Лицевой нерв клиническая анатомия симптомы поражения к м

Лицевой нерв клиническая анатомия, симптомы поражения. к. м. н. , доцент кафедры Стоянова О. В.

Лицевой нерв VII пара черепно-мозговых нервов Это смешанный нерв, содержащий двигательные, чувствительные и вегетативные волокна

Иннервирует: мимическую мускулатуру лица мышцы ушной раковины подкожную мышцу шеи (М. platysma) Также в составе лицевого нерва проходит промежуточный нерв ответственный за иннервацию слёзной железы, стременной мышцы и вкусовой чувствительности двух передних третей языка.

Анатомия: выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. нерв следуют вначале в дорсальном направлении, огибая ядро отводящего нерва, затем образуя коленце лицевого нерва, направляются вентрально и выходят на нижнюю поверхность мозга у заднего края моста, выше и латеральнее оливы продолговатого мозга.

На основании мозга промежуточный нерв появляется вместе с лицевым. В дальнейшем оба нерва вместе с с VIII парой черепных нервов входят через внутреннее слуховое отверстие пирамиды височной кости во внутренний слуховой проход. Здесь лицевой и промежуточный нервы соединяются и через поле лицевого нерва, вступают в канал лицевого нерва.

В месте изгиба этого канала образуется коленце лицевого нерва и утолщается за счёт узла коленца. Узел коленца содержит первые ядра чувствительной части промежуточного нерва. Лицевой нерв повторяет все изгибы одноимённого костного канала и, выходя из височной кости через шилососцевидное отверстие, ложится в толщу околоушной железы, где делится на свои основные ветви.

Внутри пирамиды височной кости от промежуточного нерва отходит ряд ветвей: Соединительная ветвь с барабанным сплетением (Ramus communicans cum plexus tympanico) отходит от узла коленца или от большого каменистого нерва и следует к малому каменистому нерву (лат. n. petrosus minor).

Большой каменистый нерв N. petrosus major начинается вблизи узла коленца и состоит из парасимпатических волокон. Он выходит из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва Ложится в одноимённую борозду и выходит из полости черепа через рваное отверстие. В дальнейшем этот нерв, пройдя через крыловидный канал клиновидной кости, вступает в крылонебную ямку, достигая крылонёбного узла.

Преганглионарные волокна большого каменистого нерва переключаются на клетках этого узла Послеузловые волокна идут в составе скулового нерва, а далее - в составе соединительной ветви со слезным нервом и слезного нерва, достигая и иннервируя слёзную железу. Таким образом большой каменистый нерв иннервирует слёзную железу.

Стременной нерв N. stapedius представляет собой очень тонкую ветвь, которая начинается от нисходящей части лицевого нерва, подходит к стременной мышце и иннервирует её.

Соединительная ветвь с блуждающим нервом Ramus communicans cum nervo vago тонкий нерв, подходит к нижнему узлу блуждающего нерва.

Барабанная струна Chorda tympani Является концевой ветвью промежуточного нерва Барабанная струна состоит из двух видов волокон: v предузловых парасимпатических волокон, представляющих собой аксоны клеток верхнего слюноотделительного ядра v волокон вкусовой чувствительности — дендритов клеток узла коленца лицевого нерва.

Отходит от ствола лицевого нерва несколько выше шилососцевидного отверстия, входит в барабанную полость со стороны задней стенки, образуя небольшую дугу, обращённую вогнутостью вниз, и залегает между рукояткой молоточка и длинной ножкой наковальни Подойдя к каменистобарабанной щели, барабанная струна покидает через неё череп Затем направляется книзу и, пройдя между медиальной и латеральной крыловидными мышцами под острым углом входит в язычный нерв

По своему ходу барабанная струна ветвей не отдаёт, только в самом начале, после выхода из черепа, соединяется несколькими ветвями с ушным узлом Аксоны узла коленца заканчиваются в ядре одиночного пути Часть волокон барабанной струны, входящих в состав язычного нерва, направляется к поднижнечелюстному и подъязычному узлам в составе узловых ветвей, а другая часть достигает слизистой оболочки спинки языка.

Выйдя через шилососцевидное отверстие из пирамиды височной кости, лицевой нерв ещё до вхождения в толщу околоушной железы отдаёт ряд ветвей:

Задний ушной нерв N. auricularis posterior начинается непосредственно под шилососцевидным отверстием, поворачивает кзади и кверху, идёт позади наружного уха и разделяется на две ветви: v Переднюю - ушную ветвь (r. auricularis): иннервирует заднюю и переднюю ушные мышцы, поперечную и косую мышцы ушной раковины, противокозелковую мышцу v Заднюю — затылочную (r. occipitalis): иннервирует затылочное брюшко надчерепной мышцы и соединяется с большим ушным и малым затылочным нервами шейного сплетения и с ушной ветвью блуждающего нерва.

Шилоподъязычная ветвь R. stylohyoideus может отходить от заднего ушного нерва. Это тонкий нерв, который направляется книзу, входит в толщу одноимённой мышцы, предварительно соединившись с симпатическим сплетением, расположенным вокруг наружной сонной артерии

Двубрюшная ветвь R. digastricus может отходить как от заднего ушного нерва, так и от ствола лицевого. Располагается несколько ниже шилоподъязычной ветви, спускается по заднему брюшку двубрюшной мышцы и отдаёт к ней ветви. Имеет соединительную ветвь с языкоглоточным нервом.

Язычная ветвь R. lingualis непостоянная, представляет собой тонкий нерв, огибающий шиловидный отросток и проходящий под нёбной миндалиной. Отдаёт соединительную ветвь к языкоглоточному нерву и иногда ветвь к шилоязычной мышце

Вступив в толщу околоушной железы лицевой нерв делится на две основные ветви: v более мощную верхнюю v меньшую нижнюю. Далее эти ветви делятся на ветви второго порядка, которые расходятся радиально: вверх, вперёд и вниз к мышцам лица. Между этими ветвями в толще околоушной железы, образуются соединения, составляющие околоушное сплетение

От околоушного сплетения отходят следующие ветви: Височные ветви (Rr. temporales) — задняя, средняя и передняя. Они иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь. Скуловые ветви (Rr. zygomatici) — две, иногда три, направляются вперёд и вверх и подходят к скуловым мышцам и к круговой мышце глаза.

Щёчные ветви (Rr. buccales) — это три-четыре довольно мощных нерва. Отходят от верхней главной ветви лицевого нерва и посылают свои ветви к следующим мышцам: большой скуловой, мышце смеха, щёчной, поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышце рта и носовой. Изредка между симметричными нервными ветвями круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта имеются соединительные ветви.

Краевая ветвь нижней челюсти (R. marginalis mandibulae) направляясь кпереди, проходит вдоль края нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу. Шейная ветвь (R. colli) в виде 2 -3 нервов идёт позади угла нижней челюсти, подходит к подкожной мышце, иннервирует её и отдаёт ряд ветвей, соединяющихся с верхней (чувствительной) ветвью шейного сплетения.

Ядра nervus facialis и nervus intermedius Скопление около двигательного ядра лицевого нерва парасимпатических клеток скорее всего аксоны этих клеток направляются к стременной мышце

Nucleus motorius n. facialis Ход волокон ядра лицевого нерва в толще моста : Аксоны, которые выходят от клеток Выступ на дне ромбовидной ядра, сначала направляются ямки, образованный этими дорсально и медиально, доходя волокнами называется почти до дна четвёртого желудочка. лицевым бугорком. В образованной этими волокнами петле располагается ядро отводящего нерва. Далее волокна лицевого нерва проходят через толщу моста и выходят в области мостомозжечкового угла.

Двигательное ядро лицевого нерва является составной частью нескольких рефлекторных дуг. Корнеальный рефлекс – сенсорные импульсы от слизистой оболочки глаза проводятся по глазничному нерву до основания чувствительного ядра. Здесь они переключаются на ядро лицевого нерва на этой же стороне. Эфферентная часть рефлекторной дуги представлена периферическим нейроном лицевого нерва

Мигательный рефлекс зрительные импульсы достигают ядра лицевого нерва, проходя от верхних холмиков крыши среднего мозга по текто-бульбарному пути, вызывая смыкание век при достаточно ярком освещении глаз. Слуховые импульсы достигают ядра n. facialis через дорсальное ядро трапециевидного тела. В зависимости от интенсивности шума, эта рефлекторная дуга обеспечивает либо расслабление, либо напряжение стременной мышцы.

Nucleus salivatorius superior Это ядро расположено каудальнее и медиальнее ядра лицевого нерва, а именно – на границе между варолиевым мостом и продолговатым мозгом, вблизи дна четвёртого желудочка. Стимулирующие аппетит запахи Верхнее вызывают рефлекс слюноотделения. слюноотделительное Слезотечение вызывается центральными ядро получает стимулами из гипоталамуса (эмоции), импульсы из поступающими через ретикулярную обонятельной системы формацию, и импульсами из через задний спинномозгового узла тройничного нерва продольный пучок. (раздражение конъюнктивы)

Nucleus tractus solitarii является релейным пунктом для вкусовых волокон. Отсюда вкусовые импульсы идут в контрлатеральный зрительный бугор (точный путь неизвестен) и оканчиваются в наиболее медиальной части задне-медиального вентрального ядра Из таламуса аксоны других нейронов идут к основанию оперкулярной части постцентральной извилины вблизи островка.

1 - большой каменистый нерв; 2 - стремянной нерв; 3 - барабанная струна; 4 - лицевой нерв; 5 - промежуточный нерв; 6 - ядро одиночного пути (вкусовое); 7 - верхнее слюноотделительное ядро; 8 - слёзное ядро; 9 - ядро лицевого нерва (периферические мотонейроны мимических мышц); 10 - центральные мотонейроны мимических мышц

Исследование функции VII пары черепно-мозговых нервов Осмотр больного: наличие или отсутствие нарушений мимики и движения мимических мышц, сглаженность носогубной складки, складок на лбу, оценить ширину глазных щелей Следует проследить, выполняются ли движения одинаково с обеих сторон. У больного необходимо проверить вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка

Больному предлагается выполнить ряд тестов: v Закрыть глаза v Закрыть попеременно сначала один, а потом другой глаз v Образовать складку на шее v Зажмурить глаза v Поднять брови v Нахмурить брови v Наморщить нос v Оскалить зубы v надуть щёки v Подуть, посвистеть

Оценить рефлексы v Мигательный v Корнеальный v Надбровный «Золотым стандартом» оценки функции лицевого нерва является электронейромиография (ЭМГ), проведенная в первые 4 дня после наступления паралича

Цели проведения электромиографии v Выявить субстрат поражения: нерв, мышца, синапс, мотонейрон v Оценить уровень поражения: ствол нерва, отдельные его ветви v Определить степень поражения v Обозначить превалирующий процесс: демиелинизация, аксонопатия или их сочетание v Оценить прогноз восстановления v Динамический контроль

Результаты ЭМГ - исследования БЭА ММ Пораженная сторона «Здоровая» сторона 15 (10; 20) мк. В Группа контроля 21. 5 (20; 25) мк. В Р=0, 028 (U – тест Манна - Уитки) 35 (30; 45) мк. В

Периферический парез лицевого нерва Этиология: Ø Инфекционно – воспалительный фактор (вирус герпес 1 типа; эпидемический паротит) Ø Вторичные воспаления (отит) Ø Травматическое поражение Ø Идеопатический неврит /невропатия Ø Компрессионно-ишемическая

III триместр беременности 38 -45/100 000 в год Ø Предиктор преэклампсии Ø Отечный синдром Ø Коагулопатия

Классификация По течению заболевания выделяют: v Острую стадию — до двух недель; v Подострый период — до четырех недель; v Хроническую стадию — дольше 4 недель.

Основные симптомы при периферическом параличе лицевого нерва: Больной предъявляет жалобы на затруднения во время еды (пища постоянно заваливается за щёку и её приходится извлекать оттуда языком), прикусывание слизистой оболочки щеки на стороне паралича; жидкая пища и слюна могут вытекать из угла рта на поражённой стороне. Определённую неловкость больной испытывает и при разговоре. Ему трудно свистнуть, задуть свечу.

Асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. Половина лица на стороне поражения неподвижна. Кожа лба при попытке к её наморщиванию в складки на этой стороне не собирается, глаз больному прикрыть не удаётся. Носогубная складка на стороне паралича мышц сглажена, угол рта опущен При надувании щёк воздух выходит через парализованный угол рта, щека на той же стороне «парусит» (симптом паруса)

При невропатии лицевого нерва в поздний период возможно появление контрактуры с перетягиванием лица в здоровую сторону. При попытке оскалить зубы на стороне парализованной круговой мышцы рта они остаются прикрытыми губами. В связи с этим асимметрия ротовой щели грубо выражена, ротовая щель несколько напоминает теннисную ракетку, повёрнутую ручкой в сторону поражения (симптом ракетки) Пассивное поднятие пальцами углов рта больного ведёт к тому, что угол рта на стороне поражения лицевого нерва из-за пониженного тонуса мышц приподнимается выше (симптом Руссецкого)

При попытке закрыть глаза глазное яблоко на стороне поражения заворачивается кверху (симптом Белла) и через зияющую глазную щель становится видна полоска склеры (заячий глаз, лагофтальм) Вследствие парезакруговой мышцы глаза (паретическое нижнее веко) слеза не попадает полностью в слёзный канал и вытекает наружу - создаётся впечатление повышенного слёзоотделения.

В случае умеренного парезакруговой мышцы глаза, больной обычно имеет возможность прикрыть оба глаза, но не может прикрыть глаз на стороне поражения, оставив при этом глаз на здоровой стороне открытым (дискинезия век, или симптом Ревийо) Во время сна глаз закрывается лучше (расслабление мышцы, поднимающей верхнее веко)

Клинические особенности «здоровой» стороны лица у пациентов с плегией (n=29) ØЧувство стягивания, напряжения ММ – 11 (38%) ØСимптом Хвостека 2 -3 степени – 23 (80%) ØЖевание преимущественно здоровой стороной - 27 (93%) ØГипертрофия собственно жевательной мышцы на здоровой стороне - 14 (48%) Частота мигания Группа ПЛЕГ. , n = 29 Группа контроля, n=25 Пораженная сторона Здоровая сторона 7 (2, 10)* 22 (13, 32)* 15 (9, 18) м. д. в минуту * Статистически значимые различия в сравнении с нормальными значениями, р < 0, 05; U – тест Манна -Уитки

Повреждение лицевого нерва в пирамиде височной кости Проксимально относительно барабанной струны ü периферический паралич лицевого нерва ü отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка ü сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз.

Проксимально относительно стременного нерва ü периферический паралич лицевого нерва ü отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка ü сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз ü гиперакузия – повышенная чувствительность к низким тонам

Проксимально относительно большому каменистому нерву ü периферический паралич лицевого нерва ü отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка ü сухость во рту ü глухота вследствие сочетанного повреждения преддверно-улиткового нерва или гиперакузия ü отсутствие слёзоотделения - ксерофтальмия

Синдром внутреннего слухового прохода (синдром Ляница) состоящий из признаков поражения слухового и лицевого нервов на стороне патологического очага. При этом могут отмечаться шум в ухе, снижение слуха по звуковоспринимающему типу, признаки периферического паралича лицевого нерва. Чаще отмечается в ранней стадии роста невриномы VIII нерва.

Воспаление узла коленца Коленце – изгиб с утолщением лицевого (фаллопиева канала). Лицевой нерв проходит по каналу на протяжении примерно 40 мм, занимает до 70% его диаметра. Причины воспаления узла лицевого нерва: ü Опоясывающий герпес; ü Охлаждение; ü Аллергии; ü Воспаления.

Ø Боли в области уха, иррадиирущей на затылок, лицо, шею; Ø Герпетические высыпания (синдром Ханта) в области барабанной перепонки, ушной раковины (иная локализация миндалины, лицо, голова); Ø Гиперестезия (повышенная чувствительность к звука снижение слуха, звон в ушах; Ø Нистагм Ø Головокружения; Ø Расстройства вкуса; Ø Слезотечение.

Заболевание длится несколько недель, прогноз благоприятный, рецидивы редки. Возможные рецидивы обусловлены пожизненной локализацией вируса герпеса в нервной ткани и периодической их активацией.

Синдром Розенталя-Мелькерссона Причины заболевания до конца не изучены, гипотезы причин: Ø Саркоидоз– системное поражение многих органов и тканей с образованием гранулем; Ø Гриппозная инфекция; Ø Ангины; Ø Травмы красной каймы губ; Ø Медикаментозная интоксикация; Ø Простой лишай; Ø Функциональные нарушения периферических и центральных волокон черепных нервов

Ø Рецидивирующий парез лицевого нерва и мимических мышц, сглаженность носогубной складки; Ø Отек губ сопровождаемый явления пареза, иногда лица в виде ''львиной маски''; Ø Складчатый язык, (''скротальный язык''); Ø Гранулематозный хейлит Ø Мигренеподобные боли; Ø Неврит лицевого нерва; Ø Глоссит– воспаления языка.

Заболевание встречается у лиц обоего пола с юношеского периода (от 17 лет) жизни до зрелости (до 60 лет), характерно длительные периоды болезни. Характерны периоды обострений и ремиссий.

Клонический гемифациальный спазм Долгое время причины заболевания были неизвестны. В настоящее время доказанными являются: Ø Нейроваскулярный конфликт – это первичный гемифациальный спазм; Ø Опухоли, аневризмы, рассеянный склероз, травмы нижней челюсти, гемангиомы височной кости, мальформации сосудов – это вторичный гемифациальный спазм.

Заболевание проявляются болезненным сокращением мимической мускулатуры лица стороны идентичной пораженному лицевому нерву. Симптомы заболевания: Ø Сокращения круговой мышцы глаз начинаются редко, затем прогрессируют; Ø Из-за частоты сокращений возможна временная потеря зрения; Ø Спонтанные приступы гемифациальных спазмов; Ø Симптомы прогрессируют в период стрессов, переутомлений. Прогноз заболевания зависит от силы нейроваскулярного конфликта, возможно хирургическое излечение заболевания и медикаментозная терапия

Лицевая миокимия Характеризуется постоянными или транзиторными сокращениями мимических мышц, возникающими в следствие поражения кортико-нуклеарных путей лицевого нерва Причинами являются: Ø Демиелинизацированные бляшки; Ø Злокачественные новообразования головного мозга Ø Рассеянный склероз.

Симптомы лицевой миокимии: Ø фаскуляции мимических мышц; Ø тремор щек.

Синдром боковой цистерны моста или синдром мостомозжечкового угла состоит из сочетания признаков поражения черепномозговых нервов, проходящих через боковую цистерну варолиева моста, то есть VIII, VII и V черепно-мозговых нервов. Этот синдром чаще всего возникает при невриномах VIII нерва.

Повреждение лицевого нерва в полости черепа Вышеперечисленные симптомы. Нередко двусторонний паралич лицевого нерва (базальный менингит). В большинстве случаев также поражаются другие нервы, а также имеются общемозговые симптомы.

Повреждение ядра лицевого нерва Этиология: v Дегенеративные заболевания (прогрессивный бульбарный паралич, сирингобульбия) v Дисциркуляторные процессы v Воспалительные процессы (полиоэнцефалит) v Опухоли варолиева моста v Кровоизлияния в варолиев мост. Клинически поражения ядра лицевого нерва проявляется его периферическим параличом.

Так как патологические процессы редко изолированно затрагивают только ядро лицевого нерва, то выделяют следующие синдромы: v. Синдром Фовилля v. Синдром Мийяра-Гюблера Они возникают при обструкции циркумферентн ых ветвей основной артерии

Синдром Фовилля, ü Переферический паралич мышц, иннервируемых лицевым и отводящим нервами на стороне патологического очага ü Параличом взора на стороне патологического очага ü Центральный гемипарез на противоположной стороне ü Гемианестезией или гемигипестезией на противоположной стороне

Синдром Мийяра-Гюблера ü Признаки периферического паралича лицевого нерва на стороне патологического очага ü Признаки центрального гемипареза на противоположной патологическому очагу стороне, возникшего в связи с поражением пирамидных путей

Синдром каудальных отделов покрышки моста Этиология: обструкция коротких и длинных циркумферентных ветвей основной артерии.

ü Ипсилатеральный ядерный паралич лицевого и отводящего нервов; ü Нистагм (вследствие поражения медиального продольного пучка); ü Паралич взора в сторону очага поражения; ü Ипсилатеральная гемиатаксия и асинергия (вследствие поражения средней мозжечковой ножки);

ü Контралатеральная анальгезия и терманестезия (вследствие поражения латерального спиноталамического пути) ü Контралатеральная гипестезия тактильной, вибрационной, чувствительности, чувства положения (вследствие поражения медиальной петли); ü Ипсилатеральные миоритмии мягкого нёба и глотки (вследствие поражения центрального покрышечного пути).

После периферического паралича n. facialis возможна частичная или неправильная регенерация повреждённых волокон, особенно вегетативных. Сохранившиеся волокна могут посылать новые аксоны к повреждённым частям нерва. Такая патологическая реиннервация способна объяснить возникновение контрактур или синкинезий в мимической мускулатуре лица.

С несовершенной реиннервацией связан синдром крокодильих слёз(парадоксальный вкусо-слёзный рефлекс, синдром Богорада). Предполагают, что секреторные волокна для слюноотделительных желёз прорастают в шванновские оболочки дегенерированных поврежденных волокон, первоначально снабжавших слёзную железу.

Центральный парез лицевого нерва Развивается при локализации патологического очага в коре мозга или по ходу кортиконуклеарных путей

центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парез мимических мышц по центральному типу обычно сочетается с контралатеральным гемипарезом.

При сугубо ограниченном очаге в корковой проекционной зоне лицевого нерва отставание угла рта на противоположной половине лица по отношению к патологическому очагу констатируется лишь при произвольном оскале зубов. Эта асимметрия полностью нивелируется при эмоционально-выразительных реакциях (при смехе и плаче), ибо рефлекторное кольцо этих реакций замыкается на уровне лимбико-подкорково -ретикулярного комплекса.

В связи с этим несмотря на существование надъядерного паралича, мускулатура лица способна на непроизвольные движения в виде клонического тика, или тонического лицевого спазма, поскольку сохраняются связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой.

Оценка степени тяжести поражения Шкала Хауса – Бракмана, 2015 год

I норма ü Функция лицевого нерва не изменена II легкая дисфункция ü Умеренная слабость ММ при тщательном осмотре ü Едва заметные синкинезии ü Полное закрывание глаза при минимальном усилии ü Легкая асимметрия при улыбке III умеренная дисфункция ü ü ü Выраженная асимметрия Заметные синкинезии и мышечные контрактуры, спазмы Невозможность полностью поднять бровь Неполное закрывание глаза Умеренная асимметрия рта при улыбке IV средняя степень дисфункции ü ü ü Выраженная асимметрия, явная в покое Невозможность поднять бровь Неполное закрывание глаза Выраженные синкинезии и спазмы Асимметрия рта V выраженная дисфункция ü ü Движения на пораженной стороне едва заметны Невозможность закрыть глаз Слабые движения углом рта Синкинезии, контрактуры и спазмы обычно отсутствуют VI тотальная дисфункция ü Полное отсутствие движений ü Снижение мышечного тонуса ü Отсутствие синкинезий, контрактур и спазмов

Лечение: Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. Лечение является наиболее эффективным, если оно началось в пределах 72 часов после первых проявлений, и менее эффективно через 7 дней после начала заболевания.

Cochrane Database Syst Rev. 2016 Madhok B. , Gagyor I. , Daly F. , Somasundara D. , Sullivan M. , Gammie F. , Sullivan F. Department of General Practice Medicine, University of Gottingen, Germany. Цель исследования: определить эффективность и безопасность терапии ГКС у пациентов с параличем Белла. Критерии выбора: рандомизированные исследования или квазирандомизированные исследования, сравнивающие применение ГКС по сравнению с контрольной группой, не получающей никакой терапии. Основные результаты: участвовали 895 пациентов с параличем Белла Выводы: достоверно эффективной оказалась терапия с применением ГКС

В раннем периоде (1– 10 день болезни) ГКС в высоких дозах коротким курсом: ü Противоотечное действие ü Противовоспалительное действие ü Противо-аутоиммунное действие v Метилпреднизолон в дозе 1 г в/в капельно в течение 3 дней. v Затем – таблетированный прием в дозе 1 мг/кг массы тела, в среднем, 60 мг в сутки в течение 5 дней. v С 6 дня снижать дозу по принципу «минус 5 мг в сутки»

Глюкокортикостероидная терапия: меры предосторожности (тревога эндокринолога) ГКС оказывают влияние на обмен витамина D и, как следствие, могут привести к остеопорозу. Обязательно назначение αкальцинола ( Альфа-D 3 – Тева) 0, 25 -0, 5 мкг/сутки на весь период лечения Обязателен контроль глюкозы перед началом лечения, особенно у пациентов с лишним весом. Высок риск дебюта или декомпенсации сахарного диабета

Глюкокортикостероидная терапия паралича Белла при беременности. Высок риск развития гестационного диабета Угнетение надпочечников плода – влияние на рост и развитие Возможно местное применение ГКС – введение в область шилососцевидного отростка (отсутствие доказательной базы, только клинические наблюдения)

Hussin A. , Nduka C. , Moth P. , Malhotra К. Department of Obstetrics and Gynecology, Maidstone&Tunbridge Wells NHS Trust, Kent, UK. Январь 2017 года. Описаны 10 клинических случаев паралича Белла во время беременности. Клинический опыт применения Метилпреднизолона – 500 мг в/в капельно. Кратность: 1 -3 раза

Глюкокортикостероидная терапия паралича Белла при сахарном диабете Обязательно проводить в условиях стационара Перевод на инсулинотерапию (на время курса ГКС), либо коррекция дозы (если уже получает инсулин)

Глюкокортикостероидная терапия паралича Белла при язвенной болезни Желателен прием ГКС per os

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Gagyor I. , Madhok B. , Daly F. , Somasundara D. , Sullivan M. , Gammie F. , Sullivan F. Department of General Practice Medicine, University of Gottingen, Germany. Противовирусные препараты (ПВП) Глюкокортикоиды (ГКС) ГКС + ПВП

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Gagyor I. , Madhok B. , Daly F. , Somasundara D. , Sullivan M. , Gammie F. , Sullivan F. Department of General Practice Medicine, University of Gottingen, Germany Выводы: Достоверно эффективным (степень восстановления мимического пареза, выраженность синкинезий и контрактур) оказалось лечение в группе пациентов, которые получали ГКС + противовирусные препараты В группе, получавшей только ГКС, эффективность терапии была выше, чем в группе, получавшей только противовирусные препараты ГКС +ПВП > ГКС > ПВП

Глюкокортикоидная + противовирусная терапия МЕДОВИР 500 мг (Ацикловир), в/в капельно, через день. Курс инъекций - 5 дней ЛИБО ВАЛТРЕКС (Валвир) – 500 мг, 1 таб 2 раза в день, в течение 20 дней ФАМВИР 500 мг, 1 таб 3 раза в день, в течение 14 дней (обладает лучшей биодоступностью по отношению к нейронам) Клинические разработки Герпетического центра Российской Академии медикотехнических наук www. herpesclinic. ru

НПВС при болевом синдроме Для системного применения используют селективные препараты ü Мелоксикам, ü лорноксикам ü Этодолак ü Целекоксиб ü Нимесулид Неселективнык НПВС применяются совместно с блокаторами Н-помпы (омепразол, пантепразол) ü Диклофенак ü Индометацин

Нейрометаболическая терапия м витамины группы В С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву v Препараты альфа-липоевой кислоты v Витамины группы В

Собственный клинический опыт. Протокол лечения с применением - липоевой кислоты. Через неделю после приема ГКС БЕРЛИТИОН (Тиоктацид, Тиогамма, Эспа-липон) – 600 мг, в/в капельно на 200 мл физ. ра-ра, в течение 30 минут. Всего 10 процедур. Затем прием в капсулах – 300 -600 мг утром за 30 ми н до завтрака, в течение 1 месяца В течение последующих 2 лет: курс препарата в течение 1, 5 месяца – перерыв – 1, 5 месяца, 1, 5 -1, 5….

Физические методы лечения Лечение положением, которое включает следующие рекомендации: ü Спать на боку (на стороне поражения); ü В течение 10– 15 минут 3– 4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); ü Подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30– 60 минут 2– 3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п. ). Затем время лечения увеличивается до 2– 3 часов.

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т. д. ) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10– 12 минут и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике. ФТЛ УВЧ, переменное магнитное поле Иглорефлексотерапия

В основном периоде (с 10– 12 дня) v Продолжают прием альфа-липоевой кислоты и витаминов группы В. v Ипидакрин. применение ипидакрина в комплексе с альфа-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1, 5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур

Массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). При отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц.

При затянувшемся течении заболевания Фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия) Грязевые аппликации (38 – 40 °С) на пораженную половину лица и воротниковую зону

Иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10– 15 минут, а в точках больной половины — на более длительное

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Спасибо за внимание !

Нейропатия (неврит) лицевого нерва v. Острая нейропатия v. Остаточные явления и осложнения (основная область применения ботулинотерапии и эстетической коррекции) ü Синкинезии (моторно-моторные, моторно-вегетативные) ü Контрактуры ü Гипертонус мимических мышц здоровой стороны Постепенно (подостро) развивающаяся асимметрия требует диагностики для исключения текущего процесса (опухоль ОСЖ, опухоль ГМ)

Алгоритм диагностики асимметрии лица 1. Диагноз – невролог (1 этап диагноза – есть поражение ЛН или нет): q. Мимические пробы q. ЭНМГ q. МРТ 2. Поражение ЛН (течение): q Острое – паралич Белла или другая причина q Постепенное – опухоль ОСЖ, ММУ 3. Поражение ЛН (стадия): q. Острая q. Остаточные явления 4. Если не поражен ЛН, то что вызывает асимметрию лица? Ортопедия, окклюзия, ГЖМ (Бруксизм)

Терапия острой стадии паралича Белла: q Глюкокортикоиды q Противовирусные (противогерпетические) препараты q Наклейки из пластыря ботулинотерапия в «здоровую» сторону q защитный птоз, кератопротекция ИСКЛЮЧЕН ПРОЗЕРИН (НЕЙРОМИДИН) q Препараты, улучшающие метаболизм, ремиелинизирующие, витаминные препараты (а – липоевая кислота, бенфогамма) q Антигистаминные препараты q ФТЛ, ЛФК, ИРТ, массаж – курсами (при отсутствии противопоказаний)

Тиоктовая кислота v Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, является одним из самых эффективных природных антиоксидантов v АЛК-липофильный антиоксидант, восстанавливающийся при введении до дигидролипоевой кислоты, которая нейтрализует свободные радикалы и супероксиды v Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А)*

Механизм действия тиоктовой кислоты Восстанавливает энергетический обмен Подавляет оксидативный стресс ü Нормализует энергетический ü Инактивирует свободные обмен нейрона радикалы ü Восстанавливает ü Подавляет выработку аксональный транспорт ü Подавляет глюконеогенез и свободных радикалов в т. н. реакциях гликирования кетогенез ü Стабилизирует клеточные ü Нормализует полиоловый мембраны путь обмена глюкозы Храмилин В. Н. , 2011 г.

Нейротропные эффекты Берлитиона ü Стимуляция роста аксонов ü Положительное влияние на аксональный транспорт ü Уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов ü Нормализация аномального поступления глюкозы к нерву ü Предупреждение и уменьшение повреждения нервов Бегма А. Н. , 2012 г.

Клинические эффекты Берлитиона ü Уменьшение боли, жжения, онемения, парестезий ü Восстановление чувствительности ü Оживление или появление сухожильных рефлексов ü Улучшение электрофизиологических показателей: скорости проведения возбуждения по соматическим нервам Храмилин В. Н. , 2011 г.

Механизмы, обеспечивающие эффективно Берлитиона v Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов § Усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой § Повышение основного обмена § Торможение образования ХС v Цитопротекция § Антиоксидантное действие § Активация эндоневрального кровотока v Влияние на реактивность организма § Иммунотропное действие § Противовоспалительная и обезболивающая активность v Гепатопротекция v Дезинтоксикационное действие