Лектор доц. В. А. Медведев
Дисплазия - недоразвитие тазобедренного сустава • Дисплазия тазобедренного сустава встречается у 16 на 1000 новорожденных Причем на левом Т/Б суставе в 2 раза чаще, чем на правом. • Формирующийся из дисплазии тазобедренного сустава врожденный вывих бедра встречается у 5 на 1000 новорожденных У девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков • Около 2 -3 % вывихов являются тератогенными, т. е. формирующимися в утробе матери на любой стадии эмбриогенеза. В таких случаях вправление вывиха консервативными методами - сомнительно
Кроме того актуальность проблемы • - в том, что являясь важной причиной инвалидности и ограниченной трудоспособности, симптоматика ВВБ неизвестна даже педиатрам (врачебная неграмотность) • - но обнаруженный и правильно леченный в первые месяцы жизни ВВБ может быть устранен за 4 -6 месяцев без госпитализации ребёнка, путем лечения простыми методами • - однако уже после 1 года, когда ребенок начал ходить, - лечение сложное и малоэффективное
Поэтому важность ранней диагностики ВВБ в том, что - на первом году жизни дает 85 -97% отличных и хороших результатов - в возрасте 1 -2 года только 60 - 70% - у детей в возрасте 3 лет только 20 - 25%
Врожденный вывих бедра Является тяжелой патологией, характеризующейся недоразвитием всех элементов, образующих тазобедренный сустав: его костной основы и окружающих мягкотканных образований - связок капсулы, мышц, сосудов, нервов. В силу грубых анатомических изменений нарушается функция самого крупного сустава в организме человека, изменяется форма и положение таза. Изменение статико - динамических условий со временем приводит к развитию коксартроза, сколиоза и остеохондроза
Теории патогенеза врожденного вывиха бедра Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом. По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75 -85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра. При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально.
Теории возникновения врожденного вывиха бедра Другие авторы считают, что вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отведении ножек ребенка). Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра.
Этиология • ВВБ развивается под влиянием ряда неблагоприятных факторов ( эндо- и экзогенных) на основе недоразвития (дисплазии) тазобедренных суставов. • Besser отмечал, что «врожденным является не вывих, а дислазия» . • Однако, около 2 -3 % являются тератогенными, то есть формирующимися в утробе матери на любой стадии эмбриогенеза. Консервативное лечение (вправление) таких вывихов сомнительно
этиология • - в происхождении ВВБ первенствующее значение имеет порок развития первичного зачатка, который возникает под влиянием различных факторов. • - все пороки развития делят на наследственные и ненаследственные. По данным Б. Фрейка наследственная составляет до 20%. • Известна мутагенная способность многих тератогенных факторов (механических, физических, химических, алиментарных) • Тератогенными факторами могут быть и эндогенные причины: токсикозы эндокринные заболевания ребенка или матери и т. д.
В формировании ВВБ различают 3 этапа: • 1 этап - предвывих (дисплазия). Характеризуется скошенностью крыши вертлужной впадины, поздним появлением ядер окостенения головки и незначительным отстоянием проксимального конца бедренной кости от впадины. • 2 этап - подвывих. При наличии предвывиха отмечается более выраженное отстояние проксимального конца бедренной кости кнаружи и несколько кверху. При этом головка бедра находится во впадине и не смещается за пределы лимбуса • 3 этап - вывих. Головка бедра выходит за пределы вертлужной впадины, а лимбус отжимается книзу и закрывает вход во впадину. Если головка задерживается над краем впадины (надацетабулярный вывих), то здесь может сформироваться новый сустав (неартроз)
Морфологические изменения в тазобедренном суставе при ВВБ • Уплощение вертлужной впадины за счет недоразвития верхнезаднего края, поэтому крыша скошена и нет упора для головки. • Головка маленькая, изменена по форме, шейка укорочена, повернута кпереди (антеверсия) или кзади (ретроверсия) Увеличен шеечно-диафизарный угол(более 140*). • Исчезает формообразующее действие головки на вертлужную впадину. Даже если головка и была расположена во впадине, постепенно она смещается кверху и кзади в положение вывиха. При этом растягивается связочный аппарат и капсула сустава. • При высоком вывихе подвздошно-поясничная мышца сдавливает капсулу сустава и она приобретает форму песочных часов ( перешеек , естественно, становится препятствием для вправления)
Схема покрытия головки бедра • У новорожденного костная часть впадины незначительна, основная часть её представлена хрящем (лимбусом)
Ранние симптомы ВВБ (на стороне поражения) • Наружная ротация конечности • Увеличение и асиметрия кожных складок на передне-внутренней поверхности бедра и ягодице • Относительное укорочение ноги на стороне поражения • Ограничение отведения бедра • Симптом щелчка ( Путти-Маркса-Ортолани, сохраняется только в первые недели с момента рождения)
Поздние симптомы ВВБ • Позднее начало ходьбы (первые шаги в 14 -15 месяцев) • При ходьбе неустойчивость и хромота, либо «утиная» походка при двустороннем вывихе. Болей ребенок не отмечает, жалоб не предъявляет. • Положительный с-м Дюшена - Тренделенбурга • Увеличение глубины скарповского треугольника и отсутствие в нем головки бедра при пальпации • С-м «неисчезающего пульса» бедренной артерии. • Большой вертел расположен выше линии Розер. Нелатона • Все предыдущие (ранние симптомы), кроме с-ма Путти -Маркса-Ортолани
Принципы лечения Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максимальным щажением сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы(лимбуса).
Принципы лечения ВВБ Различают несколько этапов: • Консервативное лечение новорожденных и детей первых недель жизни • Консервативное лечение детей от 3 месяцев до 1 гола • Консервативное лечение детей от 1 года до 3 лет • Оперативное лечение детей 3 - 5 лет • Оперативное лечение детей от 5 до 8 лет • Оперативное лечение подростков
План консервативного лечения: • Широкое пеленание, ЛФК на разведение бедер, отводящие шины различных модификаций • Детям до 1 месяца можно применять подушку Фрейка • После 1 месяца можно стремена Павлика • После 2 месяцев заменяют на отводящую шину типа Виленского ( если не нарушена центрация головки во впадину) • Если вывих не вправлен в течение 2 месяцев можно переходить на функциональную гипсовую повязку по методике Тер-Егиозарова -Шептуна.
Методика определения угла отведения бедер • Ноги ребенка сгибают в коленном и тазобедренно м суставах и бедра отводят
Отведение бедер у новорожденных • В норме угол отведения 80 - 90* • При врожденном вывихе (дисплазии) 60 - 70* В первые 2 недели угол отведения в норме ограничен из за «контрактур новорожденных»
Ограничение отведения бедер в первые месяцы жизни • У 7 месячного ребенка в норме угол отведения 50 -60* • При врожденном вывихе - 40 - 50* т. е. отведение бедер резко ограничено
Ориентиры при исследовании тазобедренного сустава • 1 - бедренная артерия • 2 - пупартова связка • 3 - ость повздошной кости • 4 - край вертлужной впадины • 5 - наружный край головки бедра
Определение положения головки в тазобедренном суставе • Одной рукой отводят бедро и вращают в двух направлениях. Другой рукой пальпируют головку и определяют её положение по отношению к впадине
картина тазобедренного сустава при УЗИ • С помощью УЗИ можно исследовать Т/Б суставы с первых месяцев жизни. • По информативности уступает R диагностике, но незаменима в первые 2 -3 месяца жизни ребенка
Схема Путти • Проводится горизонтальная линия Келлера по y образным хрящам и вертикаль от краёв крыши вертлужной впадины. В норме проекция головки находится кнутри от вертикали или на пересечении перпендикуляров
Схема Хильгенрайнера • 1 -угол наклона впадины • 2 -высота h • 3 - расстояние d
Схема Хильгенрайнера ( у детей до 6 мес. ) дисплазия • А - ацетабулярный угол (индекс) 30 - 20* • h - не менее 10 мм. • d - не более 15 мм. (d-расстояние от Yобразного хряща до точки пересечения высоты h c линией Келлера)
Схема Рейнберга ( у детей старше 6 месяцев) • А -линия Келлера • О- линия Омбредана • К - линия Кальве • Ш - линия Шентона А • a - ацетабулярный угол (индекс) К О Б Ш
Рентгенограмма тазобедренных суставов ребенка Схема Рейнберга Е • Рис. 1. t-глубина, e-ширина • Рис. 2. • Y - интерацетабулярная линия • E - линия Erlacher • a -ацетабулярный индекс • h - высота • d - расстояние (отстояние) проксимального конца бедра кнаружи • Линия Шентона
Рентгенограмма при вывихе правого бедра и подвывихе левого • Проксимальный конец правого бедра находится вне проекции впадины сустава
Простейшие рекомендации при лечения дисплазии тазобедренных суставов Лечение сводится к широкому пеленанию: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60— 80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. ЛФК на разведение бедер по 20 раз утром и вечером. Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана
Подушка Фрейка • В Чехословакии применяют практически у всех новорожденных. • У нас применяют до 6 месячного возраста
Вправление вывиха по Зеленину • Этапными гипсовыми повязками разводили бедра, а затем придавали три классических положения по Лоренцу
Стремена Павлика • Один из вариантов ортопедического лечения врожденного вывиха бедра
Аппарат Гнедковского Один из вариантов ортопедического лечения дисплазии тазобедренных суставов
Теории вывихивания головки бедра при врожденной патологии сустава Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом. Образование вывиxa идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания - головка может быть в состоянии вправления и вывихивания. 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих.
Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки. У новорожденных симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости. Симптом соскальзывания выявляют следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы рук врач располагает на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра, причем кончик III пальца упирается в большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправление головки во впадину, во втором – её вывихивание.
Важность определения симптома щелчка В литературе этот симптом получил разные названия: симптом соскальзывания па В. О. Марксу; симптом щелчка по М. Ortolani, симптом неустойчивости по П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что гoловка бедренной кости вывихивается приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц. Симптом является абсолютным показателем к началу лечения.
Лечение дисплазии тазобедренных суставов В тех случаях, если к концу первого месяца жизни ребенка симптом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2 -месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами. Если симптом соскальзывания сохраняется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами.
Симптомы врожденного вывиха бедра Асимметрия ягодичных складок. Для выявления этого признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях.
Важность ранних симптомов при врожденном вывихе бедра Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов(после 3 мес. жизни)
Особенности рентгенодиагностики (1. Раньше 2 месяцев R – диаграмма неинформативна. 2. Абсолютна вредна Изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измерений углов и линейных величин. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками: в диагностике и тактике лечения. Измерения всех показателей на рентгенограмме удобно производить при помощи специальной сетки транспортира
Лечение врожденного вывиха бедра с помощью распорок Виленского
Лечение дисплазии Т/Б суставов с помощью распорок Виленского
R – граммы лечения
Приводящие контрактуры бедер обусловлены стойким сокращением (справа) нежной и полусухожильной , слева всех приводящих мышц
«Скрытая» сгибательная контрактура правого бедра • Максимально сгибают левое бедро (устранили поясничный лордоз) и правое бедро непроизвольно сгибается - симптом ТОМА
Определение амплитуды ротационных движений бедра • При контрактурах при вращении бедра таз также совершает вращательные движения • Этот с-м появляется даже при начальных изменениях в суставе
Определение переразгибания бедра • В норме бедро переразгибается в положении на животе. • Отсутствие этого движения - симптом формирующейся контрактуры
Расширение промежности при двустороннем врожденном вывихе бедер • Кроме того видно укорочение ног, выступание больших вертелов, низко опущенный таз
Линия Шумахера проводится от большого вертеле через ость подвздошной кости. В норме её продолжение на живот проходит выше пупка. При врожденном вывихе - значительно ниже
Линия Розер - Нелатона • Проводится от седалищного бугра до ости подвздошной кости. В норме вершина большого вертела расположена на этой линии. • При вывихе бедра большой вертел расположен выше этой линии
Симптом Тренделенбурга - симптом недостаточности ягодичных мышц • Ребенок стоит на здоровой правой ноге - левая ягодица поднята вверх. • Больной стоит на больной левой ноге ягодица справа опущена ниже здоровой Симптом недостаточности ягодичных мышц
Рентгенограмма проксимально конца бедренной кости (норма) • Шеечно-диафизарный угол 120* • Головка и шейка образуют окружность
Рентгенограмма тазобедренного сустава (норма) • Головка бедра и впадина тазобедренного сустава имеют правильную сферичную форму. • Головка бедра на 3/4 покрыта впадиной. • При вывихе дефицит покрытия
Угол ротации кпереди (антеверсио) проксимального конца бедра • В горизонтальной плоскости проксимальный конец бедра повернут кпереди (в норме 10 -15*) • При врожденном вывихе бедра он достигает 80 -90*
Оперативное лечение. все операции разделяются на: • Внесуставные • Внутрисуставные • Смешанные
Миотомия аддукторов - составная часть функционального метода лечения, состоящего из консервативного и оперативного лечения, устраняющих препятствие для вправления головки во впадину. • Невправимость головки при своевременно начатом лечении (это становится ясным через 2 недели) служит показанием для рентгеноконтрастного исследования и наличие нижнего блока впадины является абсолютным показанием для открытого вправления головки
Оперативное лечение. Открытое вправление бедра без остеотомии таза и бедренной кости ( по Богданову) • Применяют у детей первых месяцев жизни. • Операция состоит из рассечения повздошнопоясничной мышцы, формирования вертлужной впадины за счет удаления из неё рубцов, жировой ткани и избытка хряща. • Головку во впадине фиксируют спицей Киршнера
Оперативное лечение врожденного вывиха бедра Наиболее высокой способностью к доразвитию тазобедренный сустав обладает в первые 1 -2 года жизни. С момента активной самостоятельной ходьбы, существующие врожденные нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, усугубляясь вторичными изменениями формы и структуры компонентов тазобедренного сустава, что значительно осложняет прогноз заболевания.
Оперативное лечение ВВБ у детей от 2 до 5 лет • Операцией выбора является открытое вправление головки бедра с укорачивающей деторсионноваризирующей-медиализирующей остеотомией бедра и ротационной транспозицией вертлужной впадины по Солтеру. • Дозированная осевая нагрузка бедра разрешается по клинико-рентгенологическим показателям через 8 - 12 месяцев после хирургического вмешательства.
Операция по Хиари • Над вертлужной впадиной рассекали подвздошную кость и центральный конец её смещали кнаружи для создания навеса
Хороший ближайший результат операции по Хиари • Хорошее покрытие головки бедра. • Тяжелых дегенеративных изменений нет
Классическая операция по Солтеру 1 -Межвертельная остеотомия бедра 2 -Формирование впадины 3 2 1 3 -Внедрение трансплантата в расщеп подвздошной кости для изменения угла наклона «крыши» вертлужной впадины
Тройная остеотомия таза
Отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра
Лечение «высоких» вывихов бедра Представляет большие трудности т. к. вначале нужно низвести головку бедра, иначе в силу дсокращения мышц наступит аваскулярный некроз головки
Применение аппарата Илизарова • Используется в тех случаях когда нужно низвести головку бедра на значительное расстояние ( при высоких вывихах бедра ), т. к. одномоментно это сделать невозможно
Попытки стабилизации тяжелых вывихов бедра у подростков
Исходы попыток создания упоров для головки бедра при тяжелом недоразвитии впадины • Была попытка создать упор проксимального конца будра на крыло подвздошной кости. Но с ростом ребенка проксимальный конец бедра продолжает смещаться кверху и выпрямляться т. е. упор всё меньше
Исход реконструктивной операции на тазобедренном суставе • Ближайший результат был хорошим, но с годами дегенеративнодистрофические изменения в головке бедра и впадине сустава нарастают, что приводит к потере трудоспособности
Благодарю за внимание
