ЛЕПТОСПИРОЗ ЖУКОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА Актуальность проблемы

ЛЕПТОСПИРОЗ ЖУКОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА

Актуальность проблемы • Один из наиболее широко распространенных зоонозов • Встречается во всех частях света и в самых разнообразных климатогеографических зонах • Краснодарский край – природный очаг и эндемичный по лептоспирозу регион (заболеваемость - 7, 75 -29, 6 на 100 тысяч населения, составляет 34%-75% от числа зарегистрированных по РФ случаев) • Полиморфизм клинической симптоматики, затрудняющий диагностику • Тяжелое, осложненное течение, летальные исходы (до 30%)

Определение • острое инфекционное заболевание, передающееся человеку от больных животных преимущественно водным путем, характеризующееся интоксикацией, волнообразной лихорадкой, поражением кровеносных капилляров, почек, печени, мышц, ЦНС, часто желтухой и геморрагическим синдромом

История изучения лептоспироза • Германский ученый Вейль и Н. П. Васильев (ученик С. П. Боткина) - первое, наиболее полное клиническое описание лептоспироза (1888 г. ) Болезнь Вейля-Васильева. • Японские ученые Инадо и Идо (1914 г. ) выделили лептоспир из печени морских свинок, зараженных кровью людей, больных желтухой • Возбудитель получил название в 1918 г. с учетом характерных морфологических свойств( leptosнежная, spira- спираль) • Болезнь стали называть иктерогеморрагическим лептоспирозом, учитывая наличие клинических проявлений - желтуху и геморрагический синдром

Этиология • Лептоспира- спирохета • Плохо окрашивается анилиновыми красителями • Подвижна, обладает высокой инвазионной способностью • Культивируются на средах, содержащих нативную кроличью сыворотку • В искусственных условиях растут медленно, капризно, при определенной Т, влажности, РН • Эндотоксин лептоспир оказывает пирогенное, кожно-некротическое и летальное действие • Ферменты – гемолизины и липаза оказывают гемолитическое и цитотоксическое действие

Этиология • Гидробионты, распространены в окружающей среде • В пресноводной непроточной воде (пруды, озера, болота) сохраняются до 10 суток и более, во влажной почве - до года) • Хорошо переносят низкие Т • Нагревание, высушивание, инсоляция, дезинфектанты в обычных дозах губительны для лептоспир • 169 серологических вариантов лептоспир, объединяющихся в 19 серогрупп • L. pomona, L. grippotyphosa, L. icterogemorrhagica, L. canicola, L. hebdomadis

Источники инфекции

Пути заражения • Контактный, водный, пищевой: – сельскохозяйственные работы (покос сырых лугов, уборка сена, возделывании риса, рубка леса) – рыбалка – сбор грибов – купание в водоемах – использование воды для питья и умывания из случайных мелких водоемов – хождение босиком – уход за больными животными – убой и разделка туш – употреблении продуктов (молока), зараженных мочой больных животных – соприкасновение с синантропными грызунами или загрязненной ими средой (дератизаторы, сантехники, докеры, шахтеры) – укусы собак, нутрий, крыс – работа с лептоспирозной культурой

Восприимчивость • • Всеобщая Заболеваемость спорадическая и эпидемическая Сезонность – летне – осенняя Иммунитет длительный, строго серовароспецифичный • В Краснодарском крае: – в течение мая - октября переболевают 94% лептоспирозных больных – преобладает иктерогеморрагический лептоспироз – болеют преимущественно мужчины от 18 до 40 лет – заражение происходит чаще во время любительского лова рыбы, купания в каналах рисовой гидросистемы и т. д.

1 -ая фаза патогенеза (инкубационный период) • Проникновение лептоспир в организм (через поврежденную кожу и неповрежденные слизистые оболочки глаз, ротовой полости, наружных половых органов) • В месте внедрения лептоспир первичного аффекта не возникает • Первичная кратковременная лептоспиремия и первичная диссеминация возбудителя в организме • Лептоспиры внедряются в почки, печень, надпочечники, легкие, селезенку, проникают через гематоэнцефалический барьер.

Вторая фаза патогенеза • • Вторичная лептоспиремия Генерализация инфекции Появление первых симптомов болезни В крови нарастает концентрация лептоспир, продуктов их метаболизма и распада. • Лептоспиры с током крови вновь проникают в органы и ткани, где фиксируются на поверхности клеток. • Проявляется тропизм лептоспир к почкам, печени, надпочечникам, оболочкам мозга

Третья фаза патогенеза • Наивысшая степень токсемии • Универсальный капилляротоксикоз • Нарушение целостности эндотелия капилляров и изменения реологических свойств – синдром ДВС, ИТШ

Поражение скелетных мышц • Кровоизлияния • Дегенеративные изменения в иннервирующих волокнах • Коагуляционный некроз • Рабдомиолиз • Гипермиоглобинемия

Печень • Разрушение миоглобина в клетках РЭС с образованием свободного билирубина • Конъюгация свободного билирубина образование прямого билирубина • Поражение сосудов печени • отек стромальных элементов • желтуха • Лептоспира не проникает в гепатоциты (прилипает к плазмолемме клеток) • Умеренная дистрофия гепатоцитов обусловлена токсинемией •

Почки

Легкие

Головной мозг

Пути выведения миоглобина из организма и опосредованные им звенья патогенеза РДСВ Клетки РЭС Рабдомиолиз Свободный билирубин МИОГЛОБИН Конъюгация Прямой билирубин Олигоанурия

Четвертая фаза патогенеза • Формирование нестерильного иммунитета • В крови нарастает концентрация антител • Лептоспиры сохраняются в межклеточном пространстве почек • Рецидивы заболевания • Осложнения со стороны почек, глаз, сердца, нервной системы.

Пятая фаза патогенеза • Формирование стерильного иммунитета. • Клинически характеризуется выздоровлением, реже - остаточными явлениями

Клиническая классификация • Инфекционно-токсическая форма: – неосложненная – с осложнениями • Нервно-менингеальная форма – менингит – менингоэнцефалит – полирадикулоневрит • Гепато-ренальная форма – с преобладанием острой почечной недостаточности – с преобладанием почечно-печеночной недостаточности – с преобладанием геморрагического синдрома

Клиническая классификация • Желтушный • Безжелтушный • Легкий • Среднетяжелый • Тяжелый

Периоды болезни • • Инкубационный период от 5 до 15 дней Ранний (1 – 5 день) Органных поражений Выздоровления

Ранний период • Острое начало • Признаки интоксикации: – – – – неправильная лихорадка мышечные боли в глазных яблоках светобоязнь слабость разбитость головные боли снижение аппетита тошнота рвота суставные боли тахикардия приглушенность сердечных тонов

Ранний период • • Гиперемия лица Инъекция сосудов склер Гиперемия конъюнктив Герпетические высыпания на губах и крыльях носа, иногда с геморрагическим содержимым • Возможно появление элементов сосудистой или геморрагической сыпи (розеолезной, розеолезнопапулезной, эритематозной, петехиальной) • Гепатомегалия (со 2 – 4 дня)

Период органных поражений – признаки интоксикации + органные поражения • Нормализация температуры при нарастании тяжести течения болезни

Инфекционно-токсическая форма • Протекает с признаками интоксикации • Возможна гепатомегалия • Возможны признаки нарушения функции почек • Возможны признаки геморрагического синдрома • Возможно развитие инфекционнотоксического шока: – на фоне тяжелой интоксикации снижается АД – появляется тахикардия, одышка, бледность кожных покровов, цианоз – нарушения сознания ( беспокойство, возбуждение или безучастность, прострация) – снижение мочеотделения

Нервно-менингеальная форма • Ведущим синдромом является поражение нервной системы: – менингит – менингоэнцефалит – полирадикулоневрита. • Менингит: – менингеальные симптомы – серозный патоморфологический характер ликвора • Менингоэнцефалит: – расстройство сознания от сопора до комы – наличие очаговой симтоматики • Полирадикулоневрит: – расстройство чувствительности – нарушение функци рук и ног

Гепато-ренальная форма • • Острая почечная недостаточность Признаки нарушения функции печени Геморрагический синдром Респираторный дистресс-синдром

Острая почечная недостаточность • В начальной стадии ОПН: – снижение диуреза – умеренные изменения со стороны анализов мочи • В олигурической стадии (продолжительность 1 – 7 суток): – снижение количество мочи до 200 мл и менее – повышение содержания креатинина до 1400 мкмоль/л, мочевины до 30— ммоль/л, остаточного азота до 120 ммоль/л – гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гиперкалиемия – метаболический ацидоз (дефицит оснований) – в моче - снижение удельного веса, протеинурия, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры – в крови - анемия и тромбоцитопения стадии от 1 до 7 суток. • Стадия восстановления диуреза (полиурическая): – появление или увеличение мочеотделения до 5 – 7 л – Снижение калия, нарастание анемии • • Нормализация всех показателей наступает на 10— 20 день данной стадии. Реконвалесценция при ОПН бывает затяжной, устойчиво сохраняется низкий удельный вес мочи, анемия.

Симптомы поражения печени • • Гепатомегалия Желтуха Потемнение мочи Повышение уровня общего и прямого билирубина • Относительно невысокие показатели АЛТ и АСТ

Геморрагический синдром

Поражение легких • РДСВ • 7 – 10% - пневмонии, бронхиты

Специфические осложнения • Органов зрения – – ирит иридоциклит помутнение стекловидного тела снижение остроты зрения • Почек: – нефрозо-нефрит с ХПН • Нервной системы: – – парезы параличи полиневриты длительный астено-вегетативный синдром

Формулировка диагноза • Лептоспироз безжелтушный, инфекционно-токсическая форма, средней степени тяжести • Лептоспироз желтушный, гепаторенальная форма, тяжелое течение. Осложнения – синдром ДВС, ОПН, РДС.

Дифференциальный диагноз • • Грипп и ОРЗ Вирусные гепатиты Менингиты другой этиологии Пневмонии Брюшной тиф Геморрагические лихорадки Сыпной тиф

Лабораторная диагностика • Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение уровня тромбоцитов) • Общий анализ мочи (гипостенурия, альбуминурия, наличие в осадке лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) • Биохимические показатели крови (повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, ЩФ при неизменных показателях белковоосадочных проб и ферментов, повышение показателей остаточного азота, креатинина и мочевины) • Изменение показателей гемостаза

Специфическая лабораторная диагностика • Прямая микроскопия в темном поле (на первой неделе болезни). Исследуют мочу, кровь, СМЖ, кусочки органов в летальных случаях болезни • Бактериологические методы (посев на водно-сывороточные или фосфатно-сывороточные среды при Т 28— град) • Биологические методы диагностики • Серологические методы диагностики - обнаружение антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, РПГА, ИФА – со второй недели болезни • ПЦР

Лечение • Этиотропное • Патогенетическое • Симптоматическое

Этиотропное лечение • Пенициллин в суточной дозе от 6 до 12 млн в сутки • Возможно использование цефалоспоринов, ампициллина, левомицетина, тетрациклиновых производных • При развитии ОПН дозу этиотропного препарата снижают в два раза, учитывают токсичность а/б препарата на почки

Патогенетическое лечение • Дезинтоксикация • Борьба с почечной, печеночной недостаточностью • Устранение ДВС-синдрома • Устранение РДСВ

Детоксикация • Пероральное и парентеральное введение жидкости • В качестве инфузионных средств используют гемодез, реополиглюкин, реоглюман, плазму, 5% раствор глюкозы, солевые растворы • Эфферентная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез) • Адсорбенты

Патогенетическая терапия нервно-менингеальной формы • Дегидратация • ГКС

Патогенетическая терапия ИТШ • Восполнение ОЦМК • ГКС 10 – 30 мг/кг веса в сутки • Допамин

Патогенетическая терапия ОПН • Дезинтоксикационная терапия с учетом выделяемой жидкости • ГКС • Допамин в «почечной» дозировке • Коррекция метаболического ацидоза • Адсорбенты, леспефлан • Препараты, улучшающие реологические свойства крови • Эфферентная детоксикация

Устранение синдрома ДВС • Гиперкоагуляция: – Антикоагулянты – Антиагреганты – Активаторы фибринолиза • Гипокоагуляция: – Ингибиторы протеолиза – Факторы свертывания – Дицинон – Плазма свежезамороженная

Профилактика • Дератизация • Защита естественных и искусственных водоемов от загрязнения мочой грызунов • Запрет на купание и использования воды из непроточных водоемов • Ношение защитной одежды во время сельскохозяйственных и животноводческих работ • Термическая обработка молока и мяса больных животных • Специфическая профилактика — вакцинация профессиональных контингентов