Лекция Заболевания прямой кишки Хирургическая анатомия прямой

Лекция Заболевания прямой кишки

Хирургическая анатомия прямой кишки

Анатомия прямой кишки

Лимфатическая система прямой кишки 1 — поясничные лимфатические узлы 2 — нижние брыжеечные лимфатические узлы; 3 — лимфатические узлы мыса 4 — верхние прямокишечные лимфатические узлы 5 — крестцовые лимфа тические узлы 6 — общие подвздошные лимфатические узлы 7 — наружные подвздошные лимфатичес кие узлы 8 — внутренние подвздошные лимфатические узлы 9 — паховые лимфатические узлы

Классификация проктологических заболеваний Врожденные пороки развития l Геморрой l Трещина прямой кишки l Острые и хронические паракпроктиты l Неспецифический язвенный колит l Болезнь Крона l Полипы прямой кишки. Полипоз l Рак прямой кишки l

Методы обследования у больных с заболеваниями прямой кишки l l l l l Субъективное исследование Осмотр Пальцевое исследование Исследование при помощи ректального зеркала Ректороманоскопия Рентгенологический метод (фистулография) УЗИ (через переднюю брюшную стенки и ректальным датчиком ) Биопсия Бактериологическое исследование выделений

Схема циферблат часов для ориентации и протоколирования процесса на промежности и прямой кишке

Позиции больного во время осмотра, аноскопии, ректоскопии

Осмотр Передний острый парапроктит, подкожно подслизистая форма.

Осмотр Тромбоз наружного геморроидального узла

Осмотр Хорошо видна мацерированная, с множественными ссадинами и расчесами кожи. Следствие анального зуда

Осмотр Остроконечные кондиломы

Техника выполнения ректороманоскопии

Ректороманоскопия

Фистулография Фистулограмма больного, страдающего полным подковообразным параректальным свищом

Острый парапроктит занимает первое место среди острых проктологических заболеваний

Классификация парапроктитов l По этиологии l l l Неспецифический Анаэробный (неклостридиальный) Специфический l l l Анаэробный клостридиальный Туберкулезный Актиномикотический Сифилитический По локализации l l l Подкожный Подслизистый Сделищно прямокишечный Тазово прямокишечечный Ретроректальный

Клиническая картина парапроктитов Боль l Задержка стула при отсутствии задержки газов l Понос l Повышение температуры l Клинические и лабораторные симптомы интоксикации l Местные проявления l

Классификация анаэробных парапроктитов l По этиологии l Клостридиальный l Неклостридиальный l Смешанный l По клиническому течению l Гнилостно гангренозный l Анаэробная l газовая гангрена По распространенности l. С поражением параректальной клетчатки l С распространением в клетчатке таза l С распространением в забрюшинную клетчатку l Анаэробный сепсис

Острый парапроктит Задний острый парапроктит – подкожно подслизистая форма

Острый парапроктит Острый задний глубокий парапроктит

Острый парапроктит Острый бартолинит и одновременно возникший острый ишиоректальный парапроктит на противоположной стороне

Острый парапроктит Острый подкожный маргинальный парапроктит

Острый парапроктит Острый передний некротический парапроктит

Лечение Острый подкожный парапроктит

Лечение Острый задний подковообразный ишиоректальный парапроктит

Лечение Острый ретроректальный парапроктит.

Хронический парапроктит

Причины хронизации процесса l Слабая сопротивляемость инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно прямокишечных ямок l Сокращение сфинктера и затруднение оттока гноя l Нарушение покоя l Постоянное ифицирование свищевых ходов l Эпителизация концов свищевых ходов при их длительном существовании

Классификация парапроктитов l По локализации первичного процесса l l l По количеству свищевых отверстий l l l Подкожный Подслизистый Сделищно прямокишечный Тазово прямокишечечный Полные Неполные По расположение свищевого отверстия l l l Передний Задний Боковой

Классификация свищей по отношению к сфинктеру прямой кишки l l l Экстрафинктерные Транссфинктерные Интрасфинктерные

Классификация свищей по степени сложности

I степень свищевой ход с узким внутренним отверстием, без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке. II степень – свищевой ход с рубцовым процессом вокруг, но без воспаления. III степень – свищевой ход без рубцовой ткани вокруг, но с наличием воспалительного процесса в параректальной клетчатке. IV степень – свищи с рубцовыми изменениями, воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

Хронический парапроктит Рецидивный передний подковообразный хронический парапроктит. Видны наружные отверстия свища, на 6 часах тромбированный геморроидальный узел

Хронический парапроктит, зондирование свищевого хода

Хронический парапроктит. Задний полный подкожный свищ. Зонд введен через свищ

Лечение подкожно подслизистого парапроктита (интрасфинктерного свища). Операция Габриэля

Лечение хронического парапроктита (экстрасфинктерного свища) лигатурным способом

Лигатурный способ противопоказан при экстрасфинктерных, высоких транссфинктерных свищах локализующихся на 12 часах по циферблату у женщин! Ректовестибулярный свищ, развившийся после переднего острого парапроктита

Геморрой

Классификация l По этиологии Врожденный l Приобретенный l l По локализации Наружный l Внутренний l Межуточный l l По клиническому течению Острый l Хронический l l По наличию осложнений l Неосложненный l Осложненный (кровотечения, тромбозы, парапроктиты , проктит, выпадение слизистой)

Клинические проявления Боли l Выделение алой крови в конце акта дефекации l Анемия l Выпадение узлов l Зуд и жжение в области заднего прохода l При пальцевом исследовании определяются подвижные, мягкие, безболезненные образования l

Наружный геморрой (выпавшие геморроидальные узлы)

Наружный геморрой (тромбоз геморроидальных узлов)

Наружный геморрой (осложненный кровотечением)

Наружный геморрой (некроз геморроидальных узлов)

Ректороманоскопия при внутреннем геморрое

Лечение геморроя l Консервативное l Инъекционное l Лигирование кольцами l Оперативное

Консервативное лечение геморроя l Диетотерапия (исключение алкоголя, острой пищи, послабляющая диета) l Геморроидальные свечи с гемостатическим, противовоспалительным, обезболивающим действием l Микроклизмы с рыбьим жиром, облепиховым, шиповниковым маслом, настойкой ромашки, календулы

Абсолютные показания к оперативному лечению геморроя Упорные повторяющиеся кровотечения l Наличие больших варикозных узлов нарушающих акт дефекации, осложненных кровотечением, выпадением, ущемлением l Легко и постоянно выпадающие узлы вызывающие боль l Изъязвление геморроидального узла не поддающееся консервативному лечению, подозрение на малигнизацию l

Относительные показания к оперативному лечению геморроя l Умеренно выраженные узды с редкими осложнениями l Необильные повторные кровотечения l Часто рецидивирующие воспаления одиночных узлов

Противопоказания к оперативному лечению при геморрое l Портальная гипертензия l Резко выраженная гипертоническая болезнь l Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

Метод лигирования латексными кольцами Захват узла зажимом Набрасывание латексного кольца на основание узла

Хирургическое лечение хронического геморроя Геморроидальный узел у основания прошит и перевязан

Оперативное лечение геморроя (гемороидэктомия)

Операция Миллиган Моргана Иссекаются гемоороидальные узлы в проекции 3, 7 и 11 часах по циферблату

Эпителиальный копчиковый ход

Обследование больного при подозрении на эпителиальный копчиковый ход Осмотр l Пальцевое исследование прямой кишки l Ректороманоскопия (25 30 см) l Зондирование гнойных затеков l Маркировка свищевых ходов 1% раствором митиленового синего l Рентгенография крестца и копчика l Фистулография l

Эпителиальные копчиковые ходы Эпителиальные воронки втяжения по срединной линии межягодичной складки у мужчин (стадия развития эпителиальных копчиковых ходов)

Эпителиальные копчиковые ходы Открытый эпителиальный копчиковый ход, располагающийся в глубине межягодичной складки

Эпителиальные копчиковые ходы Открытый эпителиальный копчиковый ход: отверстие хода смещено в сторону от средней линии межягодичной складки

Эпителиальные копчиковые ходы Эпителиальный копчиковый ход. В отверстие введен зонд.

Эпителиальные копчиковые ходы Эпителиальный копчиковый ход в стадии нагноения. Над крестцом и копчиком в подкожной клетчатке видно скопление гноя. Отверстие в атипичном месте – сбоку от анального канала. В отверстие введен зонд.

Эпителиальные копчиковые ходы Нагноение эпителиального копчикового хода. На вершине образовавшегося гнойника видно закрытое отверстие свища.

Эпителиальные копчиковые ходы Нагноение эпителиального копчикового хода. Видна рана после вскрытия гнойника, рядом четка определяется закрытое отверстие хода в виде воронкообразного втяжения.

Эпителиальные копчиковые ходы Слизистый рак, развившийся на месте эпителиального копчикового хода, существовавшего 22 года и многократно оперированного, но не радикально.

Эпителиальные копчиковые ходы Актиномикоз крестцово копчиковой области, исходящий из эпителиального копчикового хода. Видны множественные свищи, рубцы, инфильтраты на обеих ягодицах.

Эпителиальные копчиковые ходы А Б Вид раны после иссечения единым блоком эпителиального копчикового хода и его разветвлений (а); рана ушита наглухо (б).

Профилактика послеоперационных рецидивов l l l Тщательное удаление всех элементов хода и затеков Защита раны от попадания в нее обломков волос Тщательное сбривание волос вокруг раны и послеоперационного рубца Предотвращение преждевременного слипания стенок раны и образования кожных мостиков с остаточной полостью под ним Правильное ведение послеоперационной раны

Кисты крестцово копчиковой области

Кисты крестцово копчиковой области Многокамерная киста крестцово копчиковой области, исходящая из ретроректального пространства и проросшая на промежность.

Кисты крестцово копчиковой области Хвостоподобное образование крестцово копчиковой области, представляющее кисту, исходящую из области передней поверхности копчиковых позвонков.

Кисты крестцово копчиковой области Доброкачественная железисто секретирующая киста крестцово копчиковой области у больного 67 лет. Опухоль исходит из ретроректального пространства и смещает анальный канал. На поверхности опухоли видны множественные отверстия, из которых выделяется слизь.

Рак прямой кишки

Классификация рака прямой кишки l По анатомическому типу роста l Экзофитная форма l Эндофитная l Смешанная l форма По гистологическому строению l Аденокарцинома l Плоскоклеточный рак

Классификация рака прямой кишки по стадиям

l I стадия: l l II небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или опухолевая язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистой основы; метастазов в ре гионарных лимфатических узлах нет стадия а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы; метастазы отсутствуют l б) опухоль того же или меньшего размера, но имеются оди ночные, подвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах l l III с т а д и я а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или спаяна с окружающими тканями или органами l б) опухоль любых размеров с множественными метастазами регионарных лимфатических узлах l l IV стадия l обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с метастазами в регионар ные лимфатические узлы или отдаленными метастазами

Международная классификация TNM l l Т 1 — опухоль, занимающая 1/3 или меньше окружности прямой кишки и не прорастающая мышечный слой; Т 2 — опухоль, занимающая более 1/3 , но не более 1/2 длины окружности, прорастающая в мышечный слой, но не вызывающая ограничения смещаемости кишки; T 3 — опухоль, занимающая более половины окружности кишки или вызывающая ограничение смещаемости, но не распространяющаяся на соседние орга ны и ткани; Т 4 — опухоль, занимающая всю окружность кишки или распространяющаяся на соседние структуры.

Классификация по клиническим группам 1 а группа опухоли подозрительные на злокачественность l 1 б группа предопухолевые процессы l 2 группа опухоли подлежащие специальному и радикальному лечению l 3 группа пациенты получившие специальное и радикальное лечение l 4 группа – опухоли подлежащие симптоматическому лечению l

Клиническая картина рака прямой кишки l Патологические выделения. l l Нарушение функции кишечника. l l l Кровь в кале (90%). От прожилков до выраженного кровотечения. Слизь Гной Запоры, сменяющиеся поносами. Неудовлетворенность от акта дефекации, Ощущение неполного опорожнения Изменение формы кала(лентовидный). Ложные позывы к дефекации. Вздутие живота, Недержание кала и газов(при локализации опухоли в аноректальном отделе) при прорастании опухолью сфинктера. Боль Анемия Повышение температуры Отвращение к мясу Полная потеря аппетита Исхудание

Диагностика l Пальцевое исследование l Ректороманоскопия l Рентгенологическое исследование l УЗИ

Ректороманоскопическое исследование Нормальная слизистая оболочка ампулы прямой кишки. Характерны слабо развитая сосудистая сеть и большие поля без видимых сосудов. Слизь в виде белесоватых пятен.

Ректороманоскопическое исследование Катаральное воспаление слизистой оболочки ампулы прямой кишки (проктит). Видны значительные скопления слизи (бликующие участки) и редкие «бессосудистые» , небольшого размера участки.

Ректороманоскопическое исследование Значительно выраженное воспаление слизистой оболочки прямой кишки с обилием слизи. Диффузная гиперемия без выраженного сосудистого рисунка, в небольших более светлых участках слизистой оболочки сосудистый рисунок стерт.

Ректороманоскопическое исследование Экзофитный рак в верхнем отделе ампулы прямой кишки. Четко определяющиеся полиповидные разрастания опухолевых масс.

Ректороманоскопическое исследование Экзофитный рак в ампулы прямой кишки, осложненный кровотечением.

Ректороманоскопическое исследование Злокачественная опухоль ректосигмоидного отдела, обтурирующая просвет кишки.

Ректороманоскопическое исследование Распадающаяся опухоль прямой кишки.

УЗИ с применением ректального датчика

Радикальные операции по поводу рака прямой кишки l Передняя резекция прямой кишки l Брюшно анальная резекция прямой кишки l Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки l Операция Гартмана