ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ И КРАНИАЛЬНЫЕ НЕВРАЛГИИ Руина Екатерина Андреевна Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ 2 -Е ИЗДАНИЕ 1. Первичные головные боли 2. Вторичные головные боли 3. Лицевые боли и краниальные невралгии
Соматогенные прозопалгии Неврогенные прозопалгии Офтальмогенные Типичные Атипичные Оториногенные Пароксизмальные невралгии черепных нервов: тройничного промежуточного, верхнегортанного, языкоглоточного *Вегеталгии (симпаталгии): назоцилиарная невралгия SUNCT При краниальных невропатиях *Лицевая боль органического происхождения: - при интракраниальных процессах - при заболеваниях ЦНС (болевая анестезия, лицевая боль после инсульта, при РС и др) *Психалгии: -синдром пылающего рта (глоссалгия) -лицевая психалгия Одонтогенные Обусловленные поражением кожи, слизистых оболочек, десен Артрогенные Миогенные Отраженные
Заболевания глаза (конъюнктивит, глаукома, иридоциклит) Заболевания лобной пазухи Орбиты (воспалительные, опухолевые, сосудистые процессы) Пучковая головная боль Мышечно-фасциальные синдромы (медиальная головка грудино-ключичнососцевидной мышцы, трапециевидной и ременной мышц шеи)
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ГЛАЗНИЦЫ+ ПАРАЛИЧ НАРУЖНЫХ МЫШЦ ГЛАЗА Поражение пещеристой пазухи Верхняя глазничная щель Верхушка орбиты Боль в области глазницы + паралич внутренних + наружных мышц глаза: Невропатия глазодвигательного нерва (при диабете протекает при интактном зрачке) Боль в области глазницы, офтальмоплегия, поражение зрительного нерва: - Поражение верхушки орбиты (синдром Ролле) Боль +отек в периорбитальной области: Тромбоз пещеристого синуса Параселлярная опухоль Синдром Толосы-Ханта (периартериит сонной артерии в кавернозном синусе)
Ухо (наружный и средний отит и их осложнения) 8 зуб в т. ч. при его прорезывании Верхняя челюсть Лицевой нерв (паралич Белла, поражение коленчатого ганглия) Невралгия промежуточного нерва Мышечно-фасциальный синдром трапециевидной мышцы (боль в ушной раковине) Жевательные мышцы Медиальная крыловидная мышца (сочетание боли и заложенности в ухе)
Местные процессы (воспаление верхнечелюстной пазухи, новообразования) Мышечно-фасциальный синдром латеральной крыловидной мышцы Пучковая головная боль
Часто - местные процессы (ангина, лимфаденит, новообразования) Невралгия языкоглоточного и верхнего гортанного нервов Мышечно-фасциальный синдром грудиноключично-сосцевидной мышцы (медиальная головка) Трапециевидной мышцы (верхние пучки, возможно нарушение глотания) Двубрюшная мышца (заднее брюшко, боль при глотании)
Заболевания зубо-челюстной системы (пульпит, патология ВНЧС) Невралгия 2 и 3 ветвей тройничного нерва в сочетании с болью в лице Невралгия языкоглоточного нерва Невропатия щечного и язычного нерва Стомалгия-глоссалгия Мышечно-фасциальный синдром латеральной крыловидной и двубрюшной (переднее брюшко)
Мышечно-фасциальные синдромы задней поверхности шеи(верхняя часть трапециевидной, ременные, полуостистые и подзатылочные мышцы) Нейроваскулярные компрессионные синдромы (скаленус синдром, синдром верхней апертуры грудной клетки)
ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ И КРАНИАЛЬНЫЕ НЕВРАЛГИИ • тригеминальная невралгия • глоссофарингеальная невралгия • невралгия промежуточного нерва • невралгия верхнего гортанного нерва • назоцилиарная невралгия • супраорбитальная невралгия • невралгия других ветвей тройничного нерва
ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ И КРАНИАЛЬНЫЕ НЕВРАЛГИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) невралгия затылочного нерва • шейно-язычный синдром • неврит зрительного нерва • лицевая боль, связанная с вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) • синдром Толоса-Ханта • офтальмоплегическая «мигрень» •
Если боль мучительна, она непродолжительна, а если продолжительна, то не мучительна. (Цицерон) Болезненное чаще унилатеральное поражение лица, характеризующееся короткими, подобными ударам электрического тока ланцирующими болями, ограниченными распределением одной или более ветвей тройничного нерва
ТРИГЕМИНАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ Частота в популяции 2, 7 -5 случаев на 100 000 Женщины болеют чаще (6: 4) Средний возраст дебюта – 46 лет В 95% случаев в процесс вовлекаются 2 -я и 3 -я ветви тройничного нерва В 5% случаев страдает 1 -я ветвь тройничного нерва
Раздражение триггерных зон Джон Фотергилл (XVIII век): «…Уже с самого начала заболевания возникают приступы болей в какой-либо части лица. Боль возникает внезапно, продолжается короткое время и возобновляется через регулярные интервалы. Достаточно присутствовать при таком приступе, чтобы он вызвал сострадание. У одних боли возникают во время еды, у других при разговоре или малейшем сокращении мышц лица. Самые нежные прикосновения руки или носового платка могут вызвать приступ, однако при сильном давлении на эту область боли нет…»
Вплоть до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о ведущей роли в этиологии и патогенезе тригеминальных пароксизмов центральных или периферических механизмов. Ведущей причиной возникновения ТН является васкулярная компрессия тригеминального корешка. В 1967 г. эту причину впервые назвал P. Jannetta.
Чаще всего компрессия происходит в проксимальной части тригеминального корешка у входа его в варолиев мост В 80% случаев корешок сдавливается артерией 20% – веной. Последнее считается наиболее неблагоприятным для прогноза Реже причиной компрессии бывают аневризмы мосто-мозжечкового угла и артериовенозные мальформации.
Первичным патогенетическим фактором возникновения тригеминальной боли считается длительная сосудистая компрессия тройничного нерва, которая приводит к его повреждению и локальной демиелинизации чувствительных аксонов. Эта концепция подтверждается данными нейровизуализации (выявление микроваскулярной компрессии тригеминального корешка) и результатами многих тысяч операций микроваскулярной декомпрессии, дающих стойкую и продолжительную ремиссию невралгического синдрома
Долихоэктазия верхней мозжечковой артерии; 2. Особое расположение петли верхней мозжечковой артерии; 3. Атеросклероз сосудов, приводящий к снижению эластичности сосудов и увеличению механического воздействия пульсовой волны на корешок тройничного нерва. Кроме того, известно, что этиологическим фактором может служить сдавление ветвей тройничного нерва в костных каналах лицевого черепа. 1.
1. Локальная демиелинизация нейронов тройничного нерва вызывает эфаптическую передачу между поврежденными и неповрежденными волокнами, формирует генератор патологически усиленного возбуждения. 2. Появление патологической активности в соматосенсорной коре большого мозга и вовлечение ее в патологическую алгическую систему
ВАСКУЛЯРНАЯ КОМПРЕССИЯ КОРЕШКОВ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Волокна С-типа Главное чувствительное ядро Волокна А-типа • Волокон С-типа 50% Ядро спинномозгового пути • Локальная демиелинизация – нарушение соотношения импульсации по быстрым и медленным волокнам • Формирование эфаптического контакта
Классическая (первичная? ) Тригеминальная невралгия Симптоматическая (вторичная)
Классическая тригеминальная невралгия (от доли секунды до 2 -х минут) • интенсивная, острая, поверхностная, колющая, стреляющая, жгучая, нестерпимая • провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов • стереотипность • отсутствие неврологического дефицита • Выпадение чувствительности в зоне иннервации соответствующей ветви может возникать лишь при длительном течении заболевания 1/2
Факторы: разговор, смех, жевание, бритье, умывание, чистка зубов и др. Не могут есть, пить и говорить, чтобы не провоцировать приступ. Социальная изоляция больного и похудание. Курковые зоны: локализация на лице может быть различной у разных людей, но для каждого больного она остается постоянной и хорошо ему известна. Эти зоны могут располагаться чаще на медиальных отделах лица: на губах, крыльях носа, бровях, подбородке, зубах , в области наружного слухового прохода. Иногда курковые зоны могут перемещаться из одной области лица на другую.
Сопровождается как локальными (слезотечение, ринорея, слюнотечение), так и общими (гиперемия, гипергидроз) вегетативными реакциями. Вторичный миофасциальный синдром (спазм мимических мышц, тризм жевательной мускулатуры) Частота приступов вплоть до самой высокой – до нескольких сотен раз в сутки, совершенно изматывая больного. Рефрактерный период - невозможность вызвать приступ в течение определенного промежутка времени (от 30 до 5 мин. ) при раздражении курковых зон непосредственно после окончания предыдущего приступа.
Болевое поведение: несмотря на резчайшие болевые ощущения, больные не стонут, не кричат, не разговаривают. ТН «молчалива» . Больные как бы замирают. Однако при этом на лице появляется страдальческая гримаса – «болевой тик» . Больные стараются сильно сжать рукой болезненный участок лица «жест – антагонист» . Легкое же прикосновение к этой области усиливает приступ или провоцирует его.
ДВУСТОРОННЯЯ НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Встречается у женщин в 2 раза чаще Возникает после 30 лет Боли возникают на одной стороне и через некоторое время (до 24 лет) появляются и на другой Возможно возникновение сразу на обеих сторонах
Невралгия отдельных ветвей: язычного, верхних альвеолярных, нижнего альвеолярного нерва Ограничена локализация
Симтоматическая тригеминальная невралгия (от доли секунды до 2 -х минут) • интенсивная, острая, поверхностная, колющая • провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов • стереотипность • повреждение, вызвавшее невралгию (отличное от сосудистой компрессии!!!), подтвержденное специальными исследованиями и/или ревизией задней черепной ямки • В зоне иннервации соответствующей ветви могут также отмечаться чувствительные нарушения • рефрактерного периода после болевого пароксизма не отмечается 1/2
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКУЮ НЕВРАЛГИЮ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА • Опухоли ствола (глиома) – менее 1% • Рассеянный склероз – около 6% • Опухоли мосто-мозжечкового угла (холестеатома, невринома слухового нерва, менингиома) – около 6%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Невралгия SUNCT Характеристика Пучковая ГБ ХПГ Длительность приступа 15 -180 мин Локализация боли тройничного нерва синдром 2 -30 мин Несколько секунд – 2 мин 5 – 240 сек глазничная периорбитальная, височная зона иннервации тройничного нерва периорбитальная особенно зона иннервации первой ветви тройничного нерва Слезотечение, ринорея + + - + «Курковые» зоны - - +++ ++ Эффект индометацина +/- +++ - - Эффективная терапия ингаляции кислорода, суматриптан, эрготамин, преднизолон, карбонат лития индометацин противосудорожные препараты нет Соотношение М: Ж 4: 1 1: 10 4: 6 8: 1 головной боли
ЛЕЧЕНИЕ ТРОЙНИЧНОЙ НЕВРАЛГИИ Микроваскулярная декомпрессия операция P. Janetta – ретромастоидальная костная резекция с ревизией ЗЧЯ и элиминацией фактора компрессии Перкутанный радиочастотный ганглиолиз (электрод вводится в узел через foramen ovale), регенерации нерва не происходит Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, мишень – корешок тройничного нерва) Глицероловая ризотомия и ганглиолиз (введение в тригеминальную цистерну 0, 1 -0, 4 мл глицерина)
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ Карбамазепин – 1200 мг, окскарбазепин – 1500 мг Препараты с замедленным высвобождением – тегретол CR, финлепсин-ретард При вторичном миофасциальном синдроме добавить сирдалуд Ламотриджин 500 мг, баклофен 75 мг Габапентин – 1800 мг, прегабалин до 600 мг, топирамат – 200 мг, вальпроевая кислота – 1500 мг Дополнительная терапия антидепрессанты – амитриптиллин, дулоксетин
Воздействие на триггерные точки: пункция сухой иглой ПИРМ после снятия острых явлений Аппликация ботулотоксина Транскраниальная магнитная стимуляция
ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ВИРУСОМ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА (HERPES ZOSTER) Тригеминальный ганглий Поражение III, IV и VI пар черепных нервов Коленчатый ганглий Поражение VII и VIII пар черепных нервов
Короткие пароксизмы боли в глубине ушного прохода Чаще следствие поражения коленчатого узла лицевого нерва herpes zoster Острый период (синдром Рамсея -Ханта) герпетические высыпания в области наружного слухового прохода , ушной раковины, жгучие боли внутри уха с иррадиацией в темя и затылок, негрубый прозопарез, боль и нарушение вкуса на передних 2/3 языка Синдром Френкеля-Хохворда – снижение слуха, вестибулярные нарушения (поражение ганглиев слуховых и вестибулярных нервов)
ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ ПРИ ОСТРОМ HERPES ZOSTER Лицевая боль характерной локализации Герпетические высыпания в зоне иннервации нерва не позднее 7 дней после появления болей Исчезновение боли в течение 3 -х месяцев
Лицевая боль, возникающая во время острой фазы herpes zoster и персистирующая затем в течение 6 мес Более корректно постгерпетическая невропатия т. к. есть симптомы выпадения чувствительности У 18 -35% с herpes zoster После 60 лет у 50 % Чаще поражается 1 ветвь тройничного нерва
ЛЕЧЕНИЕ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ Противовирусная терапия: ацикловир (4 г/сут в течение 7 дней), валцикловир (3000 мг/сут в течение 5 -10 дней), фамцикловир (2000 мг/сут в течение 5 -10 дней) Простые анальгетики Локально кортикостероиды
Постгерпетическая невралгия (клиника)
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ Амитриптилин Габапентин Капсаицин (истощение запасов субстанции Р – уменьшение ноцицептивной афферентации)
ГЛОССОФАРИНГЕАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ Малый размер языкоглоточного нерва В 100 раз реже невралгии тройничного нерва Болеют в основном мужчины Локализация боли: ухо, корень языка, глоточных миндалин Впервые описана в 1910 г у пациента с опухолью мосто-мозжечкового угла Гипотензия, аритмия, брадикардия, обморочные состояния– обратная связь между языкоглоточным нервом и вагусными центрами ствола мозга (нерв Геринга – импульсы от каротидного синуса к сосудодвигательному центру )
Классическая Глоссофарингеальная невралгия Симптоматическая
ГЛОССОФАРИНГЕАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ Классическая Симптоматическая • Опухоли и остеофиты яремного отверстия • Хирургическое повреждение Васкулярная компрессия (35%-45%) • Опухоли мостомозжечкового угла и гортани • Патология шиловидного отростка • Поражение ЛОР-органов
Классическая глоссофарингеальная невралгия (от доли секунды до 2 -х минут) • односторонность • типичная локализация • острая, колючая и интенсивная боль • провоцируется при глотании, жевании, разговоре, кашле и/или зевании • стереотипность • отсутствие неврологического дефицита 4/4
Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия (от доли секунды до 2 -х минут) • односторонность • типичная локализация • острая, колючая и интенсивная боль 4/4 • провоцируется при глотании, жевании, разговоре, кашле и/или зевании • стереотипность • повреждение, вызвавшее невралгию, подтверждено специальными исследованиями и/или в ходе хирургического вмешательства
Приступообразная боль в наружной стенке глотки с иррадиацией в ухо, подчелюстную область, нижнюю челюсть Провоцирующие факторы – глотание, крик, поворот головы Курковых зон нет Болевые пароксизмы сопровождаются сильным кашлем, общей слабостью, обморочными состояниями Болезненная точка на боковой поверхности шеи на уровне верхних отделов щитовидного хряща
Ранее поражение вегетативных образований лица (с-м крылонебного узла, Charlen, поднижнечелюстного и подъязычного узла) трактовались как самостоятельные формы. В настоящее время эти синдромы относятся к вариантам пучковой головной боли
Невралгия Шарлена, синдром цилиарного узла, персистирующая идиопатическая лицевая боль Односторонняя ноющая, тянущая, колющая боль в области наружной поверхности ноздри, иррадиирующая в центральную область лба Отечность, гиперемия , гиперсекреция слизистой носа Перикорнеальная инъекция, повышенное слезотечение, светобоязнь Провоцируется прикосновением к наружной части ноздри Прекращается после аппликации кокаина в полость носа на стороне боли
короткодлящаяся, односторонняя, невралгическая головная боль с покраснением конъюнктивы и слезотечением. SUNCT-синдром является редкой формой первичной головной боли и описан норвежским исследователем Шоста в 1978 г. Для него характерна приступообразная, односторонняя боль, локализованная пери или ретроорбитально. Длительность болевой атаки короткая и в среднем составляет около 60 с. Характер боли стреляющий, рвущий, жгучий, непульсирующий.
Заболевание дебютирует после 50 лет (от 50 до 80 лет), чаще болеют мужчины. Оно течет с ремиссиями и обострениями; во время обострения в сутки в среднем отмечается до 20 болевых атак, большинство из которых возникает во время бодрствования, хотя возможны и ночные приступы боли (1, 2%). Таким образом, SANCTсиндром является промежуточной формой между невралгией тройничного нерва и пучковой головной болью, отдельные авторы называют его трансформированной невралгией тройничного нерва
8% от больных стоматологического отделения Персистирующая боль рассматривается центральной лицевой боли при отсутствии периферических механизмов ее реализации Область лица, полости рта и сердца – наиболее частые регионы локализации психалгий Особая суггестивная значимость сердца и лица Болеют женщины 35 -55 лет
Показатели Стомалгия Лицевая психалгия Провоцирующи й ф-р Микротравмы языка, терапевтические и хирургические манипуляции полости рта. Санация полости рта не приносит облегчения Негативное психоэмоциональное воздействие, латентный мышечно-фасциальный синдром шейных мышц Клиника Боль, саднение, жжение в языке – синдром пылающего рта. Прогрессирующий характер симптомов – распространение боли на слизистую рта, гортань, лицо, внутренние органы Клинический полиморфизм жалоб, разнообразие, нестабильность характеристик боли, необычность описания боли. Часто боль в зубах. Удаляют совершенно нормкльные зубы Проявление лавированной депрессии Облегчающие боль факторы Боль проходит во время еды. Больные пользуются жевательной резинкой
1. Отсутствие клинических проявлений, характерных для органического поражения (курковые зоны, расстр. Чувствит. ) 2. Несовпадение локализации болей с анатомическими зонами иннервации 3. Необычность жалоб, вычурность рисунка боли Неадекватное жалобам поведение Фиксация на своих ощущениях Дополнительные признаки психического расстройства
НЕВРАЛГИЯ ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА Пароксизмальная колющая боль в зоне иннервации большого или малого затылочных нервов, иногда сопровождающаяся снижением чувствительности или дизестезией в пораженной зоне; нередко сочетается с болезненностью при пальпации области над пораженным нервом.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОКЦИПИТАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ А. Пароксизмальная колющая боль, сопровождающаяся или не сопровождающаяся в межприступном периоде постоянной ноющей болью, в зоне иннервации большого, малого и/или третьего затылочных нервов В. Повышенная чувствительность нерва при пальпации С. Боль временно прекращается после местной анестезирующей блокады поврежденного нерва
ПРИЧИНЫ ЗАТЫЛОЧНОЙ НЕВРАЛГИИ • Патология фасеточных суставов С 1 -С 2 • Дегенеративные изменения • Ревматоидный артрит • Атлантоаксиальный подвывих • Гипертрофия связок на уровне С 1 -С 2
СИНДРОМ ТОЛОСА-ХАНТА Характеризуется сочетанием дисфункции одного или нескольких глазодвигательных нервов с болевым синдромом в области глазницы или периорбитальной области Возможны спонтанные ремиссии Рецидив симптомов через несколько лет
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ТОЛОСА-ХАНТА (ИДИОПАТИЧЕСКОЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ) А. Один или более приступов односторонней боли в области орбиты, при отсутствии лечения персистирующий в течение нескольких недель В. Поражение одного или нескольких краниальных нервов (III, IV, VI), а также обнаружение гранулемы с помощью МРТ или биопсии С. Парез совпадает по времени с появлением боли или возникает в течение 2 недель после нее D. Парез и боль прекращаются в течение 72 часов после адекватного лечения кортикостероидами Е. Другие причины боли исключены соответствующими методами исследования
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Глазница: миозит, синусит, опухоль, инфекция Пещеристый синус: опухоль, тромбоз, каротидно-кавернозное соустье, аневризма, инфекции, тромбох кавернозного синуса, узелковый периартериит Турецкое седло и ЗЧЯ: опухоль или апоплексия гипофиза, опухоли ЗЧЯ
При синдроме Толоса-Ханта отмечается хорошая реакция на кортикостероиды в дозе 60100 мг/сут внутрь!!!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ И КРАНИАЛЬНЫЕ НЕВРАЛГИИ Руина Екатерина Андреевна
Лицевые боли.ppt