LEKTOR Az DHTİ-nun TERAPİYA KAFEDRASININ professoru t e

LEKTOR: Az. DHTİ-nun TERAPİYA KAFEDRASININ professoru, t. e. d. N. A. FƏRƏCOVA

Bronxial Astma • • • Tərifi Etiologiyası Patogenezi Patoloji anatomiyası Təsnifatı: • • Diaqnostikası Müalicəsi Profilaktikası • • - XBT-10 üzrə - ağırlıq dərəcəsinə görə - nəzarət səviyyəsinə görə

Bronxial astma (BA) BA- tənəffüs yollarının xroniki residivləşən immun-iltihabi prosesidir; onun patogenezinin əsas və mütləq mexanizmini bronxların spesifik və qeyri-spesifik faktorlarla qarşı yaranan hiperreaktivliyi, klinikasının əsas və mütləq əlamətini bronxospazm, selikli qişanın ödemi və hiper- və diskriniya nəticəsində yaranan ekspirator tipli boğulma təşkil edir.

GINA – 2012 əsasən BA-nın tərifi • TY-nın hiperreaktivliyi ilə əlaqəli olan və fitvrici tənəffüsün, təngnəfəsliyin, döş qəfəsində sıxıntı hissi yaxud öskürəyin təkrarlanan epizodlarına gətirən (xüsusən gecələr yaxud səhər tezdən) TYnın xroniki iltihabı xəstəliyidir. • Bu əlamətlər tez-tez spontan yaxud müalicənin təsiri nəticəsində geri dönən, yayılmış ancaq dəyişkən xarakterli TY-rı obstruksiyası ilə əlaqali olaraq yaranır.

Etiologiyası. • Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan 2 tip risk faktorlar qeyd edilir: bilavasitə xəstəliyi yaradan faktorlar və artıq yaranmış xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb olan faktorlar. • 1. Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan faktorlar • 2. BA-nın kəskinləşməsinə imkan yaradan faktorlar

Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan risk faktorları • 1. meyl faktorları. - irsiyyət, atopiya və bronxların hiperreaktivliyi. • 2. səbəb faktorları. TY-da iltihabi proses yaradan ekzogen spesifik faktorlar • 3. imkan yaradan faktorlarinduktorların təsiri altında BA-nın yaranma ehtimalını artıran faktorlarhava polyutantları, aktiv və öassiv siqaret çəkmə, az çəki ilə doğulma

BA-nın kəskinləşməsinə imkan yaradan faktorlar /triggerlər/ • Bu faktorlar TY-da iltihabi prosesi stimulyasiya edir, bu isə öz növbəsində onların hiperreaktivliyini artırır və TY-ın kəskin obstruksiyasına səbəb olur. Tez-tez təsadüf edilən triggerlər - bütün allergenlər, respirator viruslar, fiziki gərginlik, meteofaktorlar, bəzi dərman preparatları

Patoloji anatomiyası Əksər hallarda boğulma tutmaları və astmatik statusda: • • • bronxiolların selikli və ya selikli-irinli eksudatla tutulması, selikli qişaların ödemi, kiçik qan dövranında durğunluq əlamətləri, ağciyərdə emfizemа, pnevmoskleroz, sağ mədəciyin dilatasiyası və hipertrofiyası əlamətləri Mikroskopik müayinədə bronxlarda : • • • qədəhəbənzər hüceyrələrin çoxalması, səyrici epitel hüceyrələrinin atrofiyayası, selik vəzilərinin çoxalması, bazal membranın qalınlaşması, bronx divarlarında çoxlu eozinofillər, bəzən isə çoxqatlı metaplaziya aşkar edilir.

BA zamanı TY-dakı dəyişikliklər

Patogenezi. BA-nın patogenezinin əsasını bronxların hiperreaktivliyi təşkil edir. Hiperreaktivliyi əsasən bronxların divarlarında cərəyan edən iltihabi proses yaradır. Hiperreaktivlik –TY-nın sağlam şəxslər üçün indifferent olan stimullara qarşı yüksək həssaslığı deməkdir. Atopik BA-nın patogenezində I tip allergik reaksiya iştirak edir. Bu reaksiyada İg. E və İg. G rol oynayır. Bu proses Ts (sitotoksik T-limfositlər)subpopulyasiyasının çatışmazlığı ilə müşayət olunur.

BA-nın XBT-10 üzrə Təsnifatı J 45 Astma J 45. 0 Allergik komponentin üstünlüyü ilə gedən astma J 45. 1 Qeyri-allergik astma J 45. 8 Qarışıq astma J 45. 9 Dəqiqləşdirilməmiş astma J 46 Asmatik status

BA-nın nəsarət səviyyəsinə görə təsnifatı ÜST-nın son tövsiyəsinə əsasən: ► Nəzarət edilən ► Hissəvi nəzarət edilən ► Nəzarət edilməyən

NƏZARƏT EDİLƏN BA ►Gübdüz siptomlarl - yoxdur, yaxud həftədə ≤ 2 d. ►Fəallığın məhdudlaşması - yoxdur ►Gecə simptomları - yoxdur ►Təcili yardım preparatlarına (β-2 aq. ) ehtiyac - yoxdur, yaxud həftədə 2 d. > ►AC-rin funksiyası (NMS yaxud GNH 1%) - normaldır ► Kəskinləşmələr (tutmalar) - yoxdur XÜSUSİYYƏTLƏRİN HAMISI MÖVCDDUR

HİSSƏVİ NƏZARƏT EDİLƏN BA ►Gübdüz simptomlarl - həftədə 2 d. < ►Fəallığın məhdudlaşması - hər hansı ►Gecə simptomları hər hansı ►Təcili yardım preparat larına (β-2 aq. ) ehtiyac - həftədə 2 d< ►AC-rin funksiyası MS yaxud GNH 1%) - əvvəlki ən yaxşı göstəricinin 80% > ► Kəskinləşmələr - ildə 1 d. və ya < (tutmalar) Xüdusiyyətlərin hər hansi biri istənilən həftə ərzində müşahidə olunur

NƏZARƏT EDİLMƏYƏN BA ►Gübdüz simptomları ►Fəallığın məhdudlaşması ►Gecə simptomları ►Təcili yardım preparat larına (β-2 aq. ) ehtiyac ►AC-rin funksiyası MS yaxud GNH 1%) ► Kəskinləşmələr (tutmalar) Hissəvi nəzarət edilən BA-nın xüsusiyyətlərindən 3 və ya < istənilən həftə ərzində müşahidə olunur - Həftədə 1 d.

BA-nın ağırlıq dərəcəsinə görə təsnifatı Yüngül epizodik - Qısa müddətli epizodik əlamətlər həftədə 1 d. az, gecə əlamətləri ayda 2 d. çox olmur, kəskinləşmələr uzun sürmür. Kəskinləşmə arası dövrdə əlamətlər yoxdur, ağciyər funksiyası normaldır. NMS yaxud GNH 1% norma daxilindədir (>80%, sutkalıq variasiyası -<20%) Yüngül persistəedici (davamlı) - Astma simptomları həftədə 1 dəfədən çox, ancaq gündə 1 dəfədən az olmamaq şərtilə, gecə simptomları ayda 2 d. çox, xəstəliyin kəskinləşməsi fiziki aktivliyi və yuxunu pozur. NMS yaxud GNH 1% ≥ 80%, sutkalıq dəyişkənliyi - 20 -30% Orta davamlı - Əlamətlər hər gün təsadüf edilir. Gecə tutmaları həftədə 1 d. çox olur, kəskinləşmələr əmək qabiliyyətini, fiz. aktivliyi və yuxunu pozur. NMS yaxud GNH 1% - 60 -80%, dəyişkənliyi - 20 -30% Ağır davamlı - Daim ifadə olunan əlamətlər, tez-tez gecə simptomları (kəskinləşmələr) nəticəsində fiz. aktivliyin xeyli məhdudlaşması, NMS yaxud GNH 1% <60%, dəyişkənliyi >30%

Xəstəliyin gedişatının fazaları • Kəskinləşmə fazası - boğulma tutmalarının yaranması yaxud tezləşməsi/yaxud tənəffüs diskomfortunun başqa əlamətləri. • Remissiya fazası: - Qeyi-stabil remissiya - kəskinləşmə fazasından remissiya fazasına keçid: kəskinləşmə əlamətləri xeyli azalır, ancaq hələ tam keçmir. - Stabil remissiya - simptomların itməsi, 1 -2 ildən artıq sürən remissiya.

BA-nın klinik-patogenetik variantları • • • Atopik; İnfeksiyadan asılı; Autoimmun; Dishormonal (hormondan asılı); Disovarial; Adrenergik disbalans; Xolinergik; Neyro-psixiki; Aspirin; Bronxların birincili hiperreaktivliyi.

Xəstəliyin klinikası • BA-nın tipik əlaməti - boğulma tutmasıdır. Tutma allergenlə kontakt zamanı baş verir. Əksər hallarda tutma qəflətən yaranaraq tədricən artır. • Səciyyəvi şikayətlər • hava çatmamazlığı, döş qəfəsində sıxıntı, ekspirator tipli təngnəfəslik, • az miqdarda qatı bəlğəm ifrazı ilə müşayət olunan öskürək, • nəfəs alma aktı qısa, nəfəs vermə isə 2 -4 dəfə uzanmış olur. • Xəstə məcburi oturaq vəziyyəti alır, əlləri ilə dizlərinə, masanın kənarına yaxud kürsüyə dirəklənir və ağzı ilə hava udmağa çalışır. • Belə məcburi vəziyyət yardımçı tənəffüs əzələlərini səfərbər edir. • Xəstənin sifəti avazımış göy çalarlı, həyacanlı, soyuq tərlə örtülmüş olur.

Ağırlaşmaları 1. Ağciər mənşəli ağırlaşmaları • Asmatik status • Ağciyər emfizeması • Kəskin tənəffüs çatışmamazlığı • Xroniki bronxitin kəskinləşməsi • Xroniki tənəffüs çatışmamazlığı Pnevmoniya • Spontan pnevmotoraks • Ağciyər atelektazı 2. Ürək mənşəli • Miokardın distrofiyası • Aritmiya • Kəskin və bəzən xroniki ağciyər ürəyi 3. Mədə-bağırsaq • QlükokortikosteroidlərinQKSqəbulu ilə əlaqədar peptiki xora • Xoranın perforasiyası, qanaxma

BA-nın DİAQNOSTİKASI 1. Anamnez və fizikal müayinə anamnezdə - digər allergik xəstəliklər, yaxud nəsildə BA və digər allergiya hallarının mövcudluğu. - aşağıdakı simptomların mövcudluğu: ► əsasən gecələr güclənən öskürək ► fitverici xırıltıların təkrarlanması ► təkrar boğulma epizodları ► döş qəfəsində sixıntıların təkrarlanması Simptomların yaranma yaxyd güclənmə şərtləri: ► gecə saatları ► atm. temperatur, rütubətlik kəskin dəyişdikdə ► allergenlər və trigger amiiləri və məişət tozu ilə kontaktda, ► DP-nin istifadəsində, fiz. gərginlikdə, YTY-ın KRVİ – larında, psixo- emosional gərginlikdə

BA-nın DİAQNOSTİKASI (ardı) Quru öskürək Astmaya qarşı DP müsbət təsiri Uşaqlarda: Hiperekspansiya Ekspirator təngnəfəslik və auskultasiyada fışıltılı xırıltılar Allergik rinit (rinosinusopatiya) 2. XTF-nın nüayinəsi ► Pikfloumetriya ► Spirometriya 3 Əlavə diaqnostik testlər ► hiperreaktivliyin aşkarı (histamin, metaxolin sənaqları) ► dəriallergen testləri yaxudqanda spesifik İq. E təyini

Ümumi müayinə üsulları • Periferik qanın müayinəsi: xəstəliyin kəskinləşmə dövründə - tez-tez eozinofiliya, - mülayim dərəcədə EÇS artması qeyd olunur. Bəlğəmin müayinəsi: - atopik formada – eozinofiliya [40 -50%], - Kurşman spiralları və Şarko-Leyden kristalları

Ümumi müayinə üsulları • XTF-nin tədqiqatı. - ağciyərin həyat tutumunun - qalıq həcminin artması - O 2 mənimsənilmə əmsalı xeyli dərəcədə - bronxların obstruksiyasını, geri qayıtma dərəcəsini dəyişkənliyini obyektivləşdirməyə imkan verir. - müalicə zamanı EAH 1, EZS, Tiffno indeksinin, hava axınının OHS 25 -75 və AHS 25, 50, 75 azalmasını qeyd edir.

Rentgenoloji müayinə - ağciyərlərin şəffaflığının artması, - ağciyər köklərinin genişlənməsi - diafraqmanın hərəkətliliyinin məhdudləşması müşahidə olunur. - Ağciyərlərin aşağı hüdudlarının ekskursiyasının məhtudlaşması

Критерии тяжести обострения (АTS, 2009; GINA, 2012 Угроза остановки Умерен-ное Тяжелое дыхания Признак Легкое Одышка Ходьба Разговор В покое Разговор Предложения Фразы Слова Свистящее дыхание Умерен. , обычно на выдохе Громкое Отсутствие свистов Могут лежать Предпочитают сидеть Ортопноэ Положение

Критерии тяжести обострения (АTS, 2009; GINA, 2012 Признак Легкое Угроза остановки Умерен-ное Тяжелое дыхания ЧСС <100 100 -120 >120 Брадикарди я ЧДД >20 >30 PEF >80% <60% 60 -80% (<100 мл/мин) Sp. O 2 >95% 91 -95% <90%

Uşaqlarda bronxial astma • Uşaqların 30%-da təsadüf edilir. • BA ilkin dövürlərdə müalicə oluna biləcək xəstəlik olmasına baxmayaraq düzgün müalicə aparılmadıqda simptomları daha da güclənir. • Patogenezi • Tənəffüs yollarının həddindən artıq qıcıqlanması • Hava axınının məhdud keçimi • Tənəffüs şətinliyi simptomu və • Bu simptomun davam etməsi

Примеры формулировки диагноза • Основной Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, легкое обост. Фоновый Ds: Аллергический ринит, конъюнктивит. • Основной Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. Фоновый Ds: ГЭРБ, неэрозивная форма. • Основной Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. Сопутств. Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия.

BA-nın müalicəsi Müalicənin əsas məqsədləri: - xəstəliyin əlamətləriüzərində nəzarətin əldə olunması və saxlanılması - kəskinləşmələrin qarşısının alıınması - fiziki aktivliyin normal səviyyəyə çatdırılması, yaxud bu səviyyəyə yaxinlaşdırılması - müalicənin arzu olunmayan əsirlərinin qarşısının alınması yaxud aradan qaldırılması - xəstəliyin ağırlaşmalarının profilaktiksı - Ölüm hallarinin qarşısının alınması - təcili yarlım çağırışlarının və qospitalizasiya saylarının azaldılması - müalicənin nəticələri ilə xəstənin və onun yaxınlarının qane edilməsi

BA-nın müalicəsinin 4 komponenti 1. Həkimlə xəstə arasında əməkdaşlıq 2. Risk faktorlarinin aşkar edilməsi və onların təsirinin azaldılması 3. Astmanın ağırlıqının qiymətləndirilməsi, müalicəsi və nəzarət olunması 4. Kəskinləşmələrin(tutmaların) müalicəsi

BA-ın müalicəsində istifadə olunan DP • • • İQKS SQKS Kromonlar Prolonq β 2 -aqonistlər (UMBA) Qısa müddətli β 2 -aqonistlər (QMBA) Kombinasiya olunmuş DP Metilksantinlər ALT-preparatlar İmmunomodulyatorlar Antixolinergik DP Qısa müddətlı teofillinlər Epinefrin

BA-nın müalicəsi 2 əsas qrup preparatlar: 1. bronxolitiklər 2. iltihaba qarşı preparatlar-bazisli terapiya Bronxodilyatorlardan: - β 2 -aqonistlər: QMBA (fenoterol, ventolin, brikanil və b. UMBA (salmeterol, Onbrez Brizhzler - M-xolinolitiklər: QM- ipratropium bromid – Atrovent, oksitropium bromid UM – tiotropium bromid – Spiriva UM – tiotropium bromid - Metilksantinlər : klassik teofillin törəmələr yeni nəsl metilksantinlər (Doksafillin)

BA-nın müalicəsi 2. Bazisli iltihab əleyhi müalicə uzun müddət-3 ay və daha artıq müalicə üçün nəzərdə tutulub. - membranostabilizatorlar: natrium kromoqlikat ( intal, zaditen), nedokromil natrium (tayled), ketotifen - antileykotrien preparatları – zafirlukast (akolat), montelukast (Sinqulyar, Sinqlon), Zileyton - İQKS : Beklometazon (Beklazon-Eko, Bekotid , Beklofort) Budesonid (Pulmikort) , - SQKS - kombinə preparatlar: UMBA+ İQKS – - Budesonid/Formoterol (Simbikort), - Flyutikazon/Salmeterol (Seretid)

Поддерживающая терапия БА: Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА Фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: Ø Флютиказона пропионат + сальметерол ( Серетид) Использование фиксированных комбинаций: Ø Не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, Ø Более удобно для больных, Ø Улучшает выполнение (compliance) пациентами назначений врача Ø Гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата – ИГКС. GINA 2011: www. ginasthma. org

Длительнодействующие ß 2 -агонисты (ДДБА) и кортикостероиды(ИГКС): взаимодополняющие эффекты ДДБА Дисфункция гладких мышц • Бронхоконстрикция • Бронхиальная гиперреактивность • Гиперплазия • Высвобождение медиаторов воспаления Воспаление дыхательных путей ИГКС • Инфильтрация клетками воспаления и их активация • Отек слизистой • Клеточная пролиферация • Повреждение эпителия • Утолщение базальной мембраны Симптомы/Обострения

Добавление длительнодействующих β – агонистов усиливает местный противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов и приводит к улучшению контроля астмы и снижению дозы ИГКС ß 2 -агонист ß 2 -адренорецептор Глюкокортикоидный рецептор Противовоспалительный эффект Снятие бронхоспазма СИНЕРГИЯ Barnes P. J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting β-agonists and corticosteroids. Eur. Respir J 2002; 19: 182 -191.

Регулярное применение сальметерола/флютиказона пропионата обеспечивало за год на 85 -95 больше дней без симптомов астмы 3 месяца свободы от астмы! GOAL Study

Budesonid – ингаляционный кортикостероид для небулайзерной терапии Суспензия для ингаляций 1 мл содержит 0, 25 или 0, 5 мг будесонида 1 контейнер содержит 2 мл, 20 контейнеров в упаковке Показания: Бронхиальная астма у взрослых и детей старше 6 месяцев Противопоказания: - Гиперчувствительность к будесониду или др. компонентам препарата. - Дети до 6 месяцев

Будесонид суспензия: как назначить? Взрослые Дети (6 мес. и старше) Начальная дозировка 1 -2 мг/сут 0, 25 -0, 5 мг/сут Дозировка при поддерживающем лечении 0, 5 -4 мг/сут 0, 25 -2 мг/сут Если доза препарата не более 1 мг/сут, всю дозу можно принять за 1 р. Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела! При достижении стабильного контроля необходимо понизить дозу до наименьшей эффективной. Будесонид суспензию для ингаляций, можно смешивать с физ. р-ом и/или с р-ом для аэрозоля, содержащими тербуталин, сальбутамол, фенотерол, АЦЦ, натрия кромогликат или ипратропиума бромид.

Терапия budesonid/formoterol vs традиц. подход к лечению: Лечит воспаление, лежащее в основе симптомов, при каждой ингаляции, даже примененной для купирования приступа 6 • Уменьшает число обострений 1– 6 • Улучшает ежедневный контроль астмы1– 5 • Снижает общую нагрузку кортикостероидами 1– 6 • Проста в применении и использует только один ингалятор как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов 1 -6

Budesonid/formoterol • Buraxılış forması: inhalyasiya üçün toz Dozalanma rejimi: 80/4, 5 mkq, 160/4, 5 mkq, 320/9, 0 mkq 1 – 2 doza sutkada 2 dəfə (səhər, axşam) və ehtiyac olduqda (simptomlar yarandıqda)

Обструктивные изменения при БА бронхоспазм гладких мышц отек гиперсекреция слизи Воспал. клеточная инфильтрация гиперреактивность дых. путей обструкция 1586 -

Медиаторы воспалительных клеток Mast cells Mediators T lymphocytes many other cells Eosinophils Histamine Leukotrienes Prostaglandins Platelet activating factor Enzymes Cytokines

Синтез лейкотриенов ARACHIDONIC ACID from cell membrane 5 -LO FLAP 5 -HPETE LTA 4 LTB 4 Neutrophil chemotaxis Cysteinyl Leukotrienes LTC 4 LTD 4 LTE 4 Cys. LT 1 Receptor Biologic Responses

Цистеиниловые лейкотриены взаимодействовуют с определенными рецепторами (Cys. LT 1) LTE 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 Leukotriene Receptor (Cys. LT 1) Cys. LTs осуществляют , свои эффекты активируя рецептор Cys. LT 1 LTS коррелируют с патофизиологией астмы, в том числе: отек дыхательных путей Дыхательная клетка гиперсекреция слизи (эозинофилы, гладкомышечные клетки и привлечение эозинофилов т. д. ) сужение бронхов

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Антогонисты лейкотринов В разделе, посвященном лекарственной терапии, по вышенное внимание уделяется антилейкотриеновым препаратам. В последних исследованиях показано их важное дополнительное противовоспалительное дейст вие, поэтому в схеме лечения им придается важное аддитивное значение. GINA, 2007

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ GINA – Global Initiative for Asthma Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием у взрослых и детей старше 5 лет (2010).

Эффекты лейкотриенов в дыхательных путях Увеличение продукции слизи Катионные протеины (повреждение эпит. клеток) Ухудшение эвакуации слизи Эпителий дыхательных путей Увеличение выброса тахикининов Привлечение эозинофилов Кровеносный сосуд Чувствительные С волокна Цистеиновые лейкотриены Отек Воспалительные клетки (например, тучные клетки, эозинофилы) Гладкие мышцы Сокращение и пролиферация Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16: 304 -309, 1995. Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995; 16: 304 -309.

Цистеиновые лейкотриены способствуют обструкции, гиперреакитивности и развитию воспалительной экссудации в дыхательных путях за счет четырех основных механизмов: 1. Привлечение эозинофилов в дыхательные пути –их повышенная реактивность 2. Увеличение проницаемости микрососудов -формирование отека 3. Увеличение секреции слизи – формирование слизистых пробок 4. Эффект по отношению к гладким мышцам дыхательных путей - бронхообструкция

Механизм действия антилейкотриеновых препаратов LTD 4 LTС 4 LTЕ 4 o Селективный антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст Cys. LT 1 Клетка дыхательных путей (эозинофил, гладкомышечная клетка и т. д. ) Адаптировано из Salvi SS et al Chest 2001; 119: 1533 -1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 176 -187. Монтелукаст натрия o Блокирует связывание LTC 4, LTD 4, LTE 4 с рецепторами цистеиновых лейкотриенов 1 типа (Cys. LT 1) o Блокирует эффекты цистеиновых лейкотриенов, связанные с воспалением

Основные эффекты медиатров LTC 4, LTD 4, LTE 4 Основные эффекты антагонистов лейкотриеновых рецепторов Сокращают гладкую мускулатуру Бронходилатация бронхов, Повышают сосудистую проницаемость, Понижают сосудистую проницаемость Усиливают продукцию слизи Уменьшают продукцию слизи Хемотаксис эозинофилов Снижают количество эозинофилов в периферической крови и в ткани бронхов

Монтелукаст + будесонид значительно сократили количество дней с обострением астмы 5 4. 8 4 3. 1 3 Средний процент дней с обострением 2 астмы 35% P=0. 03 1 0 Будесонид + плацебо (n=308) Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003; 58: 204 -211. Монтелукаст + будесонид (n=317)

Монтелукаст + Будесонид значительно увеличили количество дней без астмы 70 66. 1 60 Средний процент 50 числа дней без астмы 56% P=0. 001 42. 3 40 30 Будесонид + плацебо (n=308) Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003; 58: 204 -211. Монтелукаст + будесонид (n=317)

Монтелукаст + будесонид значительно уменьшили ночные пробуждения 35 32. 2 Средний % 30 (по методу наименьших пациентов с ночными пробуждениямиa 25 квадратов) 25. 6 20% P=0. 01 20 Будесонид + плацебо (n=308) a Процент пациентов, которые просыпались ночью по причине астмы Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003; 58: 204 -211. Монтелукаст + будесонид (n=317)

Монтелукаст + будесонид значительно уменьшили применение β 2 -агонистаa 30 20 Будесонид + плацебо (n=313) Монтелукаст + будесонид (n=326) % 10 изменения от исходного 0 уровня применении – 10 β 2 -агониста – 20 Более быстрое начало действия, чем при будесонид + плацебо – 30 – 40 Базис 1 2 3 4 5 6 7 Первые 7 дней активного лечения На 16 неделе использование β 2 -агониста уменьшилось на 17, 26% в группе монтелукаст + будесонид и на 4, 92 % в группе будесонид + a. P=0. 05 в сравнении с только будесонидом Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003; 58: 204 -211. плацебо

Монтелукаст + будесонид значительно увеличили утреннюю ПСВa Конечная точка: Утренняя ПСВ (максимальная объемная скорость 20 выдоха) 16. 86 Среднее 15 изменение (по методу наименьших квадратов) в утренней PEFR, л/мин 11. 3 10 P=0. 05 5 0 Будесонид + плацебо (n=308) Среднее значение откорректировано по центру и по каждой группе P=0. 05 в сравнении с только будесонидом Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003; 58: 204 -21. a 49% Монтелукаст + будесонид (n=317)

Резюме: монтелукаст обеспечивает эффективный контроль астмы Монтелукаст, добавленный к обычной дозе будесонида, значительно улучшает контроль астмы (P 0. 05) Эффективный контроль независимо от дозы будесонида, принимаемого пациентами Более быстрое начало действия в сравнении с будесонидом + плацебо, проявляется с 1 -го дня Монтелукаст + будесонид хорошо переносился, профиль безопасности сравним с будесонид + плацебо Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003; 58: 204 -211.

MONTELUKAST Способ применения и дозы Подростки и взрослые: Возраст 15 лет 10 мг (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) один раз в день Дети: Возраст 6 -14 лет 5 мг (жевательные таблетки- вишня) один раз в день Дети: Возраст 2 -5 лет 4 мг (жевательные таблетки-вишня) один раз в день или 4 мг пакеты гранул один раз в день Дети: Возраст 6 -23 месяцев 4 мг (пакеты гранул) один раз в день Пациенты с фенилкетонурией должны быть проинформированы о том, что жевательная таблетка содержит фенилаланин (один из компонентов аспартама)

Показания к назначению Профилактика и длительное лечение БА у взрослых и детей от 2 лет, включая: предупреждение как дневных и ночных приступов БА лечение БА у аспиринзависимых пациентов предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой Купирование дневных и ночных симптомов сезонных и постоянных аллергических ринитов (у взрослых и детей) Не рекомендуется !!! назначать для лечения острых приступов БА

GINA 2011: ступени терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС+ β 2–агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС АЛП Средние или высокие дозы ИГКС АЛП Анти-Ig. E Низкие дозы ИГКС + АЛП Теофиллин замедленного высвобождения Нет Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии Адаптировано из GINA 2011: www. ginasthma. org

BA-nın pilləli müalicə sxemi. 1 -ci pillə Yüngül epizodik gedişatlı BA. Trigger amilləri ilə kontaktın aradan qaldırılması, allergenlə kontakt qaçılmazdırsa öncə qısa təsir müddətli inhalyasion betta 2 - aqonistlər, yaxud membranostabilizatorlar -nedokromil natrium – 2 mq, 2 -4 inh. 2 -4 d. -natriun kromoqlikat – 2 -5 mq. , 2 -4 inh. 3 -4 d. İltihaba qarşı terapiya kursla təyin edilir. Qısa müddətli betta 2 -aqonistlər həftədə 3 dəfədən artıq təyin edilmir.

2 -ci pillə • persistə edici gedişat. İnhalyasion iltihaba qarşı preparatların hər gün istifadəsi: - nedokromil natrium - kromoqlikat natrium yaxud [nəzarət əldə olunmasa] İnhalyasion steroid standart dozada - beklametazon 100 -400 mkq gündə 2 d. - budesonid - flutikazon Qısa müddətli B 2 –aqonistlər sutkada 3 -4 dəfədən çox istifadə olunmur.

3 -cü pillə Orta ağır persistə edici gedişat, • iltihaba qarşı preparatatların dozasının artırılması. - inhalyasion steroid yüksək dozada - beklametazon 2. 0 mq. qədər/sutkada, yaxud Standart dozalı inhalyasion steroid +inhalyasion prolonq beta 2 -aqonist: Flyutikazon/Salmeterol, Budesonid/Formoterol Prolonq təsirli bronxolitiklər [əsasən gecə tutmalarının profilaktikası məqsədilə]-prolonq teofillin, o cümlədən, metilksantin törəmələrinin yeni nəsli bəzən inhalyasion xolinolitiklərin istifadəsi

4 -cü pillə ● Orta yaxud yüksək dozalı İQK + prolonq β 2 -aqonistlər ● Antileykotriyen prepapatı ● Ləng xaric olunan teofillin - metilksantin törəmələrinin yeni nəsli Preparatların 1 yaxud hamısı Ehtiyac yarandıqda – qısa təsirli β 2 -aqonistlər

5 -ci pillə • Ağır persistəedici gedişat. Hər gün peroral QK alçaq dozada (20 -25 mq/s. yaxud alternasiyalı sxemlə. • Yüksək dozalı inhalyasion steroidlərin müntəzəm istifadəs • Spesifik İg. E əleyhi müalicə Əvvəlki pillələrin müalicəsinə əlavə edilir

Ступенчатая поддерживающая терапия(GINA, 2012) • 1 ступень • Бета 2 -агонисты по необходимости. • 2 ступень • ИКС низкие дозы (будесонид 200 -400 мкг) или модификаторы лт • 3 ступень • ИКС низкие дозы + пролонг. бета 2 -агонисты* или ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400 -1600 мкг) или ИКС низкие дозы + модификаторы ЛТ или ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин. • 4 ступень • ИКС средние/высокие дозы + пролонг. бета 2 -агонисты +/- модификаторы ЛТ, +/- пролонгированный теофиллин. • 5 ступень • Пероральные КС. Анти-Ig. E препараты. OMALIZUMAB • * - могут быть эффективны пролонг. холинолитики (Peters SP, etal, 2010).

N-asetilsistein • эффективен в отношении слизистой, гнойно-слизистой и гнойной мокроты * • на 50% снижает частоту обострений при ХОБЛ * • Эффективность в отношении любого вида мокроты предотвращает распространение инфекции ** • высокоэффективен при острых и хронических заболеваниях респираторного тракта, как сопровождающихся гиперсекрецией и застоем слизи в верхних и нижних отделах дыхательных путей, так и в случаях непродуктивного кашля. * *

Выпускается в 2 -х дозировках: 600 мг 1 раз в сутки 200 мг 3 раза в сутки Растворимые в воде шипучие таблетки

Profilaktikası • Tənəffüs sisteminin kəskin və xroniki iltihabi xəstəliklərinin müalicəsi. • Burnun selikli qişasında olan poliplərin çıxarılması. • Burunətrafı ciblərin sanasiyası. • Badamcıqların və digər iltihab ocaqlarının təmizlənmsi.

ASTMATİK STATUS /AS/ “BA-nın ağır kəskinləsməsi” yaxud “ kəskin ağır astma” - AS-la sinonim terminlərdir. AS - BA-nın adi bronolitiklərə qarşı rezistentli olan ağır tutması ilə əlaqəli yaranan KTÇ epizodudur.

BA-nın ən ağır fəsadı- astmatik status • AS-kəskin tənəffüs çatışmazlığı hesab edilir. AS-astma tutmasından əsas fərqi aparılan bronxolitik terapiyaya qarşı artan rezistentlikdir • AS-un gedişatında 3 mərhələ qeyd edilir: • 1 -ci mərhələ - nisbi kompensasiya mərhələsi. Simpatomimetiklərə qarşı rezistentlik artıq formalaşıb. Auskultasiya zamanı eşidilən xırıltıların miqdarı ilə məsafədə eşidilən xırıltılar arasında uyğunsuzluq qeyd edilir. • 2 -ci mərhələ - dekompensasiya mərhələsi, total bronxial obstruksiya ilə əlaqədar TÇ əlamətləri artır. İfadə olunan taxikardiya, arterial hipertenziya, dekompensasiya olunmuş tənəffüs asidozu və hiperkapniya. • 3 -cü mərhələ - hiperkapnik asidotik koma: diffuz sianoz, huşun itirilməsi, reflekslərin sönməsi, hipotaniyanın və kollapsın yaranması ilə səciyyələnir. Tənəffüs mərkəzinin iflici nəticəsində ölüm baş verir.

BA-nın ağır kəskimləşmələrinin təsnifatı Əlamətlərdən biri: EZS 30 -50% BA-nın ağır kəs-si TS ≥ 25/dəq ÜYS ≥ 110/dəq Əlamətlərdən biri: EZS < 30% Sa. O 2 < 92% Həyat üçüm təhlükəli BA Pa. O 2< 60 mm. cv. st. Pa. CO 2 35 -45 mm. cv. st. “lal ağciyər” bölgələri Sianoz zəyif tənəffüs cəhtləri Hipotoniya Stupor, koma Fatal BA Hiperkapniya /Pa. CO 2>45/, yaxud süni ventil. ehtiyac

BA-nın kəskinləşmələrinin səbəbləri • Kəskin bronxospazm yaradan müxtəlif triqqerlər - məişət və xarici allergenlər - aeropollyutantlar - TY virus infeksiyaları - fiz. Yüklənmə - dərman preparatları - qida məhsulları • Bakterial sinusit, rinit • QER • Hamiləlik • Qeyri-adekvat terapiya

AS-un DİAQNOSTİKASI • Klinik diaqnostika: - an. morbi - xəstəliyin ağırliq dər. qiyməyləndirilməsi - fəsadlarının aşkar edilməsi - terapiyaya cavab Fizikal müayinə - ortopnoe vəziyyəti - güclü tərləmə - nitqin çətinləşməsi /kəsis-kəsik kəlmələr/ - yardımçı boyun əzələlərinin tənəffüsdə iştirakı - körpücük üstü- və altı – məsafələrin dartılması TDS: - TDS >25 /dəq, ÜYS >110/dəq – ağırr BO əlamətidir - bradipnoe – son dərəcə ağır vəziyyət

AS-un DİAQNOSTİKASI Kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilmsi: - EZS ölcülməsi (≤ 30 mm. rt. st. ; AXOX-da etibarığı ) - Arterial qanın qaz tərkibi - EZS <30 - hiperkapniya Re: aşağıdakı hallarda əhəmiyyətlidir - pnevmotoraks əlamətləri (d/a emfizena, plevral ağrılar, auskultativ mənzərənin asimmetrikliyi) - pnevmoniyaya şübhə yarandqda - 6 -12 saat ərzində aparilan terapiyanın effekti olmadıqda

AS MÜALİCƏSİ ►Müalicənin məqsədləri: - qanın adekvat oksigenasiyasının təmin edilməsi - bronxial obstruksiyanın qısa müddətdə aradan qaldırılması - TY-ı iltihabının azaldıması, yaxud tam aradan qaldırlması ► Müalicənin əsas komponentləri: - O 2 -terapiya - bronxodilyatatorlar - QKS - respirator yardım

AS MÜALİCƏSİ O 2 -TERAPİYA az dozada – dəq. 1 -4 l. burun kanyulası vasıtəsilə Pa. O 2 >60 m. cv. st. təmin olunmaması – həqiqi şunta işarədir, yani hipoksemiya başqa səbəblərdən yaranıb: - 1 payın, yaxud bütöv ağciyərin atelektazı, - pnevmotoraks, - pnevmoniya, - ACATE

AS MÜALİCƏSİ Bronxolitiklər 1. İnqalyasion β 2 -aqonistlər 2. AXEP (xolinolitiklər) 3. Metilksantinlər

AS MÜALİCƏSİ Bronxolitiklər İnqalyasion β 2 -aqonistlər - ən effektiv 1 -ci sıra bronxolitiklər - taxikardiya təyinatına əks-göstəriş deyil - hipoksemiya fonunda –ürək-qan damar fəsadları təhlükəsini artırırlar ~ - adekvat O 2 -terapiya ilə müşayət olunmalıdır (preparatların yüksək dozası zamanı O 2 protektiv təsirə malikdir)

AS MÜALİCƏSİ Antixolinergik preparatlar - effekti β 2 -aqonistlərdən zəyifdir β 2 -aq. Kombinasiya daha səmərəlidir Yeganə praktiki əhəmiyyəli – ipratropium br. Β-blokatorlarla yaranan bronxospazm – preparatın təyininə mütləq göstərişdir

AS MÜALİCƏSİ Metilksantinlər Teofillinlər - çox sayda yan təsirlər verir (üeəkbulanma, baş ağrısı, yuxusuzluq, ensefalopatiya, elektrolit disbalansı, qıcolmalar, aritmiyalar). - 1 -ci xətt bronxolitiklər 4 saat ərzində təsirsiz olduqda tövsiyyə edilir - bronxolitik təsirdəm əlavə, iltihaba qarşı, imminomodulyasiya edici və bronxoprotektiv xüsusiyyətlərə də malikdir - tənəffüs əzələsinin yorğunluğunu azaldır, - mərkəzi inspirator aktivliyi gücləndirir - plazmanın TY-nın mənfəzinə ekssudasiyasını azaldır - MSK gücləndirir - Metilksantinlərin yeni nəsli (Doksofillin) - 400 mq. (1 həb) 2 dəfə

AS MÜALİCƏSİ Qlyukokortikosteroidlər (QKS) - AS müalicəsində mütləq preparatlar hesab edilir - Effekti – 6 -24 saatdan tez ğözlənmədiyndən – - Müalicə mümkün qədər tez başlayır - QKS daha tez obstruksiyanı aradan qaldırır - QKS kəskinləşmələrin residivlərini xeyli azaldır - Parenteral yeridilməyə üstünlük verilir - Nebulayzerlər, DAİ və speyserlər vasitəsi ilə təyin edilən preparatlar effektinə görə SQKS geri qalmır

AS MÜALİCƏSİ Maqnezium sulfat - v/d – effektiv bronxgnişləndirici prep. RATDIR - β 2 -aqonistlərə qarşı rezistntli hallarda təyin edilir - Təsir mexanizmi – bronxlarda saya əzələlərin kalsium kanallarının blokadası , histamin və metaxolin bronxokonstriksiyasının və sinir sonluqlarından asetilxolinin azad olunmasının qarşısını alr. - Daha ifadə olunan effekt – BA-nın ağır kəskinləşmələrində V/d yeridildikdə əldə edilir

AS-da istifadə edilən DP Preparatlar Preparat Terapiya sxemi İnqal. β 2 -aqonistlər Salbutamol nebulayzerlə - 2, 5 mq DAİ və speyserlə - 400 mkq 3 doza hər 20 dəq, effekdən asılı olaraq dozanı titrləmək (3 -8 ləfə/sut. ) Fenoterol həmən sxemlə, dozalar 2 dəfə AXEP İpratropium br. nebulayzerlə, 500 mkq hər 4 -6 s yaxud 2 -4 s. Metilksantinlər Aminofillin Başlanqıc doza – 5 -6 mq/kq 30 dəq. Ərzində. Saxlayıcı doza – 0, 5 -0, 9 mq/kqs

AS-da istifadə edilən DP Preparatlar Preparat Terapiya sxemi Parenteral β 2 -aq. Adrenalin d/a, 0, 3 0, 1% məhlul, - 3 doza 20 dəq. Sonra hər 4 -6 s. SQKS Metilprednizolon 40 -125 mq. hər 6 s, v/d Hidrokortizon 100 -200 mq. hər 6 s v/d Prednizolon 40 -60 mq 1 dəfə/sut. Daxilə Maqnezium sulfat 2 -2, 4 q. 20 dəq müddətində, sutkada 6 -8 dəfə