Лектор доцент В А Медведев Биомеханика стопы

Лектор доцент В. А. Медведев

Биомеханика стопы • Стопа имеет три точки опоры (пяточная кость, головка 1 плюсневой кости, головка 5 плюсневой кости). Треугольник – это самая устойчивая опора в биомеханике. • Два пружинящих свода: продольный и поперечный. • В природе конструкция с опорой на три точки самая устойчивая и самая выносливая

Термограмма показывает, что нагрузка на различные кости стопы далеко неоднородна

Подограмма физиологически правильной стопы • Видно, что нагрузка приходится на передний, задний и наружный отделы стопы. Выпуклость внутреннего свода дает возможность для амортизации

Подограммы при нормальной стопе, плоскостопии и плоско- вальгусной топе • При плоско-вальгусной стопе головка таранной кости выступает. Амортизирующее свойство стопы нарушено и при ходьбе сотрясается весь костный каркас человека (вплоть до основания черепа) – что приводит к тяжелым соматическим нарушениям всего организма

Эквино-варусная установка стоп

Академически правильным следует считаь косолапостью любое порочное положение стоп, однако в обиходе под косолапостью понимают эквино – варусную установку стоп

Элементы косолапости 1. Приведение переднего отдела стопы 2. Супинация (ротация кнутри) стопы 3. Эквинус ( сгибание ) стопы 4. Усиление подошвенного сгибания пальцев (этот элемент не все выделяют в самостоятельный и считается спорным т. к. у некоторых авторов он понимается автоматически с предыдущим)

актуальность Врожденная косолапость занимает по частоте одно из первых мест среди остальных врожденных дефектов развития опорно-двигательного аппарата. Но отношению к другим видам аномалий развития стопы коcолапость составляет от 60 до 80%. Часто наряду с врожденной косолапостью у детей наблюдаются некоторые другие пороки развития (врожденное расщепление верхней губы или нёба, врожденные перетяжки различной глубины и дефекты или сращения пальцев на ногах и руках).

этиология Причины врожденной косолапости весьма разнообразны и до настоящего времени изучены недостаточно. Гиппократ считал, например, что косолапость является результатом врожденного вывиха в шопаровом суставе. Механическая теория (А. Паре, Э. Ю. Остен-Сакен) объясняет происхождение деформации стопы повышением давления стенок матки при узости ее, давлением при наличии опухолей, при многоплодной беременности, при маловодий и другими эндогенными факторами, нарушающими нормальное развитие зародыша. Согласно нервно-мышечной теории, косолапость возникает в результате нарушения иннервации или сдавления нервных стволов, иннервирующих малоберцовые мышцы (Дюшен, Герен и др. ).

этиология Близкой к нервно-мышечной теории является гипотеза Р. Р. Вредена, считавшего, что причиной косолапости является запаздывание в развитии перонеальной мышечной группы. Ряд авторов (в том числе Бессель-Хаген) связывает возникновение деформации с недоразвитием таранной кости и диспропорцией роста берцовых костей, а именно более интенсивным ростом малоберцовой. По мнению некоторых исследователей, косолапость носит наследственный характер.

Исследование УЗИ плода • У плода 6 месяцев четко видна врожденная косолапость. Таким образом все механические теории становятся несостоятельными

Патоморфологические изменения Мягкие ткани на внутренней поверхности стопы кожа, подкожная клетчатка, связки и мышцы укорочены и натянуты, сухожилия их уплощены. Особенно натянуты сухожилия сгибателей пальцев и ахиллово сухожилие. Последнее, как правило, отклонено кнутри. Место прикрепления его к пяточному бугру смещено в медиальную сторону. По мнению Т. С. Зацепина (1947, 1956 а) и В. А. Штурма (1956), врожденная косолапость представляет собой сложную артромиодесмогенную контрактуру, в основе которой лежат дистрофические изменения в мягких тканях

Тяжесть заболевания По тяжести отдельных компонентов деформации и трудности их устранения принято различать три степени косолапости. Первая (легкая степень) наблюдается преимущественно у детей в первые месяцы после рождения. В этом возрасте обычно не успевают зафиксироваться отдельные компоненты косолапости и они поддаются устранению без особых усилий. Вторая степень косолапости наблюдается чаще у детей старшего грудного возраста и особенно после начала ходьбы. К этому периоду при устранении деформации обычно отмечается наличие препятствий не только со стороны связочно-сумочного аппарата, но и мышц, которые по внутренней стороне стопы заметно укорочены. Третья степень - это так называемая костная, или застарелая, форма косолапости.

Вторичные изменения стопы При запущенных формах косолапости у детей в связи с неправильной нагрузкой стопы имеет место заметное увеличение наружной лодыжки и недоразвитие внутренней. У отдельных детей мы наблюдали отставание в росте и развитии также и IV плюсневой кости. Отставание в развитии внутренней лодыжки можно объяснить увеличением постоянного давления с медиальной стороны. Наружная же лодыжка в результате закругления и супинации стопы как бы вывихивается и смещается кзади, мало подвергаясь давлению

классификация По тяжести отдельных компонентов деформации и трудности их устранения принято различать три степени косолапости. Первая (легкая степень) наблюдается преимущественно у детей в первые месяцы после рождения. В этом возрасте обычно не успевают зафиксироваться отдельные компоненты косолапости и они поддаются устранению без особых усилий. Вторая степень косолапости наблюдается чаще у детей старшего грудного возраста и особенно после начала ходьбы. К этому периоду при устранении деформации обычно отмечается наличие препятствий не только со стороны связочно-сумочного аппарата, но и мышц, которые по внутренней стороне стопы заметно укорочены. Третья степень - это так называемая костная, или застарелая, форма косолапости

Т. С. Зацепин (1947) делит все виды косолапости на две основные группы: типичные и нетипичные. • I. Типичные врожденные косолапости (составляют 75%). 1) Варусные контрактуры, описанные Э. Ю. Остен-Сакеном (1926). 2) Связочные косолапости с хорошо выраженным подошвенным жировым слоем и подвижной кожей. Обе группы хорошо поддаются лечению. 3) Костные формы, характеризующиеся малоподвижной кожей. В этих случаях деформации нелегко устраняются. • ІІ. Нетипичные врожденные косолапости (25%). 1) Амниотические. 2) На почве дефектов костей. 3) На почве артрогрипоза.

Согласно классификации Г С. Бома (1935), • I. Поздняя форма косолапости. Составляет 25% и легко излечивается. У детей, страдающих такой косолапостью, пятка хорошо развита. Поперечная борозда на подошвенной поверхности стопы неглубокая, все компоненты косолапости выражены нерезко. • ІІ. Неврогенная форма. Напоминает косолапость полиомиелитического происхождения, трудно поддается лечению и дает частые рецидивы. • ІІІ. Форма, при которой пятка недоразвита и резко подтянута, мышцы задней поверхности голени плотны на ощупь и имеют длинные сухожилия. Этот вид косолапости также трудно поддается лечению и вместе с неврогенной формой составляет 50% всех видов косолапости. • IV. Амниотическая форма (20%). • V. Дефектная форма, обусловленная врожденными дефектами скелета. • VI. Артрогрипотическая форма. • VII. Metatarsus varus. • VIII. Косолапость при ахондроплазии (3%). • IX. Леченная косолапость, весьма трудно поддающаяся коррекции.

Особенности лечения Основные трудности лечения связаны не только со стойкими изменениями мягких тканей стопы, но главным образом со значительными нарушениями развития отдельных костей стопы - таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной. В тех случаях, когда четко выражены все компоненты косолапости, патологическая установка стопы выражается в приведении, супинации и инфлексии в суставах ее заднего отдела и в резком опущении ее переднего отдела в голеностопном суставе

Основные принципы лечения косолапости у новорожденных заключаются в проведении щадящих коррекций деформированной стопы с учетом отдельных компонентов и последующей фиксации достигнутых результатов гипсовой лонгетой или бинтованием по Финку-Эттингену. При рано начатом лечении, когда скелет стопы новорожденного состоит из полухрящевой ткани, обладающей хорошей пластичностью, эффективность лечения может быть достигнута в более короткие сроки. Большая помощь в его осуществлении в данный период может быть оказана также матерью ребенка, которая, будучи обучена методике бинтования, сама проводит в домашних условиях эти коррекции

Лечение косолапости следует начинать тотчас после заживления пупочной ранки ! Доказано, что наиболее эффективные результаты могут быть достигнуты лишь при условии, если лечение начинают в ранние сроки, то есть в первые 23 недели после рождения ребенка. У преобладающего большинства детей, страдающих врожденной косолапостью, удается устранить все четыре компонента деформации этапными коррекциями без особых усилий

Когда ребенку исполняется 2 месяца, начинают накладывать циркулярные гипсовые повязки в виде сапожков с захватом коленного сустава, меняя их через 2 -3 недели до полного устранения всех компонентов деформации и установки стопы в положение гиперкоррекции. .

После исправления всех компонентов косолапости во избежание рецидива деформации дети подлежат снабжению ортопедической обувью с целью удержания достигнутых результатов. Наиболее широко применяется ортопедическая обувь такого построения: внутренний жесткий берц с жестким бортиком до носка, приподнятый наружный край и скошенные кнаружи каблук и подошва

Костная форма косолапости • Наиболее тяжелая • Обратите внимание на положение таранных костей. Взаимоотношение таранных костей и вилки голеностопного сустава резко нарушено

Приведение стопы • Только элемент приведения стоп встречается и при различных неврогенных заболеваниях, например миелодисплазии

Супинация стопы • Упор на наружный отдел стопы

• Передний отдел стопы ротирован кнутри

Вид сзади врожденной косолапости • Ротация стоп кнутри. • При ходьбе нагрузка будет только на наружный отдел стоп

Таранная кость практически вывихнута из голеностопного сустава • Тяжелая форма косолапости, костная форма. • Стопа резко приведена и ротирована. • Консервативное лечение, как правило, неэффективно

Приведение переднего отдела стопы • Кроме того передний отдел расширен, поперечный свод стопы снижен

Стопа в положении подошвенного сгибания (эквинуса) • Пассивно из порочного положения не выводится

По мнению Т. С. Зацепина и В. А. Штурма в основе врожденной косолапости лежат дистрофические изменения мягких тканей ( в том числе нервов и сосудов) • При попытке одномоментного выведения из порочного положения видны участки резкой ишемии тканей

Костная форма врожденной эквиноварусной деформации • Сложная форма косолапости • В ортопедии существует выражение «причудливая» деформация т. е. у врачей не всегда хватает терминологии для точного определения вида деформации

Врожденная форма косолапости сочетается с пороками развития пальцев стопы • Атрофия мышц голени • Гигантский 1 палец на правой стопе

Сочетание врожденных уродств опорнодвигательного аппарата

Лечение косолапости следует начинать сразу после заживления пупочной ранки • Бинтование стопы по Финку-Эттингену • Применяют при легкой форме (мягкотканной) косолапости

Трофические нарушения на коже в процессе лечения косолапости этапными гипсовыми повязками • Кожа новорожденного чрезвычайно тонкая поэтому все фиксирующие (давящие ) повязки должны быть под постоянным контролем врача

Шина для этапного лечения косолапости и профилактике рецидива • Ортопедические приспособления должны использоваться как во время лечения, так и в дальнейшем для профилактики рецидивов

Для косолапости характерен рецидив! Пока организм растет – он стремится вернуть стопы в положение, заложенное на генном уровне. До окончания роста ребенка ( 24 года ) он должен быть под наблюдением ортопеда

Съемная шина для лечения мягкотканной косолапости • С появлением доступных полимеров стали широко применять съемные, относительно доступные орт. приспособления для лечения деформаций стоп. Возможность гигиены кожи резко возросла.

Косолапость у подростка • На наружной поверхности стоп видны «натоптыши» - изъязвляющиеся омозолелости тонкой кожи стоп

Оперативное лечение • Начинают с 6 месяцев если консервативное лечение неэффективно. • Суть операции – тендолигаментокапсулотомия т. е. у детей первых месяцев и лет жизни оперируют на мягких тканях. • Наиболее популярна в России операция по Зацепину. • В более тяжелых случаях – по Штурму (это операция по Зацепину плюс рассечение всех суставов на внутренней поверхности стопы) • У подростков (после 10 -12 лет) добавляется костный компонент

Лечение косолапости у подростков с помощью аппарата Илизарова При запущенной форме косолапости одновременно исправить деформацию стопы невозможно из-за образующегося дефицита тканей (кожи). Постепенное исправление деформации возможно аппаратом Илизарова

Элементы оперативного лечения • У подростков проводятся операции на костях стопы. • Наибольшее распространение получил «трехсуставной» артродез голеностопного сустава. На снимке его модификация. Устраняют приведение стопы

• Варианты костной коррекции порочного положения стопы. • Устраняют отведение переднего отдела

Шины (аппараты) для профилактики рецидива косолапости • Особенно такие приспособления хорошо надевать на ночь. Такие ортезы легкие, удобные, хорошо поддаются санитарной обработке

Запатентованное приспособление для функционального лечения косолапости, коррекции положения стоп, длины конечностей

Подограммы при различной патологии стоп • • Нормальная стопа Варусная стопа Плоско-вальгусная «полая» стопа

плоскостопие • -это серьёзное заболевание, которое вызывает разнообразные нарушения в работе организма. • Принято различать продольное и поперечное плоскостопие, врожденное и приобретенное • Приобретенное: статическое, неврогенное (паралитическое), при снижении кальциевого обмена (остеопороз), посттравматическое, наследственное. • Снижение рессорной функции стопы приводит к изменениям взаимоотношений в крупных суставах, позвоночнике. • Изменения в позвоночнике провоцируют: инсульт, стенокардия, бронхиальная астма, вегето-сосудистая дистония.

Изменение продольного свода стопы при плоскостопии • Высота продольного свода стопы уменьшается. • Связки перерастягиваются

Взаиморасположение таранной и пяточной костей в норме и при плоскостопии

Определение высоты продольного свода стоп • Высота свода стопы уменьшается и изменяется угол продольного свода стопы

Боковая рентгенограмма стопы

Лечение плоскостопия • Исключить длительные статические нагрузки на стопы • ЛФК для мышц стоп и голеней • Электростимуляция мышц голени • Супинаторы вплоть до индивидульного изготовления • Этиологическое (когда выявлена причина) • Оперативное лечение малоэффективно

Таранная кость выступает при плосковальгусной стопе

• Ось пяточной кости отклонена от оси голени кнаружи, нагрузка на внутренний отдел стоп, выступает таранная кость

Увеличение поперечного размера, приведение переднего отдела стоп (поперечное плоскостопие) • Выше головок 1 плюсневых костей очаги перестройки в виде гиперостозов, а выше головок 5 плюсневых костей – очаги разряжения или патологических (стрессовых) переломов

• Тяжелые явления деформирующего артроза 1 плюснефалангового сочленения

Hallus valgus, metatarsus varus primus • Кто не видел таких стоп? А это исход (результат) нелеченного поперечного плоскостопия

Результат оперативного лечения. Ближайший результат хороший, отдаленные результаты намного хуже • Существуют десятки операций по поводу этой деформации. Количество уже говорит о качестве, функциональном исходе.

Виды деформаций стоп

Кровообращение на голени страдает при врожденных пороках развития • Даже легкое давление на кожу голени, без попыток исправления деформации, вызывает её резкое побледнение

Плоско- вальгусная стопа • Передний отдел стопы расширен • Продольный свод снижен • Нагрузка на внутренний отдел стопы

Полая стопа • Высота продольного свода резко увеличена, нагрузка на пятку и передний отдел стопы

Эквинусная установка стопы • При попытке одномоментной ручной редрессации появляются очаги обескровливания тканей

Пяточно-вальгусная установка стопы