ЛЕКЦИЯ Вопросы организации лечения повреждений опорнодвигательного аппарата при

ЛЕКЦИЯ: Вопросы организации лечения повреждений опорнодвигательного аппарата при политравме Бондаренко А. В. Барнаул, январь, 2005.

Переломы крупных сегментов конечностей существенно влияют на общее состояние и прогноз лечения сочетанных травм в силу следующих причин: • Увеличение внутренней и наружной кровопотери с последующими жизнеопасными осложнениями (шок, респираторный дистресс-синдром взрослых, ранняя полиорганная недостаточность, ДВСсиндром). • Микро- и макро- жировая эмболия малого круга и реже большого круга кровообращения. • Развитие раневой инфекции при открытых переломах. • Развитие гипостатических осложнений при консервативном лечении переломов (флеботромбоз, пролежни, пневмония).

Этапы лечения пострадавших с политравмой • Острый период (Лечение в условиях реанимационного отделения) - продолжительность до 2 -х недель • Восстановительный период (Лечение в отделении тяжелой сочетанной травмы) - начинается с третьей недели после травмы

Задачи лечения больных с политравмой на реанимационном этапе • Лечение жизнеугрожающих состояний (Шок, острая кровопотеря, повреждение магистральных сосудов, пневмо- и гемоторакс, внутричерепные гематомы, повреждения органов груди, живота и забрюшинного пространства и т. д. ) • Срочная ПХО ран с хирургической стабилизацией открытых переломов • Стабилизация закрытых переломов бедра и таза

Задачи операций при открытых переломах • Полноценная ПХО ран • Дренирование околокостного пространства • Укрытие кости мягкими тканями • Стабилизация перелома

Срочные показания к остеосинтезу закрытых переломов в остром периоде • Выраженное психомоторное возбуждение пострадавшего • Угроза перфорации кожи костными отломками • Необходимость интенсивного ухода за пострадавшим для спасения его жизни (сочетанная спинальная травма, пострадавший в коме, на ИВЛ, страдающий ожирением, пожилой и старческий возраст)

Скелетное вытяжение затрудняет лечение сопутствующих повреждений

Гипсовая повязка не позволяет полноценно лечить переломы

Цели раннего оперативного лечения переломов у пострадавших с политравмой: • Профилактика развития гипостатических и неинфекционных осложнений (пневмония, пролежни, флеботромбозы, жировая эмболия и т. д. ) • Облегчение ухода за больным • Улучшение функциональных результатов лечения

Особенности кровоснабжения длинной кости

Типы переломов длинных костей

ОСТЕОСИНТЕЗ Традиционный Малоинвазивный

Примеры стандартного погружного остеосинтеза Остеосинтез штифтом с рассверливанием костномозгового канала

Примеры стандартного погружного остеосинтеза Остеосинтез пластиной

Ограничения и противопоказания к погружному остеосинтезу в раннем периоде • Тяжелый травматический шок и значительная кровопотеря, требующая более 2 часов для стабилизации основных витальных показателей. • Тяжелая травма головного мозга с сомнительным или отрицательным прогнозом (тяжесть по шкале комы Глазго ниже 7 баллов). • Сложный характер переломов, требующий больших операционных разрезов и сложных скрепителей. • Опасность развития инфекционных осложнений.

Несостоятельность остеосинтеза штифтом в результате психомоторного возбуждения

Остеосинтез перелома бедра пластиной АО у больного с сочетанной травмой груди

Требования к остеосинтезу переломов в остром периоде: • Остеосинтез не должен ухудшать общее состояние тяжелопострадавшего • Малая травматичность (минимальная кровопотеря) • Небольшое время операции • Высокая прочность остеосинтеза

Отличительные признаки малоинвазивных способов остеосинтеза Использование малых хирургических доступов Закрытая Применение непрямая имплантов с репозиция малой площадью перелома контакта с костью

Отличительные признаки малоинвазивных способов остеосинтеза Сознательный отказ от точной репозиции с целью сохранения кровоснабжения отломков

Отличительные признаки малоинвазивных способов остеосинтеза Стабильная фиксация, достаточная для раннего функционального лечения без гипсовой повязки. Функциональный результат через 1, 5 месяца после операции

Методы малоинвазивного остеосинтеза • Остеосинтез аппаратами внешней фиксации • Закрытый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала • Остеосинтез пластинами с ограниченным, точечным или минимальным контактом

Стабилизация открытых переломов АНФ

Преимущества АНФ 1) Быстрота наложения (можно стабилизировать любой перелом за 20 -30 минут) 2) Достижение прочной фиксации 3) Облегчение ухода за ранами и ожогами Отрицательный момент Трудность последующей репозиции перелома в стержневом аппарате внешней фиксации

Закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала

Преимущества блокирующих гвоздей без рассверливания костномозгового канала • Малая травматичность операции • Позволяет достигнуть прочной фиксации отломков без нарушения их кровоснабжения • Низкая вероятность развития инфекционных осложнений • Хорошие функциональные результаты

Фиксация таза аппаратом Ганца

Фиксация таза АНФ

Погружной остеосинтез таза

Схема двухэтапного лечения переломов у пострадавших с политравмой Острый период Профильный, клинический период Применение малоинвазивных погружных способов остеосинтеза или АНФ Применение погружных (накостный или внутрикостный) способов остеосинтеза Повторные, реконструктивные, костно-пластические операции при развитии осложнений (несросшиеся переломы, рефрактуры, ложные суставы, контрактуры суставов, артрозы, остеомиелиты

Замена АНФ на пластину

Замена АНФ на блокирующий гвоздь

Задачи второго периода лечения больных с тяжелой сочетанной травмой • Восстановление основных показателей гомеостаза • Заживление ран при открытых переломах • Профилактика инфекционных и неинфекционных осложнений • Погружной остеосинтез поврежденных сегментов конечностей

Средства и методы, уменьшающие операционную кровопотерю • Пневматический жгут • Предоперационная нормоволемическая гемодилюция • Различные методы аутогемотрансфузии • Интраоперационная, аппаратная реинфузия крови из операционной раны • Реинфузия «дренажной крови» в первые часы после операции

Аппаратный сбор, переработка и интраоперационная реинфузия крови.

Допустимые показатели I. Общее состояние - удовлетворительное II. Температура тела - нормальная или субфебрильная III. ЭКГ - умеренные изменения миокарда, тахикардия не более 90 ударов в минуту IV. Рентгенография грудной клетки - легочные поля прозрачные, без очаговых и воспалительных изменений. Допускается незначительная подкожная эмфизема и малый гидроторакс (жидкость в пределах синуса) V. Лабораторные показатели: Гемоглобин не менее 100 г/л Лейкоцитоз не более 9000 кл. в 1 мкл. Альбумины - не менее 35 г/л СОЭ не более 40 мм/час Калий 3 - 4, 5 мэкв/л Общий белок не менее 65 г/л Натрий 130 -145 мэкв/л

Замена способа фиксации при наличии гранулирующей раны 1 -й 2 -й этап: Наложение АНФ Закрытый на блокирующий реанимационном остеосинтез этапе лечения гвоздями без рассверливания костномозгового канала

Результаты лечения пострадавших с политравмой при раннем остеосинтезе переломов • Снижение летальности с 22, 4% до 10% • Снижение количества инфекционных и неинфекционных осложнений травматической болезни с 29% до 12% • Снижение местных инфекционных осложнений ран при открытых переломах с 27, 8% до 9, 8% • Развитие остеомиелита до с 8, 2 до 1, 2%

Спасибо за внимание!