Лекция ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

Лекция ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

АКТУАЬНСТЬ ПРОБЛЕМЫ Больные с острой непроходимостью кишечника составляют 1, 2% от всех больных, поступающих в хирургичес-кие стационары. На ее долю приходится 9, 4% от больных острыми хирур-гическими заболеваниями органов брюшной полости.

Механическая непроходимость кишечника - самый распространенный вид кишечной непроходимости. В ее основе лежит части-чное или полное механическое закрытие просвета кишки Если при этом в патологический процесс вов -лекается брыжейка кишки с питающими ее сосудами, то непроходимость называется стран-гуляционной. Если брыжейка кишки в патоло-гический процесс не вовлекается, непроходи-мость называется обтурационной. Есть особый вид непроходимости, при котором имеет место одновременное присутствие, как странгуляции, так и обтурации - непроходимость, развиваю-щаяся при

ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА: Резко усиливается секреция желудочного сока хлориды крови в большом количестве скапливаются в просвете желудочнокишечного тракта, вместе с хлором из крови уходит и натрий В раздутых петлях кишечника скапливается большое количество жидкости Гидродинамические расстройства Снижение клубочковой фильтрации в почках происходит обезвоживание организма больного; микробные клетки выходят за пределы стенки кишки Уменьшение диуреза Перитонит

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА Результаты лечения ОНК прямо зависят от сроков оказания лечебного пособия больному – чем раньше оказана помощь, тем лучше результат лечения. Следует более активно пропагандировать необходимость раннего об-ращения за медицинской помощью при появлении первых сим-птомов, характерных для непроходимости кишечника, а для этого необходимо их знать. Наличие лишь подозрения на кишечную непроходимость должно служить основанием для госпитализации больного в хирургический стационар. Проводить дифференциальную диагностику на догос-питальном этапе недопустимо. При поступлении больного с подозрением на ОНК надо оценить его состояние и, исходя из этого, вместе с диагностическими меро-приятиями начинать лечение, направленное на улучшение гоме-остаза. Подтверждение механического генеза непроходимости явля-ется показанием к экстренному оперативному лечению.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ Срок от момента заболевания Ранняя госпитализация, слабо выражены нарушения в организме больного Поздняя госпитализация, тяжелое состояние больного Лечебная тактика Освободить желудок от содержимого с помощью желудочного зонда и мочевой пузырь (либо самостоятельным мочеиспусканием, либо с помощью катетера). Инфузионная терапия в течение 1, 5 -2 ч. Постоянный зонд в желудок (лучше ввести зонд в начальный отдел тонкой кишки за связку Трейца), постоянный катетер в мочевой пузырь. Инфузионная терапия, направленная на: а) устранение волемических расстройств (ориентироваться на показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза); б) устранение тканевой гипогидратации (введение жидкости из расчета 70 -100 мл на кг массы тела) Во всех случаях обязательна превентивная антибиотикотерапия для профилактики развития гнойных осложнений

Цель инфузионной терапии: • • Устранить клеточную гипогидратацию. Восстановить ОЦК. Устранить токсемию. Осуществить парентеральное питание. В послеоперационном периоде большое значение имеет восстановление двигательной активности кишечника и раннее энтеральное (зондовое питание), а также антибиотикотерапия. Разработаны специальные составы смесей, вводимых в кишечную трубку через тонкокишечный зонд.

ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ Типичный доступ – срединная лапаротомия. Эвакуация содержимого из брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости (перед ревизией необходимо сделать новокаиновую блокаду нервов брыжейки тонкого кишечника). После установления причины и уровня непроходимости кишечника необходимо решать следующие задачи: 1) устранить непроходимость кишечника; 2) оценить жизнеспособность кишки в зоне препятствия; 3) определить показания к резекции кишки и дренированию кише-чной трубки; 4) ликвидировать (по возможности) основное заболевание, вызвав-шее ОНК, и устранить причины рецидива возникновения непро-ходимости; 5) санировать и дренировать брюшную полость при наличии пери-тонита.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Причины формирования: Ущемление в дефекте брюшной стенки (ущемленные грыжи). Сдавление кишки сосудами корня брыжейки тонкой кишки. Заворот удлиненной брыжейки тонкой кишки. Инвагинация тонкой кишки в просвет толстой. Обтурация инородным телом (камень, безоары)

ЗАВОРОТ ТОНКОЙ КИШКИ Клиническая картина заворота отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель кишки. Тактика: развернуть заворот, определить жизнеспособность стенки кишки, резецировать нежизнеспособный участок кишки. Заворот илеоцекального отдела кишечника

ИНВАГИНАЦИЯ Клиника: боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Лечение: Консервативное расправление заворота с помощью сифонных клизм; оперативноедезинвагинация и резекция пораженного участка кишки Инвагинация подвздошной кишки в толстую

Дезинвагинация тонкой кишки из купола слепой кишки

УЗЛООБРАЗОВАНИЕ Отличительной чертой этой формы непроходимости является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейке кишечных петель, участвующих в морфологическом субстрате и раннее развитие некроза стенки кишки. Тактика: при отсутствии некроза стенки кишки во время операции надо расправить узел. В случае образования некроза стенки кишки выполняют резекцию пораженного участка кишки с формированием анастомоза по типу «конец в конец» .

Резекция кишки при кишечной непроходимости Критерии определения жизнеспособности кишки: • Наличие пульсации сосудов брыжейки. • • Наличие перистальтики стенки кишки. Цвет серозного покрова (проведение реанимационных мероприятий, включающих введение новокаина в брыжейку), хотя по мнению многих авторов этот критерий не очень достоверен. Определение границ для резекции кишки : граница резекции кишки должна находиться на расстоянии 30 -40 см выше и на расстоянии 15 -20 см ниже от пораженного участка кишки.

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Лечебная тактика: рассечение спаек для восстановления проходимости кишечной трубки. Завершающим этапом операции должно быть дренирование просвета тонкой кишки назоинтестинальным зондом.

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ – вызывается опухолевым, рубцовым или воспалительным процессом, а также инородными образованиями (желчные камни, безоары). Лечебная тактика: оперативное лечение, характер которого зависит от вида патологического процесса, вызвавшего непроходимость кишечника

Дренирование тонкого кишечника позволяет осуществить • декомпрессию и опорожнение пищеварительного тракта от содержимого; • профилактику пареза кишечника и несостоятельности швов кишечного анастомоза; • детоксикационную терапию в виде кишечного диализа и энтеросорбции, чреззондовую коррекцию внутрикишечной среды; • медикаментозное воздействие на слизистую оболочку, энтеральное питание; • создать «каркас» для тонкой кишки и, таким образом, предупредить рецидив спаечной кишечной непроходимости; • восстановление двигательной функции кишечника.

Дренирование тонкого кишечника может быть выполнено: • введением тонкокишечного зонда назогастральным способом; • введением тонкокишечного зонда через кишечную стому (чаще всего пользуются цекостомой или энтеростомой).

ДРЕНИРОВАНИЕ ТОНКОЙ КОШКИ ЧЕРЕЗ ЭНТЕРОСТОМУ

ДРЕНИРОВАНИЕ ТОНКОЙ КОШКИ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Частота причин толстокишечной непроходимости Заворот толстой кишки (16, 18%): Сигмовидной – 14, 47%; Слепой – 1, 47%; Поперечной ободочной – 0, 24% Рак толстой кишки (14, 47%). Рубцовый и спаечный процесс (2, 45%) Инвагинация (1, 47%) Воспалительные опухоли (1, 22%) Дивертикулит толстой кишки (0, 98%)

ЗАВОРОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ Консервативное лечение показано при постепенном развитии патологического процесса (сифонные клизмы, с помощью которых удается развернуть заворот). Основной метод лечения – операция. Различают: Паллиативные операции – расправление заворота без или с дополнительным вмешательством на кишке и ее брыжейке. Радикальные операции – резекция завернувшейся кишки

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Мезосигмопликация по И. Э. Гаген-Торну

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Консервативное лечение показано в тех случаях, когда опухоль не полностью обтурирует просвет кишки, а обтурация обусловлена каловыми массами или спазмом кишки. Основной метод консервативной терапии – сифонные клизмы. При расположении опухоли в прямой кишке и в ректосигмоидном отделе кишки можно провести резиновую трубку через суженный участок кишки и через нее отмыть кишку от ее содержимого. В отдельных случаях может быть использован колоноскоп, который расширяет место сужения кишки

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОПРЕДЕЛЯЮТ: • Отхождение из кишки большого количества кала и газа. • Исчезновение болей в животе. • Уменьшение вздутия живота. • Прекращение рвоты. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2 часов.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ОБТУРАЦИОНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ: 1. Технической невозможности удаления опухоли. 2. Наличии перитонита. 3. Крайне тяжелом состоянии больного

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАКОМ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ Неоперабельная опухоль – формирование илеотрансверзоанастомоза. Тяжелое состояние больного – цекостома. ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ПРЯМОЙ КИШКИ Наложение разгрузочной кишечной стомы (1 -й этап), резекция кишки с опухолью (2 -й этап), закрытие колостомы – колопластика (3 -й этап). Операция HARTMANN

Фиксация восходящей ободочной и слепой кишки по А. И. Ильину. Фиксация слепой кишки по Dixon-Meyer

Операция Hartmann при раке прямой и сигмовидной кишки: А-границы резекции кишки, Б-законченный вид после резекции прямой кишки В-законченный вид после резекции сигмовидной кишки

Резекция сигмовидной кишки с разгрузочной колостомой

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ обтурационной толстокишечной опухолевой непроходимости зависят от: • Времени от начала проявления признаков непроходимости до операции. • Возраста больного и его состояния перед операцией. • Распространенности опухолевого процесса. Летальность после операций с удалением опухоли колеблется в пределах 4, 1 -58, 6%