LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA A PROPÓSITO DE UN CASO

LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA: A PROPÓSITO DE UN CASO C. Jambrina (*); J. Y. Park (*); L. Durán (**); C. González (**); F. Duro (**); F. López Timoneda(***). (*) M. I. R. (**) Médico Adjunto. (***) Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica de Dolor. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. EPIDEMIOLOGIA • Incidencia: 25 casos/millón hab/año. • Prevalencia: 25. 000 -30. 000 hab. Paraplejia > tetraplejia • Sexo: Hombre/mujer 4: 1. Edad: 54%: 16 -30 años • Mecanismo: 50% accidente de tráfico, 20 -30% caídas, 8% accidente laboral, 4 -11% deporte/ocio, 1% violencia PREANESTESIA • Grado lesión (sensitiva y/o motora). 2. Nivel lesión (cervical, dorsal o lumbar: diferente manejo y repercusiones) 3. Comorbilidad MANEJO ANESTÉSICO • MONITORIZACIÓN: Básica (PA, Sat O 2, ECG), Et CO 2, PA continua, diuresis (SV), TOF, BIS. • PROTECCIÓN: Ocular, puntos de apoyo, manta térmica, calentador de sueros. • CUIDADO EXTREMO EN MOVILIZACIÓN Y COLOCACIÓN DEL PACIENTE • INDUCCIÓN: Lenta y cuidadosa. Mantener la PAM entre 85 -90 mm. Hg. • RMN: Evitar succinilcolina si >48 h de evolución. • IOT: Fibrobroncoscopio. Mínima movilización cervical. MANTENIMIENTO: Profundidad estable, monitorización neuromuscular (TOF 10 -20%)

CASO CLÍNICO: Mujer de 19 años, 50 kg, ASA I. Dudosa alergia a AAS. Sin AP de interés. Sufrió un accidente de tráfico sin cinturón, saliendo proyectada a 40 m. El servicio de Emergencias la encuentra consciente y orientada, pero confusa. En el TAC se evidencia: • Fx parieto-temporal derecha con hematoma epidural subyacente de 4 mm. • Fx de L 2 con luxación completa a nivel de L 1 y L 2. • Fx apófisis transversa de C 7 y L 1, y láminas de L 1 y de las apófisis espinosas de L 3 • Hemoneumotórax bilateral contusión pulmonar • Hemoperitoneo y hemoneumoretroperitoneo • Laceraciones renales bilaterales múltiples Cirugía programada (reducción de luxación con fijación) • Llega intubada con ventilación mecánica, HD estable, sin drogas vasoactivas, sedoanalgesiada con propofol, remifentanilo y midazolam (Ramsay 6). • Profilaxis ATB con cefazolina + gentamicina. Se canaliza art. radial derecha para monitorización continua de PA y analíticas. Se procede a la colocación en decúbito prono. • La hipnosis se mantiene con sevofluorano para un ET de 2% + remifentanilo a 0, 1 mcg/kg/min. Se administra cisatracurio (10 mg al inicio + 4 mg a las 2 h). • Se administra dexametasona como tratamiento profiláctico. • Se transfunden 4 CH y 2 U de PFC, con un Hto final de 26% y Hb de 8, 1 gr/dl. Se administran 2300 ml de cristaloides + 500 ml de coloides, así como 10 mg de furosemida iv por diuresis <0, 5 ml/kg/h. • Se mantiene HD estable manteniendo la PAM aprox. 80 durante todo el procedimiento y se traslada a UCI sedoanalgesiada con propofol y remifentanilo (Ramsay 6).

DISCUSIÓN: Durante la intervención quirúrgica (reducción manual con colocación de tornillos pediculados de T 10 a L 5), la paciente no presentó alteraciones hemodinámicas importantes. A día de hoy, ha recuperado fuerza en MMII que le permite un mínimo apoyo para deambulación con muletas (durante la cirugía se observó persistencia de continuidad en algunas raíces izquierdas). CONCLUSIONES: En todo paciente con lesión medular es primordial: • Valoración del nivel y tipo de lesión asociada, puesto que las lesiones cervicales y torácicas implicarán una mayor afectación del sistema nervioso autónomo y, por tanto, mayor inestabilidad hemodinámica. • Movilización y colocación cuidadosa. • Monitorización continua de la profundidad anestésica, relajación muscular, estado hemodinámico. • Realineación precoz del eje medular precoz: mejor pronóstico neurológico. BIBLIOGRAFÍA: • Tator C. H. Review of treatment. Trials in human Spinal cord injury: issues, difficulties and recommendations. Neurosurgery 2006, 59. 957 -987 • Muñoz J. Manejo prehospitalario de la lesión medular. Emergencias 2007; 19: 25 -31. 4) Crosby, E. T. Airway Managemen. Lt in Adults after Cervical Spine Trauma Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318. • Lesiones medulares y traumatismos craneoencefalicos en España. C. Pérez y grupo de trabajo de la SEE sobre la medida del impacto en salud de las lesiones por tráfico en España