.

Essai RED-HF Groupe de la darbépoétine alfa (hémoglobine cible de 13, 0 à 14, 5 g/dl) Population étudiée • Hémoglobine 9 à 12 g/dl • FEVG ≤ 35 % N = 1200 Randomisation 1: 1 • Classe II à IV de la NYHA Calendrier Groupe placebo N = 1200 Suivi Évaluation et sélection des sites Début du recrutement en juin 2006 Près de 620 sites à l’échelle mondiale Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Axé sur les événements : ~1 150 événements Fin de l’étude le 1 er septembre 2012

Analyse primaire du KCCQ : Changement entre la valeur de départ et le mois 6 Changement par rapport à la valeur de départ en ce qui a trait à la note d’ensemble sommaire sur le KCCQ 2, 20 IC à 95 % : (0, 65, 3, 75) P = 0, 005 6, 68 4, 48 Placebo (n = 929) Darbépoétine alfa (n = 928) Note de fréquence des symptômes du KCCQ Changement moyen entre la valeur de départ et le mois 6 Changement par rapport à la valeur de départ en matière de note de fréquence des symptômes du KCCQ Note d’ensemble sommaire sur le KCCQ Changement moyen entre la valeur de départ et le mois 6 2, 46 IC à 95 % : (0, 90, 4, 02) P = 0, 011 6, 20 3, 91 Placebo (n = 927) Darbépoétine alfa (n = 925) Modèle à effets mixtes afin d’estimer l’effet du traitement en tenant compte de la région, du type de dispositif, et de la note de départ sur le KCCQ; les notes sur l’échelle vont de 0 à 100, les notes élevées indiquant un bon fonctionnement. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Données disponibles, Amgen.

Proportion de sujets avec événement (%) Résultat primaire : Décès toutes causes confondues ou première hospitalisation liée à une aggravation de l’IC 100 Placebo Darbépoétine alfa Log-rank stratifié, p = 0, 87 80 60 40 20 0 0 1 Sujets à risque : 1142 956 1136 975 2 4 5 Années de randomisation 818 855 695 712 591 581 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca 3 Lignes directrices de l’IC 497 473 395 385 290 281 212 154 161 92 101

Événements indésirables sélectionnés qui retiennent l’attention Darbépoétine alfa (N = 1133) Placebo (N = 1140) Différence de risque (IC à 95 %) Valeur p 51 (4, 5) 32 (2, 8) 1, 7 (0, 2, 3, 2) 0, 031 153 (13, 5) 114 (10, 0) 3, 5 (0, 9, 6, 1) 0, 009 Hypertension artérielle 81 (7, 1) 69 (6, 1) 1, 1 (-0, 9, 3, 1) 0, 292 Malignités 69 (6, 1) 68 (6, 0) 0, 1 (-1, 8, 2, 1) 0, 900 Réactions d’hypersensibilité 99 (8, 7) 96 (8, 4) 0, 3 (-2, 0, 2, 6) 0, 787 n (%) Affections cérébrovasculaires ischémiques Événements emboliques et thrombotiques Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

EPO recommendation Recommandation Nous recommandons de ne pas utiliser systématiquement des agents qui stimulent l’érythropoïèse (ASE) dans le but de traiter l’anémie chez les patients atteints d’IC (forte recommandation, données probantes de haute qualité). Valeurs et préférences : Les recommandations sur le non-usage des agents qui stimulent l’érythropoïèse (ASE) reposent sur des données solides d’ECR. Conseil pratique : Il faut orienter les patients atteints d’une maladie rénale chronique grave et d’anémie vers un néphrologue afin de concevoir un traitement optimal de l’anémie. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Conclusion 1. Déterminez s’il y a anémie et quelles sont ses causes; l’anémie est un marqueur de la gravité de la maladie (IC). 2. Évaluez. 3. Envisagez des possibilités de traitement. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Biomarqueurs Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Utilisation optimale des biomarqueurs • Comme le coût du diagnostic de l’IC et des stratégies de traitement ne cesse d’augmenter, le diagnostic et le choix d’un traitement optimal pour un patient donné sont actuellement difficiles. • Les biomarqueurs permettraient en principe de stratifier le risque et de personnaliser le traitement. • La présente mise à jour examine le rôle des biomarqueurs circulants dans la prise en charge des patients atteints d’IC. L’examen met l’accent sur leur rôle dans la surveillance de la progression de la maladie. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Peptides natriurétiques de type B Au niveau des cardiomyocytes, une augmentation de la tension pariétale subie par le myocarde découlant d’une surcharge de volume ou de pression active le gène du peptide natriurétique de type B (BNP), qui sécrète le précurseur intracellulaire, le pro. BNP. Le clivage libère le BNP biologiquement actif et le fragment N-terminal du propeptide biologiquement inerte, le NT-pro. BNP. Le BNP stimule la natriurèse et la vasodilatation, ce qui réduit la surcharge, inhibe la libération de rénine-angiotensine-aldostérone et l’activité du système nerveux sympathique, et réduit la fibrose. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Diagnostic d’insuffisance cardiaque • Une femme de 74 ans, au SU, se plaint d’essoufflement augmenté à l’effort depuis 2 mois, en l’absence de douleur thoracique. • Elle a des antécédents d’hypertension et de diabète, mais n’a jamais eu d’angine ni le moindre signe de maladie coronarienne. Pas d’antécédents familiaux de maladie coronarienne, a cessé de fumer il y a 15 ans, mais a fumé 30 cigarettes par jour pendant 40 ans. • Médicaments : Perindopril 4 mg 1 f. p. j. , metformine 500 mg 2 f. p. j. , calcium et vitamine D • Examen physique : Pouls 82 bpm, PA 150/85 mm. Hg, T° 37, 1, FR 16, PVJ et carotides sans anomalies, S 4, mais sinon l’auscultation cardiaque ne révèle rien de significatif, crépitations bibasales légères, examen abdominal ne révélant rien, et pas d’œdème périphérique. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Utilisation optimale des biomarqueurs • • Radiographie pulmonaire : BPCO, pas de signes clairs d’IC Hémogramme sans anomalie E+, azote uréique du sang, créatinine : Aucune anomalie Troponine T à haute sensibilité : 21 µg/L (valeur normale dans votre laboratoire) Pensez-vous que le BNP ou le NT-pro. BNP pourraient vous aider à poser le bon diagnostic? A) Je ne vois vraiment pas en quoi. B) Je sais avec certitude quel est son diagnostic. C) J’aimerais mieux vérifier la procalcitonine, car il doit y avoir une cause infectieuse. D) Oui, cela m’aiderait à décider s’il s’agit ou non d’IC. E) Vraiment trop cher, ça ne m’aide pas vraiment. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Utilisation optimale des biomarqueurs • Ses taux de NT-pro. BNP : 1 600 pg/ml Recommandation Nous recommandons de doser les taux du peptide natriurétique de type B (BNP)/du fragment N-terminal du propeptide (NT-pro. BNP) afin de confirmer ou écarter un diagnostic d’IC dans un contexte de soins actifs ou de soins ambulatoires chez les patients dont le diagnostic clinique est incertain (forte recommandation, données probantes de haute qualité). Valeurs et préférences : Ces recommandations restent inchangées depuis les versions antérieures des lignes directrices sur l’IC de la SCC. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Les peptides natriurétiques pour le diagnostic d’IC Tableau 2 – Fourchettes relatives aux peptides natriurétiques pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque ge (années) IC improbable IC possible, mais il convient d’envisager d’autre diagnostics IC très probable BNP Tous <100 pg/ml 100 -500 pg/ml >500 pg/ml NT-pro. BNP <50 <300 pg/ml 300 -450 pg/ml >450 pg/ml 50 -75 <300 pg/ml 450 -900 pg/ml >75 <300 pg/ml 900 -1800 pg/ml >1800 pg/ml IC, insuffisance cardiaque Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Le cas troublant de Monsieur B. • Monsieur B. a 70 ans. Il vient à votre cabinet en mai 2012 pour son suivi (aux 4 mois). Il habite à 7 heures de votre hôpital. Son omnipraticien et vous-même, en tant que cardiologue, assurez le suivi de son IC liée à une cardiomyopathie ischémique. La dernière échographie (il y a 4 mois) a révélé une FE de 25 %, une RM fonctionnelle grave, une légère dysfonction du VD, une RT modérée à grave, une PAP de 55 mm. Hg. • Il fume toujours 10 cigarettes par jour, souffre de BPCO, respecte ses limites d’apport quotidien en eau et en sel, et prend ses médicaments. • Il a des antécédents d’infarctus du myocarde, a subi un pontage coronarien en 2001, n’a pas d’ischémie, mais a par contre une grande cicatrice révélée par une scintigraphie réalisée il y a 4 mois. Son DCI a été mis en place en 2005 en tant que prévention primaire. Il avait un QRS étroit. Il n’a jamais subi de traitement de DCI. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Le cas troublant de Monsieur B. • Médicaments actuels : AAS 80 mg 1 f. p. j. , bisoprolol 10 mg 1 f. p. j. , candésartan 16 mg 2 f. p. j. , spironolactone 25 mg 1 f. p. j. , furosémide 80 mg 2 f. p. j. • La classe NYHA de Monsieur B. varie souvent entre 2 et 3. Aujourd’hui il affirme être plus essoufflé que d’habitude depuis environ 6 semaines (certainement une classe 3 de la NYHA), mais il faut dire que des problèmes financiers et familiaux sont pour lui une source de stress. Il semble déprimé et inquiet. • Il ne tousse pas plus que d’habitude et n’a pas de fièvre. • Lors de l’examen physique : bonne perfusion, très mince, pouls 60 (RSN), PA 95/55 mm. Hg (habituel), PVJ 12 (nadir d’onde v), S 3+, souffle holosystolique apical 3/6, poumons non congestionnés, léger œdème périphérique. ECG : RS, stimulation du ventricule droit. • Ses dernières analyses ont été effectuées par son omnipraticien il y a 3 semaines, elles montraient une hémoglobine stable de 125 g/L et une créatinine de 120 µmol/l, K 4, 0. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Que feriez-vous dans cette situation? A) Augmenter la dose de furosémide à 120 mg 2 f. p. j. et l’envoyer voir son omni. en attendant le prochain rendez-vous (dans 4 mois). B) Demander le taux de PN aujourd’hui à votre hôpital et décider quoi faire seulement après l’obtention des résultats. C) Ajouter de la digitale à son traitement. D) L’orienter vers une évaluation Mitra. Clip. E) Toutes ces réponses. Remarque : Il n’y a pas de clinique d’IC plus près de chez lui, et son omnipraticien le voit toutes les 3 à 4 semaines. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Ce que nous avons fait : Son taux de NT-pro. BNP était de 7 500 (il était auparavant de 3 700) et sa créatinine avait augmenté à 142 µmol/l. Nous avons bien augmenté la dose de diurétiques, mais nous avons aussi réévalué tous les moyens d’améliorer le résultat (orientation vers une évaluation Mitra. Clip). Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Recommandations Recommandation Nous recommandons d’envisager le dosage des taux de BNP/NT-pro. BNP chez les patients ayant un diagnostic établi d’IC pour les besoins de la stratification du pronostic (forte recommandation, données probantes de haute qualité). Nous suggérons d’envisager le dosage du BNP ou du NT-pro. BNP chez les patients des soins ambulatoires avec IC liée à une dysfonction systolique afin d’orienter la prise en charge, diminuer la fréquence des hospitalisations liées à l’IC et possiblement réduire la mortalité. Ce bienfait est incertain chez les personnes de plus de 75 ans (recommandation faible, données probantes de qualité modérée). Valeurs et préférences : Ces recommandations reposent sur plusieurs petits ECR, dont la plupart ont montré des bienfaits, et 3 méta-analyses, qui ont toutes montré des bienfaits. Il y a bien sûr un gros ECR en cours de réalisation, qui pourrait modifier ces conclusions. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Données probantes en faveur du traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique • Dans les essais disponibles, 3 revues systématiques et méta-analyses (illustration) proposant la synthèse des résultats d’ECR, le traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique permettait d’améliorer le taux de survie et de réduire le nombre d’hospitalisations. • Dans ces études, le traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique n’avait aucun bienfait chez 2 sous-groupes : les personnes de plus de 75 ans et celles atteintes d’IC à FE préservée. • Un grand essai multicentrique a donc été mis en œuvre, avec une valeur cible unique de peptide natriurétique (NT-pro. BNP de 1000 pg/ml) et l’utilisation de traitements conformes aux lignes directrices pour les deux branches de traitement, le Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT, NCT 01685840). • L’étude en cours EX-IMPROVE-CHF, NCT 00601679 d’un seul centre aidera également à déterminer quel peut être le rôle du traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique dans la prise en charge de l’IC. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Effet d’une prise en charge orientée par le dosage du peptide natriurétique sur la mortalité : rapports de risques des méta-analyses Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Effet d’une prise en charge orientée par le dosage du peptide natriurétique sur les hospitalisations liées à l’IC : rapports de risques des méta-analyses Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Qu’est-ce qu’une variation significative du taux de peptide natriurétique? • Une variation de 30 % du taux de peptide natriurétique dépasse les variations quotidiennes et est généralement considérée comme pertinente. • Chez les patients ambulatoires avec une IC évaluée en clinique, un taux de peptide natriurétique qui augmente de plus de 30 % ferait l’objet d’un suivi plus intensif ou d’une intensification des traitements médicaux, même s’il n’y a pas de congestion clinique. • En ce qui concerne l’intensification du traitement, on peut penser au traitement par diurétique ou à l’intensification des inhibiteurs de l’ECA, des β-bloquants et des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes si les doses ne sont pas encore au niveau cible défini par les essais cliniques. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Taux du peptide natriurétique avant l’obtention du congé • En plus d’aider à établir un pronostic chez les patients en général, le taux de BNP obtenu avant le congé donne des renseignements pertinents sur la mortalité et la réhospitalisation. • De fait, le taux de peptide natriurétique dosé avant le congé, en plus des variations de ce taux, font maintenant partie d’un score de risque relatif à la mortalité et aux réadmissions des patients atteints d’IC dont l’admission est liée à l’IC. Salah K, Kok WE, Eurlings LW et al. ELAN-HF Score. Heart 2014; 100(2): 115 -125. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Taux du peptide natriurétique avant l’obtention du congé Recommandation Nous suggérons d’envisager le dosage avant le congé du BNP ou du NTpro. BNP chez les patients hospitalisés à cause de l’IC. Ces biomarqueurs ont en effet une grande valeur sur le plan du pronostic, notamment pour ce qui est de prédire la réhospitalisation et la mortalité (forte recommandation, données probantes de qualité modérée). Valeurs et préférences : Cette recommandation se fonde sur plusieurs petits ECR, qui dans tous les cas établissaient un lien avec les résultats cliniques. Même si le risque de réadmission est plus faible lorsque le taux de peptide natriurétique est faible, les cliniciens doivent également tenir compte du fait que retarder le congé de l’hôpital dans ce but n’est peut-être pas toujours judicieux. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Prévention de l’insuffisance cardiaque • Les résultats préliminaires des essais STOP-HF et PONTIAC laissent penser qu’une stratégie orientée par le dosage du peptide natriurétique chez les personnes à risque procure des bienfaits en matière de prévention et de traitement de l’IC, ce qui permet de réduire la mortalité cardiaque et les hospitalisations. • Les personnes asymptomatiques à risque élevé de survenue d’une IC, mais sans maladie cardiaque établie : sujets souffrant d’hypertension, d’hypercholestérolémie, d’obésité, de maladie vasculaire connue, de diabète, d’arythmie justifiant un traitement, d’anomalies valvulaires. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Prévention de l’insuffisance cardiaque Conseil pratique : Nous suggérons d’utiliser les taux du peptide natriurétique chez les personnes à risque de survenue d’une IC afin de mettre en œuvre une stratégie de prévention de l’IC. Un taux élevé du peptide natriurétique, à savoir un BNP > 100 pg/ml et un NT-pro. BNP > 300 pg/ml, des valeurs plus élevées que celles qui avaient été utilisées dans les 2 essais mentionnés ci-dessous afin d’éviter un excès de dépistage, ainsi que la présence de facteurs de risque d’IC, doivent tout au moins susciter un suivi plus intensif (voir la prévention de l’IC dans l’article publié du JCC). Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Algorithme de l’utilisation des peptides natriurétiques Population de patients Facteurs de risque d’IC Niveau de peptides natriurétiques NT-pro. BNP > 300 g/m. L BNP > 100 g/m. L Mesures Suivi plus fréquent, envisagez l’intensification du traitement actuel IC ambulatoire stable > 30% par rapport à la valeur normale Suivi plus fréquent, ± intensification du traitement de l’IC Hospitalisation pour IC (avant le congé) > 30% par rapport à la valeur mesurée lors de l’admission Congé si le patient est relativement libre de congestion Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Autres biomarqueurs prêts pour la pratique clinique? Biomarqueurs Voies Populations d’IC Avantages physiopathologiques/ ciblées affections concomitantes ayant une signification sur le plan du pronostic Bienfaits potentiels Difficultés à surmonter avant la mise en œuvre NGAL Fonction rénale IC aiguë Détection précoce d’une détérioration de la fonction rénale. Modification du traitement afin d’améliorer le pronostic en évitant la progression de l’insuffisance rénale aiguë. Il n’y a pas de données claires prouvant que l’utilisation de NGAL dans l’IC aiguë améliore les résultats cliniques. Cystatine C Fonction rénale IC aiguë et chronique Détection plus sensible des changements de la fonction rénale qu’avec les méthodes actuelles. Comme ci-haut. Il n’y a pas de données claires prouvant que l’utilisation de la cystatine C, plutôt que le TFGe, afin de modifier la prise en charge clinique procure des bienfaits cliniques appréciables. Troponines cardiaques hypersensibles Mort des myocytes IC aiguë et chronique Marqueur très sensible permettant de prédire un risque élevé d’événements CV, quelle que soit l’étiologie. Optimisation du traitement des patients ayant un taux élevé de troponines cardiaques hypersensibles. La prise en charge doit être plus vigoureuse. N’a de valeur pronostique pour la mortalité. L’utilisation visant à modifier le traitement n’a pas été étudiée. ST 2 Fibrose/inflammation/ immunité IC avec FE réduite et IC avec FE préservée aiguë et chronique, ainsi que FE anciennement faible désormais rétablie Possibilité de valeur pronostique supérieure à celle du peptide natriurétique. Faibles variations d’une semaine à une autre. Pourrait représenter une valeur ajoutée pour le pronostic à court et à long terme, quelle que soit la FEVG. Il n’y a pas de données claires prouvant que l’utilisation de ST 2 aux fins de la modification du traitement en cas d’IC aiguë améliore les résultats cliniques. Galectine-3 Fibrose cardiaque et vasculaire IC nouvellement diagnostiquée, IC avec FE réduite et IC avec FE préservée Dépistage précoce du risque et pronostic à long terme de l’IC. Les mesures préventives et l’optimisation du traitement en fonction des taux permettraient d’améliorer les résultats. Une étude récente a montré que ST 2 est supérieur à la galectine-3 dans le cadre d’un modèle prédictif à plusieurs variables. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Essais cliniques qui peuvent influencer la pratique Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

IC – avec fraction d’éjection préservée • Pas de traitement « fortement » recommandé dans les cas d’IC avec FE préservée • Phénotypes et conceptions d’essais d’un haut niveau de complexité • Différentes caractéristiques démographiques des populations de patients • De nombreuses interventions pharmacologiques et non pharmacologiques ont été essayées : • ECA, ARA, BB, activité physique, etc. • Récemment : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (TOPCAT) Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

TOPCAT • ECR international multicentrique à double insu avec placebo • Commandite du NIH • Participation canadienne importante : Sites, cadres, chefs nationaux • Randomisation, 1: 1 – Spironolactone, 15, 30, 45 mg p. j. – Placebo équivalent • Résultat primaire : Mort CV, hospitalisation liée à l’IC, ou arrêt cardiaque avorté • Hypothèse : taux placebo sur 3 ans de 17, 4 % Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Desai, Rationale and design, Am Heart J 2011 Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : Critères d’admissibilité • Inclusion : – Insuffisance cardiaque symptomatique – ge ≥ 50 – FEVG ≥ 45 % – Stratification en fonction des critères suivants : • Hospitalisation liée à l’IC depuis un an ou • Peptites natriurétiques élevés • Exclusion majeure : – TFGe < 30 ml/min/1, 7 m 2 – potassium ≥ 5 mmol/l – hypertension non maîtrisée, FA avec taux > 90/min, SCA récent, cardiomyopathie restrictive, infiltrative ou hypertrophique – BNP ≥ 100 pg/ml – NT-pro. BNP ≥ 360 pg/ml Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Desai, Rationale and design, Am Heart J 2011 Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : Caractéristiques de départ N=3445 patients ge, médiane (EIQ), années 67 (61 -76) Femmes, % 52 Fraction d’éjection, médiane, % 56 Diabète, % 33 Fibrillation auriculaire, % 35 TFGe, médiane, EIQ 65 (54, 79) < 60 (ml/min/1, 73 m 2) 39% Hosp. liée à l’IC Peptite natriurétique 72 29 IECA ou ARA Bêta-bloquant Diurétique 84 78 81 Strate d’admissibilité, % Médicaments, % Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC S. Shah Circ HF 2012

TOPCAT : Résultat primaire (Mort CV, hospitalisation liée à l’IC, ou arrêt cardiaque se terminant par une réanimation) 351/1723 (20, 4%) Placebo 320/1722 (18, 6%) Spironolactone RR = 0, 89 (0, 77 – 1, 04) p=0, 138 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : Strate de recrutement • BNP/NT-pro. BNP : 28, 5 % • Hosp. liée à l’IC antérieure : 71, 5 % Spiro, taux d’événement Peptite natriurétique Hosp. liée à l’IC Placebo, taux d’événement Rapport de risques (IC à 95 %) Valeur p 15, 9 % Recrutement par : 23, 6 % 0, 65 (0, 49 -0, 87) 0, 003 19, 6 % 19, 1 % 1, 01 (0, 84 -1, 21) 0, 923 *P=0, 013 pour l’interaction Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : taux d’événements relatif au placebo Placebo: 280/881 (31, 8%) É. -U. , Canada, Argentine, Brésil 12, 6 par 100 annéespatients Russie, République de Géorgie 2, 3 par 100 annéespatients Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Placebo: 71/842 (8, 4%) Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : Strate régionale Placebo: 280/881 (31, 8%) É. -U. , Canada, Argentine, Brésil RR=0, 82 (0, 69 -0, 98) Interaction p=0, 122 Placebo: 71/842 (8, 4%) Russie, République de Géorgie RR=1, 10 (0, 79 -1, 51) Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : Strate régionale • Modèle intégralement modulé en fonction du paramètre primaire, y compris la région et d’autres variables : – RR 0, 85, IC à 95 % 0, 73 à 0, 99, p=0, 043 – « réduction du risque relatif de 15 % pour le paramètre primaire en faveur de la spironolactone » Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013

TOPCAT : Innocuité • Taux d’hyperkaliémie multiplié par deux : • 9, 1 % dans le groupe placebo • 18, 7 % dans le groupe spironolactone – aucun décès lié à l’hyperkaliémie • Nombre inférieur d’événements d’hypokaliémie • Pas d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Recommandation IC avec FE préservée Recommandation Nous suggérons l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes comme la spironolactone chez les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée, qui présentent un niveau de PN élevé, un taux de potassium sérique < 5, 0 mmol/l, et un TFGe ≥ 30 ml/min, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation faible, données probantes de faible qualité). Values et préférences: Cette recommandation repose sur une analyse de sous-groupe prédéfini de l'étude TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) qui comprend l'analyse des résultats prédéfinis selon les taux de NT-BNP mesurés lors de l'admission, ainsi que la partie corroborante de l'étude qui s'est déroulée en Amérique. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

IC – avec fraction d’éjection réduite • Le traitement actuel conforme aux lignes directrices (ECA ou ARA, BB et ARM) réduit le risque de mortalité et d’hospitalisation, tout en améliorant la qualité de vie. • Plusieurs ECR avec des moyens adéquats • Risque résiduel malgré le traitement conforme aux lignes directrices Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

• Réduction cumulative du risque de décès sur 2 ans comparativement à l’absence de traitement Changement relatif au risque de mortalité sur 24 mois (%) IC – avec fraction d’éjection réduite Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Traitement de l’insuffisance cardiaque Fonarow G C et al. J Am Heart Assoc 2012; 1: 16 -26

PARADIGM-HF • ECR international multicentrique à double insu avec placebo • Randomisation, 1: 1 – LCZ 696 200 mg 2 f. p. j. – Enalapril 10 mg 2 f. p. j. • Primaire : Indice composé de décès CV et/ou d’hospitalisation liée à l’IC Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Mc. Murray NEJM 2014

Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Vardeny CPT 2013

PARADIGM-HF : Critères d’admissibilité Inclusion : • IC de classe II-IV de la NYHA • FEVG ≤ 40 % [≤ 35 % modifié] • PN élevés – BNP ≥ 150 pg/ml – NT-pro. BNP ≥ 600 pg/ml • Utilisation conforme aux lignes directrices de bêta-bloquants et d’antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Inclusion (suite) N’importe quel IECA ou ARA, mais capable de tolérer une dose stable équivalant à au moins 10 mg d’énalapril par jour pendant au moins 4 semaines Exclusion majeure : • PAS > 95 mm. Hg • TFGe < 30 ml/min/1, 73 m 2 • K > 5, 4 m. Eq/L Mc. Murray NEJM 2014

PARADIGM-HF : Conception Période initiale à simple insu Période à double insu LCZ 696 200 mg 2 f. p. j. Énalapril Randomisé 10 mg 2 f. p. j. 100 mg 2 f. p. j. 200 mg 2 f. p. j. Énalapril 10 mg 2 f. p. j. 2 semaines N=1102 1 à 2 semaines 2 à 4 semaines N=977 N=8399 patients Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Mc. Murray NEJM 2014

PARADIGM-HF : Valeurs de départ LCZ 696 (n=4187) ge (années) Femmes (%) Cardiomyopathie ischémique (%) Fraction d’éjection VG (%) Classe fonctionnelle II / III de la NYHA (%) Pression artérielle systolique (mm. Hg) Fréquence cardiaque (battements/min) NT-pro-BNP (pg/ml) Peptite natriurétique de type B (pg/ml) Antécédents de diabète Bêta-bloquants Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes DCI et/ou TRC Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Énalapril (n=4212) 63, 8 ± 11, 5 21, 0 % 59, 9 % 29, 6 ± 6, 1 63, 8 ± 11, 3 22, 6 % 60, 1 % 29, 4 ± 6, 3 71, 6 % / 23, 1 % 69, 4 % / 24, 9 % 122 ± 15 121 ± 15 72 ± 12 73 ± 12 1631 (885 -3154) 1594 (886 -3305) 255 (155 -474) 251 (153 -465) 35 % 93, 1 % 35 % 92, 9 % 54, 2 % 57, 0 % 16, 5 % 16, 3 % Mc. Murray NEJM 2014

PARADIGM-HF : Paramètre primaire Estimation Kaplan-Meier des taux cumulatifs (%) 40 Énalapril (n=4212) 32 914 24 LCZ 696 (n=4187) 16 RR = 0, 80 (0, 73 -0, 87) P = 0, 0000002 Nombre de sujets à traiter = 21 8 0 0 180 360 540 4187 4212 3922 3883 3663 3579 3018 2922 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca 720 900 1080 1260 896 853 249 236 Jours après la randomisation Patients à risque LCZ 696 Énalapril 1117 Lignes directrices de l’IC 2257 2123 1544 1488 Mc. Murray NEJM 2014

PARADIGM-HF : Décès CV Estimation Kaplan-Meier des taux cumulatifs (%) 32 Énalapril RR = 0, 80 (0, 71 -0, 89) P = 0, 00004 Nombre de sujets à traiter = 32 24 558 LCZ 696 8 (n=4187) 0 180 360 540 720 900 1080 1260 1005 994 280 279 Jours après la randomisation Patients à risque 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca 693 16 0 LCZ 696 Énalapril (n=4212) Lignes directrices de l’IC 2478 2410 1716 1726 Mc. Murray NEJM 2014

Estimation Kaplan-Meier des taux cumulatifs (%) PARADIGM-HF : Mortalité toutes causes confondues 32 Énalapril RR = 0, 84 (0, 76 -0, 93) P<0, 0001 24 711 16 LCZ 696 (n=4187) 8 0 0 180 360 540 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca 720 900 1080 1260 1005 994 280 279 Jours après la randomisation Patients à risque LCZ 696 Énalapril 835 (n=4212) Lignes directrices de l’IC 2478 2410 1716 1726 Mc. Murray NEJM 2014

PARADIGM-HF : Paramètres LCZ 696 (n=4187) Énalapril (n=4212) Rapport de risques (IC à 95 %) Valeur p Paramètre primaire 914 (21, 8 %) 1117 (26, 5 %) 0, 80 (0, 73 -0, 87) 0, 0000002 Décès cardiovasculaires 558 (13, 3 %) 693 (16, 5 %) 0, 80 (0, 71 -0, 89) 0, 00004 Hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque 537 (12, 8 %) 658 (15, 6 %) 0, 79 (0, 71 - 0, 89) 0, 00004 Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Mc. Murray NEJM 2014

PARADIGM-HF : Critères d’innocuité LCZ 696 (n=4187) Énalapril (n=4212) Valeur p Événements indésirables prospectivement observés Hypotension symptomatique 588 388 < 0, 001 Potassium sérique > 6, 0 mmol/l 181 236 0, 007 Créatinine sérique ≥ 2, 5 mg/dl 139 188 0, 007 Toux Abandon causé par un événement indésirable Abandon à cause de l’hypotension 474 601 < 0, 001 449 516 0, 02 36 29 NS Abandon à cause d’une hyperkaliémie Abandon à cause d’une insuffisance rénale Angiodème (évalués) 11 15 NS 29 59 0, 001 16 9 NS 3 1 NS 0 0 ---- Médicaments, pas d’hospitalisation Hospitalisation; pas d’effet négatif sur les voies aériennes Effet négatif sur les voies aériennes Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Mc. Murray NEJM 2014

Le premier essai suffit-il? Avons-nous besoin d’effectuer un autre essai (approbation réglementaire/changement de pratique clinique)? Nombre d’essais avec P < 0, 05 montrant une efficacité Valeur p requise dans un seul essai pour fournir la même force de données probantes 1 0, 05 2 0, 00125 3 0, 00003125 4 0, 00000078 5 0, 0000000195 PARADIGM-HF : Effet sur le critère d’évaluation primaire PARADIGM-HF : Effet sur la mortalité cardiovasculaire 0, 00008 0, 0000004 Selon la formule (0, 025)n x 2 (communication personnelle de Stuart Pocock) Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC Slide courtesy of J Mc. Murray

IC – avec fraction d’éjection réduite Recommandation Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui présentent une FE ≤ 40 %, un niveau de PN élevé ou hospitalisés en raison d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5, 2 mmol/l, et un TFGe ≥ 30 ml/min et qui reçoivent des doses appropriées d'un traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ 696 plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation conditionnelle, données probantes de haute qualité). Values et préférences: Cette recommandation accorde une grande importance aux médicaments dont la capacité à réduire la mortalité, les réhospitalisations en raison d'une IC, et les symptômes a été prouvée dans le cadre de vastes essais cliniques. Elle prend également en considération les potentielles répercussions des nouveaux médicaments sur l'économie de la santé. La recommandation est conditionnelle, car le médicament n'est pas encore approuvé au Canada et son prix n'est pas encore connu. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Annexe : Algorithmes utiles relatifs aux lignes directrices sur l’IC de la SCC Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Algorithme pour la prévention et le traitement de l’IC chez le patient dont l’état clinique est stable Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Voie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs chez les patients souffrant d’IC chronique Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Insuffisance cardiaque aiguë – Diagnosis Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Insuffisance cardiaque aiguë – Prise en charge en phase aiguë Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d‘IC Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d‘IC Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Algorithme de prise en charge des divers stades d'IC à l'aide de peptides Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Annexe : Ressources liées aux lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque de la SCC Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC

Vous recherchez des pratiques exemplaires pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque? Pour accéder à cet outil, et voir toutes nos ressources relatives aux lignes directrices, veuillez consulter le site Web www. ccs. ca. Moe GW, Ezekowitz JA et coll. , Journal can. de cardiologie www. ccs. ca Lignes directrices de l’IC