Лекция ХИРУРГИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Лекция ХИРУРГИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рак прямой кишки занимает: третье место среди всех злокачественных опухолей желудочнокишечного тракта, седьмое место среди всех злокачественных опухолей, шестое место по смертности, четвертое место по случаям поздней диагностики.

Отделы прямой кишки (схема)

Схема путей оттока лимфы от различных участков прямой кишки А-ректосигмоидальный отдел; Б-ампулярный отдел; В-промежностный и анальный отдел. 1 -парааортальные лимфатические узлы; 2 -нижние брыжеечные лимфатические узлы; 3 -подаортальные лимфатические узлы; 4 -общие подвздошные лимфатические узлы; 5 -узел бифуркации общей подвздошной артерии; 6 -наружные подвздошные лимфатические узлы; 7 -внутренние подвздошные лимфатические узлы; 8 -паховые лимфатические узлы.

Классификация рака прямой кишки (по Холдину- 1977) 1. Экзофитный рак, растущий в виде возвышающихся над слизистой оболочкой кишки полипообразных, капустообразных опухолей. 2. Эндофитный рак, имеющий вид более или менее изъязвленной опухоли, проникающей в стенку кишки. 3. Диффузный инфильтрирующий рак, распространяющийся в самой толще кишечной стенки и приводящий к резкому ее утолщению и уплотнению. 4. Плоскостной рак, локализующийся преимущественно в аноперианальной области и имеющий вид бляшкообразных утолщений и язв.

Полипоз прямой кишки (вид в ректоскоп))

Полип прямой кишки в стадии малигнизации (вид в ректоскоп)

Малигнизированный полип прямой кишки

Рак прямой кишки- экзофитная форма (вид в ректоскоп)

Обширный экзофитный рак прямой кишки (вид в ректоскоп)

Рак прямой кишки – эндофитная форма и множественные полипы

ОБЪЕМ И ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: • стадией опухолевого процесса • местом локализации опухоли относительно отдела прямой кишки • наличием или отсутствием осложнений заболевания

Классификация рака прямой кишки по стадиям Стадия I - небольшая, четко отграниченная, подвижная опухоль, локализуется на ограниченном участке слизистой оболочки и в подслизистом слое кишки без регионарных метастазов Cтадия IIa - опухоль или язва располагается на поверхности кишки до ее полуокружности, но не выходит за пределы кишки, метастазов нет Стадия IIб - опухоль того же или меньшего размера с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов Стадия IIIа - опухоль располагается на поверхности кишки, занимая более ее полуокружности, прорастает стенку и спаяна с окружающими тканями или органами Стадия IIIб - опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы Стадия IV - обширная распадающаяся неподвижная опухоль прорастает окружающие органы и ткани с отдаленными метастазами

Классификация рака прямой кишки по стадиям (система TNM) Т - первичная опухоль Т 1 - опухоль, занимающая 1/3 или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой Т 2 - опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или окружности прямой кишки, или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничение смещаемости кишки Т 3 - опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничение ее смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры Т 4 - опухоль распространяется на соседние структуры

N - регионарные лимфатические узлы NХ - поскольку оценить состояние интраабдомина- льных лимфатических узлов до операции не представляется возможным, эта категория после операции дополняется символами NХ- или NХ+ М - отдаленные метастазы М 0 - отдаленного метастазирования нет М 1 - имеются отдаленные метастазы

Р - гистологические категории, определяемые после операции Р 1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой кишки Р 2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку Р 3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку Р 4 - рак, инфильтрирующий субсерозную оболочку или выходящий за пределы стенки кишки

G - гистопатологическое деление (по степени злокачественности) G 1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток G 2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток G 3 - анапластическая карцинома

ОТДАЛЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ Проникновение опухолевых клеток по лимфатическим путям в грудной лимфатический проток или через геморроидальные вены в систему воротной вены (в печень, легкие, кости, селезенку, почки, головной мозг, кожу)

Классификация операций при раке прямой кишки (Рыжих А. Н. , 1956) 1. Радикальные операции, имеющие целью полное удаление как основного опухолевого очага, так и регионарных лимфатических узлов. 2. Консервативные операции, имеющие целью удаление основного опухолевого очага, но по характеру недостаточно радикальные. 3. Паллиативные операции, имеющие целью отведение наружу каловых масс, т. е. наложение калового свища - anus praeternaturalis. При этом основной опухолевый очаг остается нетронутым. .

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ ДЛЯ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 1. Промежностный (со стороны малого таза). 2. Абдоминальный (через переднюю брюшную стенку). 3. Абдомино-промежностный.

ВАРИАНТЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Сфинктеросохраняющие: 1. Передняя резекция прямой кишки. С удалением замыкательного аппарата кишки: 1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. 2. Внутрибрюшная обструктивная резекция прямой кишки (операция Hartmann). 3. Промежностная ампутация прямой кишки.

Внутрибрюшная передняя резекция прямой кишки Объем операции (схема)

Внутрибрюшная передняя резекция прямой кишки Окончательный вид операции (схема)

Внутрибрюшная передняя резекция прямой кишки Формирование анастомоза «конец в конец» между сигмовидной и прямой кишкой с помощью сшивающего аппарата КЦ-28 (схема)

Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки-операция Quenu-Mailes Объем операции (схема)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки-операция Quenu-Mailes Окончательный вид операции (схема)

Брюшнопромежностная экстрипация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки Объем операции (схема)

Брюшно-анальная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки Окончательный вид операции (схема)

Внутрибрюшная обструктивная резекция прямой кишки операция Hartmann (схема)

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРОТИВОПОКАЗАНА : 1) при наличии отдаленных метастазов, 2) в случае прорастания опухоли в кости таза и параректальную клетчатку, 3) у больных старше 70 лет с выраженной анемией.

ПОКАЗАНИЯ К ПАЛЛИАТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 1. Местное распространение опухолевого процесса без отдаленного метастазирования. 2. Первичная опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. 3. Генерализация опухолевого процесса.

ВИДЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 1. Операции с удалением первичной опухоли (условно радикальные, консервативные). 2. Отключение кишки с опухолью и наложение колостомы.

Абластика и антибластика во время операции при раке прямой кишки 1) минимальная травматизация опухоли; 2) частая смена перчаток, операционного белья и инструментов, соприкасающихся с опухолью; 3) перевязка приводящих и отводящих кровено- сных сосудов до мобилизации кишки; 4) перевязка удаляемой части кишки выше и ниже опухоли; 5) промывание цитостатиками просвета кишки.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака прямой кишки показал, что пятилетняя выживаемость больных составляет 31, 3 – 68, 2%