Лектор доцент В А Медведев Актуальность проблемы

Лектор доцент В. А. Медведев

Актуальность проблемы • Можно предполагать, что в будущих (локальных) войнах количество обожженных будет возрастать. По прогнозам специалистов до 80% пораженных будут от ожогов (напалм, оружие массового поражения)

Актуальность проблемы • Анализ потерь Второй Мировой Войны показал, что количество обожженых в результате военных действий с развитием технических средств уничтожения противника.

Актуальность в мирное время • Лесные пожары, которые были в 2007 г во Франции, Греции, России показали, что пожары могут привести к национальной катастрофе с поражением мирного населения

• Использование в быту легковоспламеняющихся материалов, увеличение производства металлов, использование ракет и ракетного топлива, урбанизация быта резко увеличивает количество обожженных Актуальность в технике и быту

Терминология • В быту под ожогами понимают только местные изменения. Собственно говоря, до начала прошлого века и врачи основное внимание уделяли больше местным изменениям. С годами сделали вывод, что обожженные погибают от нарушения функций всех систем и органов пострадавшего. Очевидно, что они наступают как ответная реакция на ожоговую травму. • В начале прошлого века ввели понятие «ожоговая болезнь» и вывели в номенклатуру как отдельное заболевание.

Ожоговая травма от излучения • Даже солнечная радиация может оказаться смертельной у отдыхающих в тропиках и странах с жарким климатом. Получив солнечные ожоги, пострадавшие, да и врачи, не всегда понимают глубину опасности электромагнитного излучения

Ожоги • Под этим термином мы понимаем только местные изменения в тканях. • У нас в России различают 4 степени глубины ожогов. • Ожог 1 -й степени. • Морфологически некроза тканей нет. • Клинически - гиперемия тканей (сосудистая реакция), резкая болезненность при пальпации

Определение площади ожога • Правило девяток • Правило ладони • Таблицы Постникова

• Частота ожогов у детей по недосмотру родителей возрастает, а исходы тяжелее, чем у взрослых т. к. кожный покров тоньше, а реактивность организма значительно выше и неадекватнее

Ожог у детей • Поверхностные ожоги могут быть смертельными у маленьких детей. Ткани у них гидрофильны, отек нарастает быстро, сосудистые реакции извращены.

Келлоидные рубцы

Степени ожогов

Поверхностные ожоги • Ожоги от 1 степени до 3 А считаются поверхностными т. к. они самостоятельно эпителизируют за счет росткового слоя и эпителия дериватов кожи (потовые, сальные железы, луковицы волосяных влагалищ)

Первая степень ожога • Некроза эпидермиса нет. Выраженная реакция со стороны сосудов. Зоны расширение или спазма артериол. Венулы расширены, в них стаз форменных элементов

2 степень ожога • Некроз только эпидермиса. Выраженная реакция со стороны сосудов вплоть до выхода жидкой части крови из сосудистого русла

Ожог паром

Вторая степень ожога

Для ожоговой раны характерна «мозаичность» • Участки различной степени глубины ожогового некроза

Глубокие ожоги • 3 -Б степень – некроз всей толщи кожи • Клинически – отсутствие тактильной и болевой чувствительности. Волоски из кожи удаляются легко и безболезненно. • 4 степень – некроз кожи и подкожной клетчатки. Принципиальное отличие глубоких ожогов в том, что самостоятельная эпителизация этих участков невозможна

3 А степень ожога • Морфологически – некроз поверхностных слоев кожи. • Клинически определить глубину некроза на взгляд трудно. Проводится волосковая проба – выдергивание волосков из кожи малоболезненно, при покалывании иглой – снижение чувствительности

Вторичный некроз • В 60 -х годах прошлого столетия В. М. Пинчук ввела понятие о вторичном некрозе. Она гистологически доказала, что после окончания действия термического агента некроз тканей продолжает углубляться. В ожоговой ране можно обнаружить 2 , 3 демаркационных вала, что является морфологическим признаком прижизненного процесса.

Патогенез вторичного некроза • В зоне поражения из тканей выделяется большое количество вазоактивных веществ, резко усиливающих процессы воспаления - спазм артериол, расширение венул, повышение их проницаемости т. е. усиление отёка, нарушение питания тканей • Клиническая значимость факта – введение антигистаминных веществ, сосудорасширяющих, антиагрегантов, антикоагулянтов

Патогенез вторичного некроза • В обожженных тканях долго сохраняется гипертермия. Кровь, проходя через «горячие» ткани разрушается и продукты распада механически забивают капилляры. • Клиническая значимость этого явления – необходимо как можно быстрое охлаждение тканей всеми возможными способами, даже с нарушением правил асептики: обливание водой; наложение влажных, смачиваемых повязок.

Этапы вторичного некроза

Реанимация при ожогах

Гангрена при вторичном некрозе

Ампутация как способ спасения больного

Послабляющие разрезы для уменьшения вторичного некроза от сдавливания тканей

Взятие трансплантата электродерматомом

Глубокий ожог лица пламенем • В быту наиболее часто от ожогов страдают открытые участки тела: лицо, кисти рук, верхняя часть туловища, особенно у детей.

Исход глубоких ожогов • Келлоидоз – основное осложнение при азживлении ожоговых ран. Это связано с грубыми изменениями в иммунной системе организма. С годами рубцы становятся более грубыми, часто изъязвляются и их лечение представляет очень сложную проблему

Келлоид от ожога кипятком

Формирование вторичного некроза • В ожоговой ране между зоной сгоревших тканей (тотально некроза) и измененных, но функционирующих, сосудов расположена зона паранекроза (парабиоза). В результате нарушенного питания она некротизируется, при этом опять выделяются вазоактивные вещества и формируется порочный круг. • Некроз в тканях продолжается часы и сутки после окончания действия термического агента. Задача врача прервать этот процесс!!!

Ожог кипящим маслом • В первые часы создается впечатление поверхностного ожога. Визуально – эпидермальные пузыри, отслоения кожи нет.

Вторичный некроз • Отек нарастает, появились пузыри на тыле кисти, местами отслоение эпидермиса

Некроз продолжается. Отслоение эпидермиса

Вторичный некроз • Некроз и отслойка эпидермиса, формирование раны

Ожоговый шок • Первая стадия ожоговой болезни. Длительность до 3 суток • Патогенез очень сложен. Как пусковой механизм в начале заболевания – генерализованный спазм сосудов. • Именно этим и объясняются клинические особенности ожогового шока, а именно: эректильная стадия длится несколько часов, поэтому больной возбужден, артериальное давление нормальное, кожа лица гиперемирована. Если площадь глубоких ожогов 10% шок

Лечение ожогового шока Правило 3 катетеров: • Катетер в вену • Катетер в нос • Катетер в мочевой пузырь

Что переливать? • • • 200 мл низкомолекулярных белков 200 мл плазмы 200 мл 0, 25% новокаина 200 мл физ. р-ра 200 мл 5% глюкозы Медикаменты: сосудорасширяющие, сердечные, обезболивающие, витамины, гормоны, гепарин

Количество вводимой жидкости • В среднем 3 -5 литров в 1 сутки • Формула Эванса: • 2 мл. * вес в кг. * S в % • плюс 2 литра 5% глюкозы

Солнечные ожоги • Встречаются довольно часто, как правило пострадавшие относятся к ним довольно легкомысленно.

Солнечный ожог • При неблагоприятном течении могут формироваться эпидермальные пузыри с последующими рубцами

• Особенностью исходов термической травмы является формирование келлоидных рубцов, приводящих к грубым деформациям пораженных сегментов

Исход «поверхностных» ожогов • Следы оперативного вмешательства после лечения солнечных ожогов

ОТМОРОЖЕНИЯ МЕСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ И ПОДЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ

ПАТОГЕНЕЗ ОТМОРОЖЕНИЙ • НЕКРОЗ ТКАНЕЙ ОБУСЛОВЛЕН НЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ХОЛОДА, А РАССТРОЙСТВАМИ КРОВООБРАЩЕНИЯ: СПАЗМОМ, А В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ ПАРЕЗОМ КАПИЛЛЯРОВ МИКРОТРОМБОЗОМ. В ПОСЛЕДУЮЩЕМ ПРИСОЕДИНЯЮТСЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ-ОБРАЗОВАНИЕ НЕКРОЗА, А ЗАТЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА ОТМОРОЖЕНИЙ • Таким образом, некроз тканей при отмороженияз является вторичным и развитие его продолжается в реактивную стадию отморожения. Изменения в сосудах создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.

Клиника отморожений • В течении отморожений различают два периода: дореактивный(скрытый) и реактивный. Дореактивный (скрытый) период гипотермии продолжается от момента охлаждения до начала согревания и восстановления кровообращения

Реактивный период • Начинается с момента согревания. Различают ранний период– 12 часов от начала согревания. Он характеризуется нарушениями микроциркуляции, гиперкоагуляцией и микротромбозом. Поздний период (после 12 часов) характеризуется развитием некроза, инфекционных осложнений, интоксикацией, анемией.

Клиника отморожений • По глубине поражений различают 4 степени. • 1 и 2 степень – поверхностные – расстройства кровообращения без некроза тканей. • 3 степень – некроз всей толщи кожи. • 4 степень – некроз до уровня костей и суставов.

Первая помощь при отморожениях • Быстрое согревание пораженной части тела. • Ванна с температурой воды 18 -20* и в течение 20 -30 минут повышают её до 39 -40*, одновременно проводят массаж от периферии к центру. • Когда кожа становится теплой, конечность извлекают и протирают спиртом, накладывают толстую согревающую повязку. • Горячее питьё, алкоголь.

Медикаментозная терапия • В дореактивный период: реополиглютин, гепарин по 5 тыс ЕД через 6 час. , десенсибилизирующие , антигистаминные, сосудорасширяющие препараты. • В поздний реактивный: дезинтоксикационную терапию, антикоагулянты, хирургическую обработку (рассечение и иссечение струпов, ампутации)

Отморожения

Отморожение 3 -4 степени

отморожение

Исход отморожения