Лекция ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ НЕВРОГЕННЫЕ

Лекция ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. НЕВРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ТАЗОВЫХ ФУНКЦИЙ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА (французский анатом Bichat, 1800) Анимальная (соматическая) нервная система • свойственна всем животным • обеспечивает сенсомоторную деятельность Вегетативная нервная система (vegetation – растительность) Синоним – автономная • общая для животного и растительного мира • иннервирует внутренние органы, сосуды, железы, различные ткани • основная функция – регулирование деятельности внутренних органов, обмена веществ, поддержание гомеостаза

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Надсегментарный аппарат ВНС • Анатомические структуры: гипоталамус, миндалина, гиппокамп, перегородка, ассоциативные зоны коры полушарий (лимбико-ретикулярный комплекс) • Функция – координация моторных, сенсорных, вегетативных функций • Отсутствие анатомически обособленных симпатического и парасимпатического отделов • Эрготропная функция - через симпатическую иннервацию регулирует катаболизм, обеспечивает психическую и физическую активность, приспособление к изменениям внешней среды • Трофотропная функция - через парасимпатическую иннервацию регулирует анаболизм и поддерживает гомеостаз Сегментарная ВНС Симпатическая • Нейроны боковых рогов грудного и верхне-поясничного отделов спинного мозга • Симпатический ствол (цепочка) (паравертебральные ганглии) • Превертебральные ганглии Парасимпатическая • Нейроны боковых рогов крестцового отдела спинного мозга • Вегетативные ядра ствола головного мозга • Превертебральные сплетения (ганглии) • Интрамуральные ганглии

РЕГУЛИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ НАДСЕГМЕНТАРНОГО АППАРАТА Влияние гипоталамуса через гипофиз Нисходящие пути: 1. средний фронтальный (f. frontalis medialis) 2. сосковиднопокрышечный (tr. mamillotegmentalis) 3. задний продольный пучок (f. longitudinalis dorsalis)

ПОВРЕЖДЕНИЕ НАДСЕГМЕНТАРНОГО АППАРАТА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ нарушение углеводного обмена и водно-солевого баланса, синдром несахарного диабета таламус нарушение функции дыхания: дыхательная аритмия, тахипноэ, повышение артериального давления мост нарушение терморегуляции нарушение регуляции висцеральных органов (вегетативные дистонии) нарушение жирового обмена, адипозогенитальная дисфунция, половая дисфункция расстройства сна и бодрствования, нарколепсия, дремотные состояния, летаргия, периодическая спячка, парциальный сон, «сон наяву»

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИСТОНИИ (ТЕСНО СВЯЗАНЫ С ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ) 1. Сердечно-сосудистые вегетативные расстройства: • кардиалгии (боли в сердце различного характера при отсутствии изменений коронарных артерий) • нарушение ритма сердца (тахи-, брадикардия, экстрасистолия) • колебание АД 2. Дыхательные вегетативные расстройства: • одышка, нехватка воздуха, гипервентиляция (неадекватная газовому составу крови), сочетание с тревогой, беспокойством, страхом 3. Желудочно-кишечные расстройства (часто у детей) • абдоминальные боли • запоры, поносы, тошнота, рвота • дисфагия, ощущение кома в горле 4. Нарушение мочеиспускания (гиперрефлекторный мочевой пузырь) • трудности удержания мочи • никтурия

СИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА • нейроны боковых рогов спинного мозга C 8 -L 2 • симпатический ствол (цепочка, паравертебральные узлы: C 3, D 10 -12, L 3 -4, S 4) • превертебральные узлы (в симпатических сплетениях или интрамуральных сплетениях) • пре- и постганглионарные волокна • симпатические нервы • периартериальные симпатические сплетения преганглионарные симпатические волокна постганглионарные симпатические волокна

СЕГМЕНТАРНЫЙ АППАРАТ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ грудной отдел спинного мозга симпатический ствол ганглий задних рогов ганглий симпатической цепочки серая соединительная ветвь периферический нерв висцеральные эфферентные волокна превертебральный ганглий к сосудам и коже белая соединительная ветвь к внутренним органам C 8 -T 3 – лицо, шея T 4 -T 7 – рука T 8 -T 9 –туловище Т 10 -L 2 – нога

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ глазная часть тройничного нерва ресничный нерв гипоталамус к потовым железам лба к мышце века к зрачку к потовым железам лица внутренняя сонная артерия наружная сонная артерия 3 -й нейрон 1 -й нейрон верхний шейный ганглий спинной мозг 2 -й нейрон Симптом Горнера 1. • • • Клиника: сужение зрачка (миоз) сужение глазной щели западение глазного яблока (энофтальм) 2. Анатомия – поражение симпатического пути на различных уровнях 3. Клинические варианты поражения: • продолговатый мозг (синдром Валленберга-Захарченко) • опухоли спинного мозга на уровне 1 грудного сегмента • верхний шейный ганглий (опухоли верхушки легкого) • симпатическое сплетение сонной артерии

СИМПАТАЛГИИ своеобразные боли при поражении симпатического ствола, симпатических волокон периферических нервов, периваскулярных сплетений, периферических симпатических окончаний в различных тканях и органах • достаточная распространенность, соответствие зоне иннервации симпатического узла, а не соматического нерва (половина головы, лица, шеи, рука, половина туловища (в тяжелых случаях) • болезненность глубоких тканей и сосудов (а не нервов) при пальпации • сочетание с трофическими и сосудистыми нарушениями (цианоз, застойная гиперемия, отечность, гипергидроз кожи, декальциноз) • жгучий характер боли, усиливающийся при согревании и уменьшающийся при охлаждении (гиперемия кожи вследствие паралича вазоконстрикторов)

КАУЗАЛГИИ − ОДИН ИЗ ВИДОВ СИМПАТАЛГИЙ Отличительные особенности: 1. Интенсивные, жгучие боли, усиливающиеся прикосновении или эмоциональном возбуждении 2. Обычно возникают при травматическом повреждении крупных нервных стволов (срединный, седалищный, большеберцовый, локтевой нервы) 3. Широкая зона распространения 4. Сочетание с сосудистыми и трофическими расстройствами 5. Возможно повышение мышечного тонуса (патологическая «противоболевая» установка конечности), контрактуры 6. Сочетание с нарушением функции внутренних органов в некоторых случаях (сердце: боли, тахи- и брадикардия; ЖКТ: боли, тошнота, диарея). Анатомическая основа висцеральных нарушений при каузалгии – иррадиация возбуждения с симпатических узлов (СУ), иннервирующих конечность, на СУ грудного уровня, иннервирующие внутренние органы

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕЙРОПАТИИЯХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА 1. Двигательные и чувствительные расстройства (соматические волокна) 2. Вегетативные нарушения в виде сосудистых, трофических, секреторных, пилоарректорных расстройств при отсутствии симпаталгий (вегетативные волокна) • застойная гиперемия, акроцианоз • отечность • потливость • ливедо

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТОНИЯ • сочетание с фиксированным сердечным ритмом, нарушением потоотделения (ангидроз) • структурная основа – перерыв сегментарного симпатического рефлекса при распространенном повреждении боковых рогов спинного мозга на грудном уровне • нозология – синдром Шая. Дрейджера (нейродегенеративное заболевание, его другие симптомы: паркинсонизм, тазовые нарушения) грудной отдел спинного мозга ганглий симпатический ствол задних рогов ганглий симпатической цепочки периферический нерв серая соединительная ветвь висцеральные эфферентные волокна превертебральный ганглий к внутренним органам к сосудам и коже белая соединительная ветвь

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СИМПАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И СИМПАТИЧЕСКИХ СПЛЕТЕНИЙ 1. Сердечно-сосудистые нарушения 2. Дыхательные расстройства 3. Желудочно-кишечные расстройства преганглионарные симпатические волокна постганглионарные симпатические волокна

ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА 1. Действует в определенных областях, не обладает таким широким действием, как симпатическая нервная система 2. Непродолжительность парасимпатических воздействий ( ацетилхолин быстро разрушается холинэстеразой) 3. Строение: • надсегментарный отдел (гипоталамус, супраоптическое ядро) • сегментарный ♦ ствол мозга − вегетативные ядра глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного нервов, блуждающий нерв ♦ сакральный отдел спинного мозга ( S 2 -4) 4. Двухнейронность сегментарного отдела (первый нейрон – вегетативные ядра ствола и сакрального отдела спинного мозга; второй нейрон – периферические парасимпатические ганглии (ресничный, крылонебный, подчелюстной), интрамуральные ганглии органов грудной, брюшной полостей, тазовых органов

СРАВНИТЕЛЬНАЯ СХЕМА СТРОЕНИЯ СЕГМЕНТАРНОГО ОТДЕЛА СИМПАТИЧЕСКОЙ И ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Симпатический нейрон ЦНС преганглионарный нейрон постганглионарные нейроны ЦНС Парасимпатический нейрон

ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА 1. Парасимпатические волокна III нерва, идущие от его вегетативных ядер (средний мозг). Переключение (второй нейрон) – ресничный (цилиарный ганглий), расположенный в глазнице 2. Иннервация гладких мышц, сужающих зрачок и ресничной мышцы, участвующей в аккомодацииконвергенции. Волокна для ресничной и зрачковой мышц изолированы друг от друга 3. Поражение вегетативных волокон: • внутренняя офтальмоплегия: расширение зрачка (мидриаз) – следствие преобладания симпатических влияний, отсутствие реакции зрачка на свет, нарушение конвергенции-аккомодации • внешняя офтальмоплегия – сочетание с нарушением движений глаза

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ ГЛАЗА Синдром Эйди 1. Топика – поражение цилиарного ганглия (при травме, инфекции, интоксикации, идиопатический) 2. Клиника • мидриаз (преобладание симпатической иннервации) • отсутствие реакции зрачка на свет • тоническая реакция зрачка на конвергенцию • Одностороннее поражение • патофизиология – патологическая реиннервация нервных волокон к аккомодационной и зрачковой мышцам 3. Практическая значимость знания синдрома Эйди – его часто путают с синдромом Арджил -Робертсона

СИНДРОМ АРДЖИЛ−РОБЕРТСОНА 1. Патогномоничен для позднего нейросифилиса (спинная сухотка) 2. Клиника: Ø отсутствие реакции зрачка на свет, сохранность на конвергенцию-аккомодацию (общее с синдромом Эйди), нет тонического компонента Ø миоз (сужение зрачка), при синдроме Эйди - мидриаз. Структурная основа – сопутствующее поражение симпатических волокон Ø неправильная форма зрачка Ø Двустороннее поражение

ПОРАЖЕНИЕ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ВОЛОКОН В СОСТАВЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (КРЫЛОНЕБНЫЙ УЗЕЛ) Синдром Слудера 1. Сильные приступообразные боли в половине лица 2. Вегетативные нарушения: • слезотечение, покраснение конъюнктивы глаза, иногда – энофтальм • ринорея, заложенность носа Синдром «крокодиловых слез» (слезотечение во время еды) • последствие повреждения VII нерва с нарушенной реиннервацией слюноотделительных и слезоотделительных волокон

ПОВРЕЖДЕНИЕ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА 1. Иннервирует сердце, легкие, органы брюшной полости, за исключением дистальных отделов кишечника 2. Раздражение n. vagus: замедление сердечного ритма, снижение АД, усиление перистальтики кишечника 3. Надсегментарные нарушения, компрессия ствола мозга при объемных интракраниальных процессах

ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА КРЕСТЦОВОЙ ЧАСТИ СПИННОГО МОЗГА Иннервация: 1. Дистальная треть поперечной кишки, нисходящая, сигмовидная, прямая кишка 2. Мочевой пузырь 3. Половые органы 4. Основная функция – опорожнение этих органов

ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. Парасимпатическая иннервация: • крестцовый отдел спинного мозга (S 2 -S 4), тазовые внутренностные нервы (n. splanchnici), иннервация детрузора и внутреннего сфинктера • функция – сокращение детрузора, расслабление внутреннего сфинктера 2. Симпатическая иннервация: • D 12 - L 1 -2 сегменты спинного мозга, нижние внутренностные нервы, ганглии нижнего подчревного сплетения • точная функция не установлена, повреждение не вызывает существенных тазовых расстройств 3. Соматодвигательные волокна – от передних рогов S 2 − S 4 срамные нервы, наружный сфинктер мочевого пузыря. Афферентные соматосенсорные волокна передают импульсы от болевых и проприоцептивных рецепторов, находящихся в стенке пузыря, реагируют на растяжение. Усиление растяжения – усиление тонических импульсов по парасимпатическим волокнам. Афферентация в кору лобной доли (медиальная поверхность) обеспечивает произвольное опорожнение мочевого пузыря. При нарушении произвольного мочеиспускания – автономный мочевой пузырь (опорожнение при растяжении пузыря до определенного уровня)

АВТОМАТИЧЕСКИЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 1. Нарушение произвольного мочеиспускания (перерыв связей сегментарного аппарата с центрами произвольного контроля 2. Топика: • поражение спинного мозга выше сегментарного аппарата (опухоли, абсцессы спинного мозга, миелит, рассеянный склероз) • поражение лобных долей 3. Автоматическое опорожнение пузыря при его переполнении

АТОНИЧЕСКИЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 1. Топика: повреждение чувствительной части сакральной рефлекторной дуги 2. Механизм: позывы к мочеиспусканию не ощущаются, утрачивается рефлекс опорожнения пузыря. Пузырь атоничный, переполненный – парадоксальное недержание мочи. Катетеризация. 3. Патологические процессы: поражение каудальных корешков спинного мозга или задних столбов

ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ 1. Парасимпатическая иннервация (сакральный отдел спинного мозга) – усиление перистальтики кишечника, расслабление внутреннего сфинктера 2. Симпатическая иннервация – торможение перистальтики 3. Дефекация (усиление перистальтики, расслабление сфинктеров) – парасимпатическая НС, произвольное сокращение брюшного пресса 4. Повреждение спинного мозга выше люмбо-сакрального отдела – нарушение произвольного контроля, запоры 5. Поражение сакрального отдела спинного мозга – недержание кала