Лицевые боли Лицевые боли могут быть проявлением

Лицевые боли

Лицевые боли могут быть проявлением четырех процессов: u Невралгии тройничного и (реже) языкоглоточного нервов u Лицевых форм мигрени, в том числе пучковых сосудистых болей u Симпаталгии Чарлена и Сладера u Психогенных головных болей

Краниальные невралгии и центральные причины боли

Невралгия тройничного нерва u Полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно (более 90 % случаев) в возрасте старше 40 лет. Среди больных женщины составляют 60 -70 %. Наиболее частые причины: u Механическое сдавливание нерва u Образование склеротической бляшки u Инфекционные очаги в ротовой полости

Клиника u u u u Часто поражается II ветвь тройничного нерва – в 44 % случаев, III – в 36 %, I – в 20 % случаев Повторные приступы возникают в тех же отделах лица Эмоциональное и физическое напряжение увеличивает частоту приступов Со временем у больных появляется тупая боль или ощущение жжения в межприступном периоде Парестезии на фоне гипестезии возникают только после инъекционно-деструктивного лечения проявления невропатии Вегетативное сопровождение болевого приступа у 1/3 пациентов Стойкие вегетативные нарушения (изменение цвета кожи, шелушение, гипотрофия мягких тканей) у больных, перенесших многократное инъекционно-деструктивное лечение

Течение Для заболевания характерно ремитирующее течение u Многих больных приступы не беспокоят месяцы и годы В период обострения: u пациенты на вопрос отвечают односложно, едва открывая рот, (малейшее движение лицевой мускулатуры может вызвать болевой пароксизм) u Во время приступов больные замирают u

Диагноз невралгии тройничного нерва основывается на характерных признаках: Пароксизмальность приступов боли в области лица или лба, продолжающихся от нескольких секунд до 2 минут u Локализация боли в области одной или нескольких веток тройничного нерва u Болевой пароксизм выраженной интенсивности возникает внезапно в виде жжения или прохождения электрического тока и исчезает в период между приступами u Провокация боли с триггерных зон, а также во время еды, разговора, умывания, чистке зубов u Стереотипность приступов боли у одного и того же пациента u

На основании данных соматического и неврологического обследования, а при необходимости и инструментального, должны быть исключены другие причины головной и лицевой боли, локальных процессов в области придаточных пазух носа, зубов, скул, глотки или основания черепа

Невралгия языкоглоточного нерва u u u u u Встречается редко Характерна интенсивная пароксизмальная боль в глубине полости рта, корне языка, области миндалин Провоцируется глотанием (особенно охлажденной жидкости), кашлем, жеванием, разговором, зевотой иногда боль иррадиирует в ухо и шею, изредка только в ухо (отоалгическая форма) Триггерные зоны - прикосновение к мягкому небу или миндалинам, иногда надавливание на козелок Приступ длится несколько секунд или минут и сопровождается брадикардией, снижением АД, иногда обмороком Снижения чувствительности или пареза не выявляется Часты спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет Возможно сочетание с невралгией тройничного нерва (нервы сдавлены удлиненным извилистым сосудом)

Дифдиагноз Сходный болевой синдром наблюдается при: u Опухоли глотки (в том числе и носоглотки), языка, задней черепной ямки u Тонзиллите u Перитонзилярном абсцессе u Гипертрофии шиловидного отростка. В этом случае боль усиливается при повороте головы u Невринома языкоглоточного нерва наблюдается крайне редко u Симптоматическую невралгию следует исключать у молодых людей с постоянной болью и симптомами выпадения u Лечение проводят так же, как и при невралгии тройничного нерва

Невралгия верхнего гортанного нерва Пароксизмальная боль с одной или обеих сторон в области гортани (на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти u Боль иррадиирует в глаз, ухо, грудную клетку и предплечье u Боль сопровождается икотой, кашлем, слюноотделением u Боль провоцируется глотанием, зевотой, кашлем, сморканием, движениями головы u Иногда невралгия верхнего гортанного нерва обусловлена опухолями в области шеи u Эффективны карбамазепин (финлепсин) и местная анестезия в зоне гиотиреоидной мембраны u

Лицевые симпаталгии это группа схожих по своим клиническим проявлениям состояний, имеющих четкое пароксизмальное течение и удовлетворительное состояние между приступами. Длительность приступов от десятков минут до нескольких суток (реже), и проявляются резкой, часто непереносимой болью в лице жгучего, распирающего, сдавливающего или пульсирующего характера

Важным клиническим признаком являются вегетативные нарушения на стороне боли: u слезотечение u покраснение конъюнктивы глазного яблока u выделение жидкости с одной половины носа и ощущение заложенности в ней u отечность лица

Лицевые симпаталгии являюься проявлением принципиально разных форм патологии: Симпаталгические синдромы (поражения периферических вегетативных узлов, нервов) u носоресничная невралгия – с-м Чарлена u крылонебная невралгия – с-м Сладера u невралгия большого поверхностного каменистого нерва – с-м Гартнера 2. Сосудистые синдромы, близкие к мигрени: u пучковая головная боль u кластер-эффект (гистаминовая мигрень Хортона, мигренеподобная невралгия Гарриса) u синдром сонной артерии Глязера 1.

Симпаталгические синдромы, обусловленные пораженнием периферических вегетативных узлов и нервов

Патогенез Истинные симпаталгические синдромы (Чарлена и Сладера) обусловлены втягиванием в патологический процесс периферических вегетативных узлов или их раздражением u Природа синдрома недостаточно ясна u В связи с наличием герпетических высыпаний при синдроме Чарлена можно думать о герпетическом ганглионите носоресничного узла u Симпаталгию Сладера связывают с инфекционными процессами в придаточных пазухах носа (в частности, в гайморовой) и вовлечением крылонебного узла u

Синдром Чарлена (ресничная невралгия) Типичный приступ: u Односторонняя боль в области корня носа и внутреннего угла глаза, в глазном яблоке u Иррадиация в нос u Выделения из носа, ощущение заложенности в носу, инъекция конъюнктивы, блефароспазм u Резкое слезотечение, изменения в передних отделах глазного яблока, роговице (явления кератита или ирита) u Болезненность при пальпации внутреннего угла орбиты u Герпетические высыпания на коже носа

Синдром Чарлена необходимо дифференцировать от герпетического ганглионита тройничного (гассерова) узла, проявляющегося симптомами в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва. Для него также не характерно яркое вегетативное сопровождение u Улучшение наступает при закапывании раствора анестетика в конъюнктивальный мешок или смазывание им слизистой оболочки верхней носовой раковины u

Синдром Сладера (невралгия крылонебного узла) Признаки типичного приступа: u боль в корне носа, верхней челюсти, зубах, распространяется на язык, мягкое небо, ухо, шейно-плече-лопаточную зону u потом иррадиирует в глаз и висок u иногда возникает сокращение мышц мягкого неба (характерное цокание) u постепенное начало и окончание приступа u течение приступа длительное u определенная периодичность отсутствует u боль средней жестокости без двигательного беспокойства u после приступа - парестезии в лице и шум в

Дифференциальный диагноз Типичные признаки невралгий: u боль + характерные односторонние вегетативные проявления u односторонний отек лица в период приступа Следует дифференцировать: 1. Ангиотрофические отеки типа Квинке: u типичная локализация в области губ, щек u двусторонний отек 2. Локальные отеки в области орбиты: u отек + болевой синдром 3. Ангиотрофические отеки в области канала лицевого нерва: недостаточность лицевого нерва - прозоплегия

u. Рецидивирующая невропатия лицевого нерва ангиотрофической природы в сочетании со складчатым языком и хейлитом определяется как болезнь Россолимо. Мелькерсона-Розенталя

Лечение Вегетотропные препараты (ганглиоблокаторы – пирроксан), имеющие денервирующее действие на пораженный узел u Противосудорожные средства карбамазепин (тегретол, финлепсин) u психотропные препараты транквилизаторы и антидепресанты u Эффективным является в остром периоде смазывание кокаином или лидокаином среднего носового хода u Показана новокаиновая либо лидокаиновая блокада вегетативных узлов u

Сосудистые синдромы

Сосудистые синдромы u встречаются значительно чаще – у подавляющей части больных с так называемыми лицевыми симпаталгиями u Проявляются они описаными ранее приступами, встречаются чаще у мужчин

Пучковая головная боль (кластер-синдром) (гистаминовая мигрень Хортона, мигренеподобная невралгия Харриса) Этиология. u Причины ПГБ не известны u В основе - пароксизмальное расширение ветвей сонных артерий, дефицит симпатической иннервации сосудов с увеличением (реже уменьшением) локального мозгового кровотока, о чем свидетельствуют ангиография, компъютерная томография и исследования на тепловизоре

Патогенез u u повышение содержания болевых нейропептидов с активацией чувствительных волокон тройничного нерва в крови во время атаки ПГБ - резкое повышение гистамина и небольшое – серотонина (при классической мигрени во время приступа понижается концентрация серотонина, а после этого повышается содержание гистамина) гуморальные факторы (прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы крови, тромбоциты, эритроциты, лимфоциты и патология их мембран) простагландины, в частности простациклин, нейрокинин и фактор Хагемана (ХІІ фактор)

Особенности заболевание начинается в 20 -40 лет u встречается в основном у мужчин (соотношение мужчин и женщин 5: 1) u наследственный характер не доказан, однако люди с ПГБ чаще страдают язвенной болезью желудка и 12 - перстной кишки Типичен внешний вид больных: u высокий рост, атлетическое ьелосложение, u поперечные складки на лбу, лицо льва u По характеру амбициозны, склонны к спорам u внешне агрессивны, но внутренне беспомощьны, робкие, нерешительные u

Клиника u u u u приступа приступ внезапной боли, нарастает до максимума за несколько десятков секунд и развивается сериями (пучками, кистями) начинается в одно и то же время, ночью ( «будильниковая головная боль» ) или под утро отсутствие каких-либо продромальных явлений провоцируют приступ: алкоголь, охлаждение головы физическое и эмоциональное напряжение, изменение погоды, прием нитроглицерина, гистамина, гипоксемия во время сонных апноэ психомоторное возбуждение во время приступа, частое изменение положения тела (больные сдавливают голову, иногда прибегают к дополнительным болевым действия на голову, стараясь уменьшить страдания) в покое боль становится еще острее прием крепкого чая или кофе, сдавливание головы, как и медикаменты (кофеин, эрготамин), дают

Клиника приступа боль интенсивного, ломящего, пульсирующего либо распирающего характера u боль всегда односторонняя в глазнице, височной и периорбитальной области, с иррадиацией в лоб, щеку, реже в шею, затылок, ухо, руку u общая потливость с акцентом в области боли, икота u тошнота и рвота возникают лишь у 20%30% u

Местные вегетативные расстройства: инъекция сосудов склеры u небольшое слезотечение u небольшая отечность век u ринорея или ощущение заложенности носа на стороне боли, чаще слева u расширение или сужение глазной щели и зрачка u бледность или покраснение лица, ощущение тепла u иррадиация в лоб, щеку, реже в шею, затылок, ухо, руку u общая потливость с акцентом в области боли, икота u

u Синдром встречается чаще у мужчин u Приступы возникают остро, в основном ночью u Резкая боль заставляет больного двигаться, поскольку в покое боль становится еще острее

Течение Обострение наступает чаще осенью или зимой u В период обострения ежедневно возникает от 1 до 10 приступов продолжительностью около получаса, изредка больше 2 -х часов u Длительность периода обострения 0. 51. 5 месяца u «Светлые» промежутки продолжаются несколько месяцев или даже лет u

Критерии диагноза ПГБ: u u u Ограничение времени развития серии мучительной боли (пучка или кластера) чаще 20 -40 мин, с последующей продолжительной ремиссией приступы возникают ночью или утром, в одно и то же время, «будильниковая» головная боль интенсивность приступа (сверлящая или жгучая боль) локализация – односторонняя, чаще в области глаза или за глазом, реже периорбитально или в височной области с распространением на щеку, мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею эмоциональная реакция – больной стонет, плачет, кричит, бегает на месте, угрожает самоубийством, вынужден обращаться к медицинской помощи вегетативные проявления на стороне боли: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз, миоз, потливость лба или лица, отечность век

По течению выделяют: 1. Эпизодическую форму (90%) приступы возникают на протяжении 2 -8 недель, дальше наступает ремиссия на несколько недель, месяцев или лет. Наиболее часто наблюдаются 1 -2 обострения в год. Приступ можно спровоцировать приемом под язык 2 табл. (2 мг) нитроглицерина

u u u u u «Хроническая пароксизмальная гемикрания» Преобладает у женщин (8: 1) болезнь редко возникает у молодых, как правило, после 40 лет характерны ежедневные приступы интенсивной, жгучей, сверлящей, реже пульсирующей боли боль всегда односторонняя в орбитально-лобно-височной области в наличии вегетативные симптомы: слезотечение, покраснение глаза, заложенность половины носа, ринорея, отечность века, миоз, птоз Продолжительность приступа от 2 до 45 мин, частота - от 10 до 16 -20 в сутки чем чаще приступы, тем они короче отсутствуют периоды ремиссий «драматический» эффект индометацина: многолетние приступы проходят через 1 -2 дня после лечения основным в лечении ХПГ есть прием индометацина 50 -200 мг в сутки 4 -6 недель. Курс начинают с 25 мг трижды в день, потом увеличивают до 115 -200 мг в сутки. Эффективную суточную дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на интенсивность болевого синдрома

Нижний синдром Хортона 3. Нижний тип - «головная боль нижней половины» - боль локализуется ниже глаза (линии Wolf), начинается от внешнего угла глаза и движется к слуховому проходу, захватывая область щеки, подбородка, носа, уха с иррадиацией в шею – Длительность приступа от нескольких часов до суток – Остальные проявления болевого приступа типичны – Эти приступы трактуют как лицевую мигрень, которая имеет хронологию обычной мигрени – Есть данные о наследственном анамнезе – часто сочетается с синдромом вегетативной

Дифференциальный диагноз

Височный артериит (болезнь Хортона) Грануломатозный, гигантоклеточный артериит - заболевание, относящееся к системным васкулитам, локальный колагеноз u Возникает у женщин после 50 -60 лет u В основе - инфильтрация стенки сосудов мононуклеарными клетками и появление гигантских клеток u Заболевание генетически детерминированно u Патологический процесс наиболее часто поражает аорту, височные артерии и центральную артерию сетчатки, возможно развитие окклюзии сосудов

Височный артериит (болезнь Хортона) u u u u Начало подострое (гострое) с повыщения температуры тела, боли в мышцах, суставах, слабости, в дальнейшем снижения массы тела Односторонняя головная боль в височной области, сильная, постоянная, сдавливающего характера Боль может локализоваться в области нижней челюсти и усиливаться при жевании, кашле, напряжении Пальпаторно - «набухание» , болезненность височных артерий, усиление, а потом исчезновение их пульсации Расширение зрачка на стороне боли Артерии контурируют под кожей в виде «узелков» На глазном дне - нарушение кровоснабжения сетчатки, ухудшение зрения Параклинически: субфебрилитет, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, признаки активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, повышенное содержание сиаловых кислот, диспротеинемия)

Височный артериит (болезнь Хортона) u u u Течение обычно хроническое, с периодами ремиссий и экзацербаций Гигантоклеточный артериит является абсолютным показанием для лечения глюкокортикоидами, своевременное назначение которых уменьшает риск развития инсультов, инфарктов и слепоты Применяется преднизолон в дозе 1 -1. 5 мг/кг массы тела в сутки, с постепенным снижением до поддерживающих доз Также используют антикоагулянты и десенсибилизирующие препараты Для уменьшения головных болей назначают аналгетики и НПВС: индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, кеторол, найз.

Синдром Толосы-Ханта аутоиммунное заболевание с доброкачественным гранулематозом стенок пещеристого синуса, верхнеглазничной вены u Течение подострое u Отмечается офтальмоплегия, поражение первой ветви тройничного нерва, зрительного нерва u Заболевание сопровождается резким отеком и венозным застоем в глазнице u Течение регрессирующее, особенно под влиянием стероидной терапии, возможны рецидивы u

Паратригеминальний синдром Редера u Синдром поражения глазной ветви тройничного нерва, зрительного и глазодвигательного нервов u признаки органического поражения нервной системы на фоне того или иного процесса в полости черепа u Характер и течение болевого синдрома не имеет четкой пароксизмальности и группировки в «гроздья» боли

Острые синуситы u характеризуются (по крайней мере, в дебюте) отделяемым гнойного характера в носовых ходах u температурная реакция u боли постоянные, периодически усиливающиеся (обычно после сна)

Отоалгия Боль в области уха может быть вызвана: u опухолью носоглотки u аневризмой позвоночной артерии u тромбозом латерального венозного синуса u мигренью, u кластерной головной болью u невралгией языкоглоточного нерва u идиопатической отоалгией Эритроотоалгия (синдром красного уха) характеризуется: u интенсивной жгучей болью в ухе u иррадиирующей в лоб, затылок и нижнюю челюсть u покраснение и повышение температуры ушной раковины (вследствие расширения кожных сосудов). u Причиной синдрома может быть шейный спондильоз (раздражение С 3 корешка), дисфункция височночелюстного сустава, атипичная невралгия языкоглоточного нерва, поражение таламуса, идиопатическая гиперчувствительность болевых волокон к нагреванию

Каротидиния u Характерны приступы боли в верхней части шеи, лице, ухе, нижней челюсти, в зубах u Боль продолжается несколько часов u Боль иногда усиливается при глотании u Ее можно спровоцировать пальпацией сонной артерии на шее

Дисфункция височночелюстного сустава u u u боль не только в области сустава (кпереди от уха), но и в области лба, виска, нижней челюсти, щеке щелканье или ограничение движения в суставе боль связана с миофасциальным синдромом в жевательной мускулатуре, аномальным прикусом, воспалительными или дегенеративными изменениями в суставе осмотр: локальная болезненность, крепитация при открывании рта, неправильное положение суставных поверхностей и ограничение движений нижней челюсти пальпировать сустав легче сзади, введя палец в наружный слуховой проход коррекция прикуса, физиотерапия (тепловые процедуры, ультразвук), специальные упражнения способствуют уменьшению боли

Одонтогенная боль u u u u частая причина лицевой боли боль в области верхней и нижней челюсти возникает вследствие ирритации окончаний нервов при кариесе, заболеваниях пульпы зуба, апикальных или периапикальных абсцессах усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и локальную болезненность в области корня зуба провоцируется холодом, теплом, сладким временно ослабевает после приема НПВП при невралгии тройничного нерва холод тоже поначалу провоцирует боль, но затем возникает привыкание к нему иногда хронические лицевые боли бывают вызваны остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов после экстракции зуба или стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц

Психогенные лицевые боли (атипичная прозопалгия, психалгия) u u u u синдром возникает у женщин 30 -60 лет диагноз выставляется при отсутствии органических причин боли боль поверхностная, жгучая, давящая, пульсирующая, ноющая или сверлящая, носит постоянный характер боль в определенной части лица, но иногда распространяется на всю половину лица и шеи односторонняя или двусторонняя (как правило, асимметричная) вариант атипичной боли: жгучие боли в полости рта (гилоссалгия, или атипичная одонтаглия) интенсивность боли усиливается стрессом, тепловым воздействием, редко беспокоит ночью, классические приступы встречаются редко больные затрудняются точно локализовать и описать боль сопровождается парестезиями при отсутствии чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица и шеи боль затихает на несколько недель или месяцев, но затем возвращается повод для стоматологических или ЛОР-операций (экстракция зуба, проколы околоносовых пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не приносят облегчения, а усиливают боли и способствуют их хронизации у больных часто выявляются признаки депрессии сочетаются с яркими эмоционально-личностными симптомами, а также с другими психогенными сенсомоторными (функциональноневрологическими) расстройствами

Патогенез u u остается неясным в основе лежит дефект центральных противоболевых систем, ограничивающих приток болевой импульсации по системе тройничного нерва, который связан с недостаточностью определенных нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, опиатов (дефект тех же медиаторных систем может лежать в основе депрессии) Не менее важный фактор - избыточная длительная периферическая стимуляция (частые стоматологические манипуляции). Прежде, чем диагностировать это состояние, важно исключить невропатию или опухоль тройничного нерва, рассеянный склероз, опухоли основания черепа.