LES METASTASES CEREBRALES IMAGERIE ACTUELLE ANNE BOULIN

EPIDEMIOLOGIE l l l Métastases cérébrales = la plus fréquente des lésions encéphaliques malignes, X 10 que les tumeurs primitives encéphaliques Cancers en cause par fréquence: poumon (50%), sein, mélanome, côlon, rein. Lésion unique dans 50% des cas Origine hématogène Topographie sustentorielle dans 80% des cas, préférentiellement à la jonction SB/SG Diagnostic: - lors du bilan d’extension d’une néoplasie connue - lors de l’évolution d’une néoplasie connue - lésion révélatrice d’une néoplasie

ØBilan d’extension d’une néoplasie connue 1/Imagerie classique des métastases 2/ « Point » sur la technique ØPb du Diagnostic différentiel 1 / Tumeurs gliales 2/ Abcès ØSurveillance de métastases traitées par Radiochirurgie

ØBilan d’extension d’une néoplasie connue 1/IMAGERIE CLASSIQUE. Quelques rappels l l l Classiquement: lésions en hypo ou iso T 1, iso ou hyper en T 2 et Flair, rehaussées après IV, œdème périlésionnel marqué. ADC élevé dans les métastases de cancer bien différencié, plus bas si peu différencié (petites cellules, . . ) = reflet de la cellularité de la lésion. Si lésion nécrosée, ADC élevé mais ceci n’est pas toujours le cas Perfusion: r. CBV augmenté Spectroscopie: Choline , Naa , Lipides/Lactates si nécrose Métastases cérébrales mélaniques ou hémorragiques en hyper T 1 (thyroide, rein, sein, poumon, choriocarcinome) Localisations leptoméningées, dure-mèriennes, voûte

POUMON REIN MELANOME

Servez vous du Flair!

Ne pas regarder que le parenchyme: méninges, os, … K endomètre K Sein

ØBilan d’extension d’une néoplasie connue 2/TECHNIQUE : pdt de contraste, dose, séquence après gadolinium • QUEL PDT de CONTRASTE, A QUELLE DOSE? • QUELLE SEQUENCE ? POUR VOIR LES METASTASES AUSSI BIEN QUE…. après gadolinium? :

Detection of cerebral metastases on magnetic resonance imaging: intraindividual comparison of gadobutrol(Gadovist) with gadopentetate dimeglumine (Magnevist). Anzalone N, Gerevini S, Scotti R, Vezzulli P, Picozzi P. Acta Radiol. 2009 Oct; 50(8): 933 -40. l 27 pts; injection gadobutrol 0. 1 ml/kg /gadopentetate dimeglumine 0. 2 ml/kg l 67 lésions (gadobutrol)/65 lésions l Meilleure visualisation avec gadobutrol (Gadovist) A DOSE « STANDARD »

l AJNR 2010: E. S. Kim - Meilleur dépistage et visualisation des lésions avec dble dose de pdt dblement concentré/dble dose pdt normal - 27 pts. , 1. 5 T, 3 D-GRE - 130 métastases avec pdt normal/155 métastases si pdt doublement concentré 0. 2 m. L/kg gadobutrol (Gadovist) 0. 4 m. L/kg gadopentetate dimeglumine

2/TECHNIQUE : pdt de contraste, dose, séquence après gadolinium QUEL PDT de CONTRASTE, A QUELLE DOSE? : intérêt des pdts à forte concentration Gd l QUELLE SEQUENCE après gadolinium? : - injection PRECOCE - SE coupes épaisses, artéfacts++ dans FPost - acquisition volumique EG: coupes fines mais « peu » sensible à prise de CT, bon contraste SB/SG, artéfact de flux artériel en superficie - acquisition volumique SE (Space, Cube, …): coupes fines, très sensibles à prise de CT, mauvais contraste SB/SG, artéfact de flux veineux l

AJNR 2009: KATO Y. l 69 pts suspects de métastases cérébrales , 3 T, SPACE/MPRAGE l Magnevist, 92 lésions visualisées l SPACE MPRAGE si petite lésion 5 mm Sensibilité= 95% sensibilité= 50% l

• • • AJNR 2011: NAGAO E. 227 pts, Prohance 0. 2 mmol/kg 3 DTSE-MSDE permet de supprimer le signal des vaisseaux, meilleur dépistage des prises de contraste mais augmentation des faux positifs / 3 DMRPAGE. L’IDEAL EST DE FAIRE LES DEUX SEQUENCES !!!!

ØDiagnostic différentiel: v. Métastase/GBM l l l Imagerie morphologique peut être identique dans GBM et métastase Perfusion: r. CBV GBM et Métastase Spectroscopie: spectres intratumoraux peuvent être similaires Intérêt du Flair: si hypersignal Flair touchant le cortex, non rehaussé post Gd = argument pour GBM/méta AJNR 2006 Tang La zone péritumorale ( « œdème » en T 2 et Flair) : aspect différent en Perfusion et en Spectroscopie (cellules tumorales dans l’œdème du GBM , pas de cellule tumorale dans l’œdème de la métastase)

RADIOLOGY 2002, l 33 GBM, 18 Métas l Cho/Cr et r. CBV en péritumoral si GBM. l Cho/Cr et r. CBV si Méta l GBM METASTASE

l AJNR 2007: RICCI R. 13 pts dont 7 GBM et 3 Méta avec oedème périlésionnel où Cho/Cr est Nl 2007 13 pts 13 GBm 7 Méta Glioblastome

F. 65 ans, déficit progressif du MIG r. CBV 5 XNl

CRO: GLIOBLASTOME TE court saine zone Multivoxel TE long zone tumorale péritumorale

v. Métastase/Abcès : S. Neurol. focaux, contexte infectieux pas toujours présent l Classiquement pas de pb: - abcès à pyogène : ADC bas +++ r. CBV bas dans la paroi, spectro +++ (AA) - si zone hémorragique, argument pour tumeur - métastase: ADC élevé , r. CBV ds paroi élevé Mais en fait ce n’est pas si simple, or la CAT est très différente selon le Dg. - séquence de susceptibilité magnétique: dépôts d’hémosidérine très frqts dans la coque des abcès, il existe probablement une « néoangiogenèse » dans la paroi de ces abcès ! - cependant r. CBV abcès reste r. CBV tumeur nécrotique Neuroradiology 2011, Gupta

F. 45 ans, adéno. K bronchique sous chimiothérapie. C, N, V depuis 1 mois CT 1: Dg= Méta, Pic fébrile à J 5 CT 2, J 8 après CT 1 IRM Abcès à Streptocoque

F. 35 ans l Céphalées, déficit BF Dt progressif sur 3 jours l Diffusion ADC Flair T 2*

r. CBV - Lésion expansive unique prérolandique gauche, partiellement hémorragique, prenant le CT en périphérie, avec un œdème périlésionnel modéré, sans néoangiogenèse patente - Tumeur I ou II? . . - Bilan négatif. Aggravation sous corticoides en 24 H CHIRURGIE = ABCES à Streptocoque Sanguis

ØFOLLOW-UP post RXChirurgie volume post RXCh = Radionécrose/ Redux ? Neurosurgery 2009. Kano 68 pts rxnécrose Si du volume tumoral et Mismatch entre bords en T 1 (nets) et T 2 (flous) = argument pour RXnécrose redux

volume post RXCh = Radionécrose/ Redux ? AJNR 2011. Patel T. Groupe B= Dans 30% des cas , lors du suivi, augmentation de volume asymptomatique qui ne correspond pas à une progression tumorale. Facteur pronostic d’une survie plus longue Modification de la stratégie de cette équipe: pas de modif. thérapeutique si progression des images avec patient asymptomatique

Mr M. , 65 ans, carcinome épidermoide bronchique Mars 2010 juin 2010 sep 2010 fev 2011 Rx Chir Mr. F. 70 ans, Carcinome épidermoide bronchique Mars 2011 mai 2011 aout 2011 nov 2011 dec 2011

CONCLUSION l Aspect polymorphe des métastases cérébrales en imagerie l Intérêt des pdts de ct concentrés l Les séquences morphologiques ++(Flair) l Perfusion, Spectroscopie +++ pour le Dg Différentiel Mais parfois malgré toutes nos armes…. . On se trompe encore